《标幽赋》“观部分，而知经络之虚实” 辨析

王猛，吴云川，汪建民

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210004； 2.南京中医药大学，江苏 南京 210023； 3.南京中医药大学第二附属医院汪建民名老中医工作室，江苏 南京 210017

《标幽赋》成书于金元时期，作者为针灸名家窦汉卿，本赋因将深幽晦涩的针灸理论简化，并采用歌赋的形式使其琅琅上口，又经由《类经图翼》《针灸大成》等著作收录，加之其应用于临床的显著效果，因而广为流传。也或许正是因为简化的缘故，其中一些句子的含义尚未有明确的定论，不过存在争议的同时，也为后世医家的应用拓展了思路[1-3]。笔者根据学习《标幽赋》过程中的思考及跟师的体会，结合《黄帝内经》《难经》以及现代研究，发现“观部分，而知经络之虚实”一句在现存注释理解之外，具有独特的指导临床意义。笔者对其阐述如下。

1 历代医家对“观部分，而知经络之虚实”的认识

鉴于《标幽赋》的独特价值，历代有诸多医家将其收录，但是对其的注解有部分已亡佚，目前仅存四家[4]。元代王国瑞所著《扁鹊神应针灸玉龙经》中，对本句话的注解为：“此言三部九候，刺虚实、寒热、表里也，而后刺法行焉。”王氏认为，本句之“观”是指通过三部九候脉法进行辨证，了解基本的寒热表里虚实，诊断后方可进行针刺治疗。明代吴崑在其所著《针方六集》中有与王氏相类似的观点：“此下二句，以脉言。”下文又提到：“两寸为手太阴之经，两尺为手太阴之络”。也就是说，吴氏认为的“观部分”，是通过应用《难经》所提到的“独取寸口”脉法，对经络之虚实进行诊断。以上二位医家对于本句话的认识，是单纯通过诊察脉象了解虚实，而后进行治疗，不同之处仅在于选用了不同的脉法。而在杨继洲的《针灸大成》中对此则有不同的认识，因徐凤《针灸大全》中《标幽赋》注的内容与杨继洲的《针灸大成》中相同，故在此仅摘录杨氏注释：“言针入肉分，以天、人、地三部而进，必察其得气则内外虚实可知矣。又云：察脉之三部，则知何经虚，何经实也”。这里所提到的“观部分”，是就进针之后，“天、人、地”三部气的形态及医者的感受而言，通过针下气的感觉，判断经络的虚实。而“察脉之三部”一句，则是与前文王氏之注释相近，即指通过三部九候脉法确定经络的虚实情况。近代张缙教授根据《针灸大成》的注释，解释为“针下得气后，局部必然出现反应。一般说来，经气实则沉紧，经气虚则松浮”[5]。这实际上是对杨氏注释的一种详述，张缙教授给出了进针后局部可能的具体反应，并以此作为区分经络虚实的标准。综上，历代医家对于本句话的理解，倾向于针刺前通过切脉以诊断，或者通过针刺入机体后的深浅以及其气在不同层次的表现，来对不同层次的虚实进行诊断。

2 “观部分，而知经络之虚实”发挥

“标幽”二字本身有标示出针灸深邃道理之含义，再结合《标幽赋》的最后一句“庶几乎童蒙之心启”。笔者认为，《标幽赋》的写作目的很有可能是为了启发初学者。事实上，本赋也确被公认为针灸启蒙之佳作[6]。或许正因为要做启蒙之用，《标幽赋》的内容实际上有着清晰的逻辑顺序[7]。而“观部分，而知经络之虚实”的后文内容为“且夫先令针耀而虑针损，次藏口内而欲针温”，这整句话是在讲述进针前的准备工作，再结合上文几位医家的注解，笔者认为，“观部分”一句还有可能存在另外一种理解，即按照行文逻辑，本句话是为了说明在针刺之前，需要通过观察局部的“部分”，以了解经络的“虚实”，从而辨明证型、确定治法治则，进而确定诊疗思路。而这里的“观”，不仅仅指用眼观察，还可以拓展为通过医者的触诊、听诊、切诊等方法进行诊察，如黄龙祥教授在《中国古典针灸学大纲》[8]中提到的，针灸学中意会部分占的比例比言传部分更多。上文王、吴二位医家对这句话的理解也是通过切脉来进行认识，而不只是单纯地通过肉眼的观察。而这种观点，即所谓“医者，意也”[9]。在这之后，方可确定主穴及其配穴，然后才会有下文的“虑针损”“欲针温”以及“手如握虎”等针刺的注意事项。也就是说，结合“观部分，而知经络之虚实”一句及其下文，可以认为本段的内容是在讲述诊断、施针治疗的经过及其注意事项。

2.1 “观部分”与经络疾病诊断对于经络而言，所谓“部分”可以理解为经脉及经络系统的其余组成部分，包括经筋以及经络上的腧穴等内容，而这些内容，作为经络系统的组成部分，可以明确地反映出经络的虚实。这一点在古籍中已有论述。《素问·离合真邪论》中提到：“夫邪去络，入于经也……如涌波之起也，时来时去，故不常在。”所谓“如涌波之起也”，即是说明在邪气入而客于经脉之后，经脉中的气血如水之得风，因而如海浪般时而涌起。而这一点是可以被医者探查到的，因此其下文提到：“方其来也，必按而止之，止而取之，无逢其冲而泻之”。也就是说，医者可以通过观察经络部分的变化，来确定经络此时为虚为实，是否有邪气，进而确定是否需要进行针刺补泻。这也充分说明了，医者可以通过观察经络的“部分”，以明确经络的“虚实”，从而进行诊断，这一点尤为重要。如果没能通过对经络部分的诊察就下针治疗，不仅对于疾病的治疗无益，还会造成严重的后果，如后文所提到的：“候邪不审，大气已过，泻之则真气脱，脱则不复，邪气复至，而病益蓄”。因此，通过对于“部分”的诊察而进行对经络“虚实”的判断，是十分有必要的。而对于经络系统其他部分的诊察，对于疾病的诊断也有着重大的影响。如《灵枢·经筋》提到：“以痛为输”，《针灸学辞典》[10]对其的解释为：“阿是穴，指按压痛点取穴”，所以通过对经筋局部的诊察，可判断局部的经筋系统的异常，进而可以以此选取穴位。

对于诊断经络之虚实的具体方法，《标幽赋》中提出：“大抵疼痛实泻，痒麻虚补”。这是通过患者局部的感受来进行粗略的判断。医者进行诊断，则可以观察局部体表经络沉浮及其色泽，或用大拇指循按经脉路线，观察是否存在结节、是否有出现肌肉紧张或是局部松软等异常表现，最后再对特定穴位进行揣摩。这也是王居易教授经络诊察法的内容[11]。医者可以根据触摸所得，再综合患者的感受，对经络的虚实进行判断。本句话对于经筋病症的诊疗也同样具有意义。刘农虞教授[12]认为，经筋病因邪郁卫气，阳气不得荣筋，可以因病邪侵入出现筋急筋纵的情况，而经筋无孔，无法传布病邪，气津结聚的地方即为病痛所在。因此，对于经筋，亦可以用类似的经络诊察的方法，根据其局部的结聚、弛缓等进行诊断。这也与现代肌筋膜诊察手法不谋而合[13]。

上述内容充分说明了，“观部分”对于经络疾病的诊断、辨清经络疾病的虚实具有重要意义。

2.2 “观部分”与经络疾病治疗在诊断明确之后，治疗也与“观部分”有着密切的关系。通过对于经络系统的诊察，明确局部的虚实之后，获取的信息也可以直接应用于治疗的取穴之中。《难经·七十八难》云：“知为针者，信其左；不知为针者，信其右。”用针之前，需要先以手揣其经脉及其局部，感受局部的气血变化，观察局部的经络系统情况，并询问患者的感受，然后便可以通过所获得的信息进行针灸治疗。对于这种理论的具体应用，王居易教授认为是针灸治疗的辨证核心[14]。通过经络诊察取穴法进行辨证论治，在临床应用上也取得了非常理想的效果[15-16]。而对于经络系统中的经筋，诊察其局部对诊断与确定治疗方案亦有非常重要的影响。诊察局部经筋，根据疼痛不适处局部的筋急与筋纵，可以判断局部的虚实[17]，据此指导，可以确定取穴与针刺手法进而治疗经筋疾病。这一切信息均需要医者进行“观部分”以获取，而这种取穴方法有着显著的临床疗效[18-19]。因此，通过“观部分”诊察经络系统，可以明确经络系统的虚实，明确诊断之后，通过诊察所得的信息，对于经络疾病的治疗有着卓越的疗效。

2.3 现代研究笔者认为，依照“观部分，而知经络之虚实”进行发挥所获得的新认识，在临床应用中已有明证。今人不见古时月，今月曾经照古人。现代研究也发现，部位的触痛阳性对于诊断某一部位是否存在问题有着高特异性，目前这一理论已被广泛应用于软组织疾病的徒手诊疗之中[20]。局部穴位的敏化作用也已经被逐渐证实，所谓穴位敏化，即是指同一穴位在其所属经络出现异常时，穴位会对刺激更为敏感。漆学智等[21]发现肠癌患者的足三里、上巨虚等穴位会出现痛觉敏化。陈日新等[22]通过临床经验总结发现，有关的腧穴在人体处于疾病状态下时，会对艾热异常敏感。谢秀俊等[23]据此理论，联合应用热敏灸疗法，发现对于疾病的治疗效果较之未使用组有显著的提高。因此，通过对于局部的诊察，可以实现对病情的认识，而这也从侧面说明了“观部分”对于“经络虚实”诊断的意义。

3 结语

中医理论有其独特的魅力，但囿于时代所限，作为传承者的我们只能通过典籍中的吉光片羽来了解和认识它，也正是因为如此，对于古籍的认识众说纷纭，莫衷一是。但令人讶异的是，尽管对于同一名句的理解不尽相同，但是不同的理解应用于临床，竟均可收获全效，这不能不让我们对中医理论更加敬畏。童蒙“偶述斯言”，以期能提供理解《标幽赋》的新思路，通过增进对古籍的认识，更好地服务于临床诊疗，如有不足之处，还冀针灸学者斧正。