活血通督汤联合按摩对退行性腰椎管狭窄症患者相关血清炎症介质的影响

孙永欣 张志彬 安文涛 刘保强 暴俊义 李 强

(1 华北医疗健康集团峰峰总医院普通外科，邯郸，056000； 2 武安市中医院骨科，武安，056300； 3 邯郸市中心医院泌尿外科，邯郸，056000)

退变性腰椎管狭窄症(Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS)属于老年腰椎退行性疾病，是骨科门诊常见病，发病率一般会随着年龄增长而增加，仅次于腰椎间盘突出症。该病病因有内因和外因，内因为后天肾气虚衰，先天肾气不足，外因为外伤劳损致气血瘀滞，经络失养，这些内外因是造成腰腿疼痛的中医病机[1]。中医治疗常以强筋壮骨、补益肝肾、止痛除痹为主[2]。活血通督汤则拥有活血化瘀、理气活血、利水消肿、通经活络、通利督脉、祛邪除痹、行气止痛的作用，标本兼治，有化瘀通督、理气活血之效[3]。按摩可利用拉、摇等动作，纠正偏歪棘突，纠正脊柱失衡，放松腰间肌肉，解除肌肉紧张，继而改善局部血液循环，提高疗效[4-5]。但关于活血通督汤联合按摩治疗退行性腰椎管狭窄症方面的文献较为少见，因此本研究旨在分析活血通督汤联合按摩对退行性腰椎管狭窄症血清炎症介质的影响，为探究效果更好、临床应用价值更高的治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年12月华北医疗健康集团峰峰总医院收治的退变性腰椎管狭窄症患者80例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。观察组中男23例，女17例；年龄52～77岁，平均年龄(65.13±6.79)岁；平均病程(2.96±0.84)年；混合型16例、周围型14例、中央型10例；L3-411例、L4-517例、L5-S112例。对照组中男24例，女16例；年龄53～79岁，平均年龄(66.04±6.59)岁；平均病程(3.02±0.85)年；混合型17例、周围型14例、中央型9例；L3-410例、L4-518例、L5-S112例；2组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准(伦理审批号：20200809)，患者均已签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医符合《腰椎管狭窄症》《骨科诊疗常规》和相关文献中关于退变性腰椎管狭窄症诊断标准[6-8]1)临床表现为反复的腰腿痛伴下肢放射疼痛，双下肢麻木、无力等，典型的间歇性跛行，持续步行距离<500 m；2)双侧跟、膝腱反射减退，直腿抬高试验呈阳性，腰椎过伸试验呈阳性；3)影像学检查：X线、CT、MRI检查可见脊柱生理弧度改变，椎弓根肥大、内聚，假性锥体滑移。满足以上3项即可确诊。

1.2.2 中医符合《中医病证诊断疗效标准》中的相关诊断标准[9]患者见腰痛，痛有定处，腰部板硬，不耐久坐，下肢麻木，神疲无力，面色少华，舌质瘀紫，脉弦紧。

1.3 纳入标准 1)符合以上1.2中西医诊断标准的患者；2)无明显外伤，且存在慢性腰痛史的患者；3)无认知功能障碍，能够配合研究的患者；4)对本研究所用药物未出现任何过敏反应的患者；5既往未有过相关治疗的患者。

1.4 排除标准 1)伴有其他较为严重的内科疾病的患者；2)近期接受过其他药物或手术治疗的患者；3)合并恶性肿瘤的患者；4)妊娠及哺乳期妇女；5)伴有严重肾、肺、心、脑等脏器功能受损的患者；6)因其他疾病或意外事故导致的局部或全身性残疾的患者；7)合并脊柱侧弯、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎等其他类型疾病的患者。

1.5 脱落与剔除标准 1)临床资料不全的患者；2)中途失访的患者；3)过敏体质的患者；4)认知功能障碍的患者；5)自然脱落的患者。

1.6 治疗方法 对照组患者给予按摩治疗，并口服塞来昔布胶囊和甲钴胺片。1)按摩治疗，患者呈俯卧位，首先对其腰部软组织以点、揉、按等手法进行按摩，之后以同样的手法沿脊柱两侧自下而上按摩其背、腰、臀以及小腿部3～5遍，放松身体，重点掌揉其腰背部及患者感受疼痛的部位。随后嘱患者放松身体，选择患者的肾俞、委中、承扶、承山等穴位进行点揉，每个穴位1～2 min，力度随患者的疼痛程度变化。随后将患者的左踝关节置于右腿委中穴处，按压股外侧肌及臀大肌，左右交替，5 min/次，最后将患者脚踝按向臀大肌方向，以此牵拉股四头肌，左右交替，5 min/次，重复3次。2)口服塞来昔布胶囊(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20191128)，0.2 g/次，1次/d；3)口服甲钴胺胶囊(江苏德源药业股份有限公司，生产批号：20180713)，0.5 mg/次，3次/d。治疗1个月。

观察组患者则给予活血通督汤联合按摩治疗，按摩治疗方法与对照组相同。活血通督汤药物组成：当归12 g、黄芪18 g、赤芍12 g、没药9 g、丹参18 g、地龙10 g、泽兰12 g、鹿角胶18 g、杜仲10 g、苏木12 g、狗脊12 g，用水煎制，去渣取汁200 mL，平分为2份，分别于早晚餐后0.5 h服用，治疗1个月。

1.7 观察指标

1.7.1 血清炎症介质 于清晨患者空腹状态抽取外周静脉血液6 mL，3 000 r/min，离心半径13 cm，离心10 min，静置后取上清液，利用酶联免疫吸附试验测定白细胞介素-1α(Interleukin-1α,IL-1α)、血清肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)、单核细胞趋化蛋白-1(Monocyte Chemotactic Protein-1,MCP-1)，试剂盒均由武汉赛培生物提供，严格按照说明书进行操作。

1.7.2 治疗前后腰椎功能变化情况 治疗前及治疗后，采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分评价患者的腰椎功能，主要涉及自觉症状、日常生活动作、临床检查等方面，JOA评分根据腰椎功能给予0～4分，分数与腰椎功能呈正比，分数越高患者腰椎功能障碍越轻[10]。

1.7.3 腰椎疼痛程度 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估患者腰椎疼痛情况，0～10分代表患者疼痛程度，0分无痛，10分剧痛，评分与腰椎疼痛程度成反比，分值越高说明腰椎疼痛越严重[11]。

1.7.4 腰椎功能障碍变化情况 采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)评分评估患者的功能障碍，重点对步行、坐位、生活自理、疼痛强度、站立等10个项目进行评价，每个项目评分为0～5分，总分50分，评分与功能障碍成正比，分值越高说明患者的功能障碍越严重[12]。

1.7.5 临床药物安全性 比较2组患者不良反应发生率，主要涉及恶心呕吐、血压下降、头痛。不良反应发生率=不良反应例数/总例数×100%。

1.8 疗效判定标准 依据《中医病证诊断疗效标准》对临床疗效进行判定[9]。痊愈：肢体功能基本正常，疼痛症状消失。好转：肢体功能改善，疼痛明显减轻。无效：肢体功能、疼痛均无明显改善。有效率=痊愈率+好转率。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组有效率为92.50%，对照组为75.00%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者治疗前后血清炎症介质水平比较 治疗前，2组患者IL-1α，TNF-α，MCP-1水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，2组患者IL-1α，TNF-α，MCP-1水平均降低，且观察组IL-1α，TNF-α，MCP-1水平均低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后血清炎症介质水平比较

2.3 2组患者治疗前后JOA、VAS、ODI评分比较 治疗前，2组患者JOA、VAS、ODI评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，2组患者JOA评分显著升高，且观察组JOA评分高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者VAS、ODI评分均显著降低，且观察组患者VAS、ODI评分低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后JOA、VAS、ODI评分比较分)

2.4 2组患者不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率为5.00%，对照组不良反应发生率为7.50%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

退行性腰椎管狭窄属于骨科常见疾病，其发病率一般会随着年龄增长而增加，主要是纤维组织增生造成神经根管长径比正常者更小的疾病[13]。目前，退行性腰椎管狭窄具体发病机制尚不明确，研究认为，其发病与血液循环障碍、压迫、炎症反应等因素有关[14]。近年来，由于中医药应用范围不断拓宽，中医药在退行性腰椎管狭窄症治疗方面，也得到了一定程度的认可[15]。中医认为腰椎管狭窄症是由于血脉不通、筋骨失养、血液瘀积等造成的，而活血通督汤中的丹参、黄芪等具有止痛、活血化瘀之效，当归具有镇痛缓解的作用，乌药、苏木止痛祛寒，地龙可促进经脉畅通，杜仲、鹿角胶对肝肾功能改善有较好的效果[16-20]。按摩能调节深层肌肉张力的稳定性，疏经通络，有利于消除水肿及炎症，亦能增强腰部各解剖结构稳定性，加速血液循环，使腰部肌肉恢复弹性[21]。

本研究结果显示：观察组总有效率显著高于对照组。徐海斌和段智霞[22]研究结果亦表明，手法按摩联合其他疗法相比单一治疗，改善退行性腰椎管狭窄的临床症状更为显著，临床疗效更好。分析与活血通督汤和按摩治疗，一个从内调和血液循环，舒筋活络，另一个通过手法的转换，从外促进病情的恢复，二者联合内外兼治，能更好地帮助病情恢复。有研究表明活血通督汤治疗后实验大鼠的肢体运动功能改善，损伤的淤血面积减少，且损伤的神经细胞逐渐恢复[23]。本研究结果还显示，治疗后观察组血清IL-1α，TNF-α，MCP-1显著低于对照组。有研究表明，炎症介质诱导神经并对神经末梢造成炎症刺激，产生疼痛的症状[24]。此外，血清TNF-α是造成神经根损伤最重要的炎症介质，会损伤轴索和髓鞘，有直接的神经毒性，也能促进炎症介质合成，在局部、全身炎症反应早期影响甚广，可促使最初的炎症信号进一步扩大[25]。MCP-1属于趋化因子家族的成员，能够将T淋巴细胞聚集至炎症部位，亦能使炎症细胞向病变组织聚集，引起炎症反应、机体疼痛[26]。IL-1α则能诱发炎症反应，刺激前列腺素E等致痛因子产生，属于重要的炎症介质，还可刺激神经根的脊神经，造成患者腰部疼痛，提高患者对疼痛的敏感性[27]。在治疗后相关炎症介质水平均下降，与王新刚等[28]的临床研究结果相似，则表明活血通督汤联合按摩治疗退行性腰椎管狭窄症可以抑制患者体内异常的炎症反应，作用机制是活血通督汤中的成分黄芪、当归、泽兰以及苏木能起到解毒清热、泻火燥湿的作用，且丹参能够在祛瘀的同时，促进新生细胞以及组织的恢复，而没药作为中国传统的活血化瘀止痛药物，具有散瘀定痛、消肿生肌的功效，有效降低炎症介质水平[29-30]。

另一方面，本研究结果显示：治疗后观察组JOA评分显著高于对照组，观察组VAS、ODI评分显著低于对照组，与张彦军等[3]研究结果相似。提示活血通督汤联合按摩治疗能更好地改善患者的腰椎功能，减轻临床症状，同时能有效缓解疼痛，促进腰椎功能的恢复。通督活血汤具有益精填髓、通督活血之效，是治疗退行性腰椎管狭窄症的经典方剂，效果明显。而按摩又能通过推拿、按压患者穴位和特定部位等，改善局部血液循环，促进炎症及水肿吸收，发挥解痉止痛、活血化瘀之效，并且可以降低肌张力，达到缓解肌肉紧张痉挛的目的。此外，研究结果显示2组患者不良反应发生率无显著差异，说明活血通督汤联合按摩安全性较高，值得临床推广。不足之处是本研究例数较少，2组患者的临床治愈率不是很理想，远期疗效还有待进一步观察。

综上所述，活血通督汤联合按摩可有效抑制患者体内异常的炎症反应，缓解患者疼痛症状，促进腰椎功能恢复，临床疗效及安全性较好。