针灸防治乳腺癌患者潮热症状临床实践指南研究

车文文 王 丹 杨静雯 夏小军 姜小燕 王 平 潘战宇 马 尧 王 斌 吕中茜, 潘兴芳 赵美丹 赵天易 陈泽林 郭永明, 史丽萍 陈 波, 郭 义,6,

(1 天津中医药大学实验针灸学研究中心，天津，301617； 2 甘肃省肿瘤医院乳腺科，兰州，730050； 3 天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心，天津，300060； 4 内蒙古医学院第二附属医院，呼和浩特，010030； 5 天津中医药大学针灸推拿学院，天津，301617； 6 天津中医药大学国家中医针灸临床医学研究中心，天津，301617； 7 天津中医药大学中医学院，天津，301617)

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，最常采用内分泌治疗，有研究表明，内分泌治疗10年与5年比较，可降低16%乳腺癌患者的总死亡风险，但此方法伴随着较多的不良反应[1-2]。其中潮热症状最影响患者的生命质量，严重者可持续几年不缓解，甚至会影响后续化疗的顺利进行。潮热症状表现为颈面部、前胸突发潮红、汗出，严重时可见大汗淋漓，常持续数秒或数分钟后消退，随后体温下降，全身畏寒怕冷，在夜间或黄昏发作较多，常伴有心悸、焦虑、急躁甚至恐慌感[3-5]。因此，乳腺癌潮热患者需要有效且安全的治疗方法来缓解潮热症状，多项随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCT)研究表明针灸疗法可有效减轻乳腺癌患者潮热发生的次数和持续时间等，且简便廉效，没有明显不良反应[6-9]。

目前，美国整合肿瘤学会(Society for Integrative Oncology，SIO)、美国癌症学会(American Cancer Society，ACS)、美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology，ASCO)3项临床实践指南中推荐针灸治疗乳腺癌患者的潮热症状，但现有循证证据级别较低，推荐强度皆为弱推荐，且仅提及可以使用针灸疗法，未提供具体的治疗方案，限制了针灸疗法的推广应用[10-12]。因此，本研究通过收集现代、古代及临床专家经验，并对证据进行整合评价，形成符合中医特色的临床实践指南，为乳腺癌患者潮热症状的针灸治疗提供具体可参考的临床方案。

1 资料与方法

1.1 文献来源 1)古代文献：检索从唐代到清代的49本中医古籍中与潮热相关的文献记录。2)现代文献：计算机检索建库至2018年5月国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database，CSPD)、中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database，CCD)、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine Database,CBM)、Pubmed、EMBASE、Cochrane Library等数据库，并于2020年10月31日完成中英文文献更新。

1.2 检索策略 1)古代文献：检索词“潮热”“热”“汗”“潮红”及“针刺”“针灸”“针”“灸”“火针”“罐”，使用主题词和自由词结合的方式检索。2)现代文献：中文检索词为：“乳腺癌患者”“潮热”及“针灸疗法”“针刺”“电针”“火针”“温针”“皮肤针”“艾灸”“刺血”“穴位注射”“穴位埋线”“穴位贴敷”“拔罐”“耳压”“耳针”“温针灸”；英文检索词为“breast cancer patients”“fever”AND“acupuncture”“needle/needling”“moxibustion”“electroacupuncture”“ear/auricular”“hydro-acupuncture/point injection”“plum-blossom/dermal”“intradermal”“warm/warming”“bleeding/bloodletting”“acupoint”“cupping”“acupressure”。采用主题词结合自由词的形式进行检索。

1.3 纳入标准 1)古代文献：纳入针灸疗法治疗潮热相关条文。2)现代文献：纳入研究类型为针灸疗法治疗乳腺癌患者潮热症状随机对照试验文献，语言不限，检索起始时间不限。文献来源不限，期刊论文、会议论文、学位论文等都可纳入；研究对象为有潮热症状的成年(≥18岁)乳腺癌患者，除外严重并发症不限定性别、病情严重程度；治疗措施包括针刺、艾灸、拔罐、穴位注射、穴位贴敷、耳针等，以及以上各种治疗方法的单用或联合使用；纳入RCT文献Jadad评分≥2，对照组为空白对照、安慰对照或西医标准治疗对照。

1.4 排除标准 1)古代文献：排除抄录、改编的间接文献；治疗方法为3种或3种以上者的文献；与药物合用者的间接文献。2)现代文献：排除试验方案为针灸治疗方法与西药联合应用，且试验方案与对照方案中应用的西药不一致；2组治疗时间不一致的文献；若作者及内容基本相同的论文同时出现在会议论文和期刊中，则排除会议论文；若作者及内容基本相同的论文多次发表，则排除发表时间偏后的文献；依据患者入组时基线内容和试验方案与对照治疗方案判定为重复发表或涉嫌抄袭的文献。如有必要，对研究文献的作者进行询问，从已发表论文的参考文献中进行筛检，对未发表的文献和正在进行的研究，通过与作者通信识别是否符合纳入标准。

1.5 数据的建立与数据库的规范

1.5.1 数据库的建立 1)古代文献：依据古代文献检索结果，罗列出以下条目。腧穴操作、朝代、作者、操作手法、原文。2)现代文献：根据现代文献检索结果，建立EXCEL表格，利用已制定好的提取表完成数据提取，主要研究内容包括：一般资料：研究题目、作者姓名、发表日期、发表时间、发表刊物名称、文献发表语言；研究对象情况：例数、年龄、性别、纳入标准、合并疾病；研究方法：随机方法、分配隐藏方法、盲法、失访与退出情况；干预方案：观察组及对照组的干预措施、方法、疗程；结局指标：纳入研究的结局指标。

1.5.2 数据库的规范 2名评价人员独立对所获得的文献摘要进行筛查，剔除不符合纳入标准或符合排除标准的文献，然后对剩余文献进行全文下载及仔细阅读，剔除不符合纳入标准及符合排除标准的文献。制定出统一的文献提取信息表，由2名研究者独立进行信息提取。当2名研究者意见不统一时，与第3位研究者共同讨论后决定。

1.6 数据分析 1)古代文献：根据纳入文献的出处及应用情况，采用古代文献证据分级方法，对古代文献进行评价分级[13]。2)现代文献：采用Cochrane手册(版本：5.1.0)Jadad评分量表对入选的RCT文献进行质量评价和分级。随后使用Review Manager和GRADE Profiler软件对符合要求的文献进行偏倚风险评估，证据质量和推荐等级评价。3)临床医师经验：根据前期古代文献、现代文献研究结果，初步形成针灸疗法治疗乳腺癌患者潮热症状的临床应用方案，有争议之处制定《针灸干预乳腺癌患者潮热症状调查问卷》，向全国范围内针灸和肿瘤相关领域一线专家和医师发放，回收调查问卷结果。根据问卷调查结果决定是否再次修改问卷内容，发放第2轮调查问卷，以达成专家共识。4)三证合一，辨证举荐：将现代文献证据、古代文献证据、现代一线专家经验3部分证据集合后，形成初步方案，进行德尔菲法专家会议或专家问卷调查，以少数服从多数的原则，获得大多数专家的意见，制定针灸治疗乳腺癌患者潮热症状临床应用方案。治疗方案中的疗程、电针刺激量等具体操作问题，首先以现代文献为确定依据，对于没有相关数据挖掘文献的问题，以临床治疗中文献出现频次最高的为暂定依据，在制定下一轮专家问卷时作为选项，征询专家意见，完善推荐方案。

2 结果

2.1 古代文献搜集结果 共搜集到6条针灸疗法治疗潮热的古文证据。其中均采用针刺疗法进行治疗，共包含7个穴位，鱼际穴频次最高，还包括百劳、列缺、曲池、然谷、太溪、大杼等穴位，每个穴位出现1次。根据古代文献评级方法：针刺鱼际穴为一级证据，针刺列缺、曲池、然谷、太溪为二级证据，针刺百劳、大杼穴为三级证据。

2.2 现代文献检索结果 根据检索策略，检索到相关文献共205篇，纳入13篇文献，其中中文文献1篇，英文文献12篇，文献筛选流程如图1所示，纳入研究文献的Jadad质量评分如表2所示。针灸共包含3种操作方法，分别是针刺、电针、耳穴贴压，针刺和电针疗法使用频次最高的穴位：三阴交、太溪、太冲、风池、足三里、关元、肾俞、阴郄、神门、大椎；耳穴贴压使用的穴位：肾、肝、脾、心、神门、身心点。

图1 文献筛选流程

表2 纳入研究文献Jadad质量评分

续表2 纳入研究文献Jadad质量评分

在已建立的现代论文数据库中，采用Review Manager和GRADE Profiler分析软件对现代文献进行证据质量评价，针灸疗法治疗肿瘤患者潮热文献评价结果见表3。

表3 针灸疗法治疗肿瘤患者潮热症状文献评价结果

2.3 临床专家经验调研结果 共收回52位医师调查问卷反馈结果，结果表明推荐常用穴位为三阴交(52人次)、太溪(50人次)、太冲(39人次)、阴陵泉(38人次)、风池(33人次)、心俞(33人次)、曲泉(27人次)、大敦(26人次)、关元(24人次)、合谷(24人次)。针刺治疗时留针时长调研结果为：30 min(37人次)、20 min(23人次)、15 min(14人次)。

2.4 推荐方案 整合以上3方面证据，初步形成推荐方案见表4。

表4 针灸疗法治疗肿瘤患者潮热症状推荐方案

3 讨论

潮热属于中医“内伤发热”范畴，是一种典型的时间性症状。《伤寒明理论》云：“若潮水之来，不失其时，一日一发，按时而发也。”目前乳腺癌患者内分泌治疗后出现潮热症状的机制尚未有定论，可能与雌激素水平下降影响神经递质和血管舒缩因子，导致血管舒缩功能紊乱有关[25-27]。目前多采用激素替代疗法(Hormone Replace Therapy，HRT)和非激素替代疗法，但会带来口干、便秘等不良反应，还会增加乳腺癌复发的风险，患者的接受度较低，不是大多数患者的最佳选择[28-31]。而针灸疗法在缓解乳腺癌患者内分泌治疗后产生的潮热症状方面具有其独特的优势。研究发现，针刺可以提高大鼠下丘脑5-羟色胺水平，提高血清雌二醇水平，降低卵泡刺激素和黄体生成素水平，有效地调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，降低围绝经期综合征的发生；电针可下调降钙素基因相关肽的表达，从而改善潮热症状[32-35]。本研究与国际针灸治疗乳腺癌患者潮热症状的指南比较，主要有2个特点：“多源”和“具体”。“多源”即证据来源多，本研究采用“三证合一，辨证举荐”法，结合古代文献、现代文献，制定专家调查问卷，结合临床实际，吸取名医经验，最终制定治疗方案，而国际指南多依据现代RCT文献提出推荐方案。“具体”即本研究综合“多源”证据，形成了含有具体操作方式方法的临床方案，临床指导性强。国际指南多推荐操作方法，无具体操作过程。本研究中针对古代文献的评价采用团队提出的古代文献证据分级标准，目前已在中华中医药学会最新制/修订的中医临床诊疗指南和治未病标准中得到广泛应用[13]。现代RCT文献采用Cochrane手册(版本：5.1.0)Jadad评分量表进行质量评价和分级，并对文献进行偏倚风险评估、证据质量和推荐等级评价。临床医师经验选取有治疗潮热的临床医师经验，广泛搜集临床医师经验。本研究综合以上3种证据，形成科学、有效的临床治疗方案。

本研究结果表明针刺、电针、耳穴按压等疗法治疗乳腺癌患者潮热症状效果较好。针刺和电针疗法最常使用的穴位为：三阴交、太溪、太冲、风池、足三里、关元、肾俞、阴郄、神门、大椎等。耳穴贴压推荐使用穴位：肾、肝、脾、心、神门、身心点。耳穴贴压疗法在古代就被运用治疗各种脏腑疾病，最早可追溯到2100多年前，《黄帝内经》中“耳者，宗脉之所聚”，表明耳郭是经脉、气血汇聚之处，与五脏六腑有密切的联系，并且操作简便，经济快捷，且无明显不良反应。肾为先天之本，故选择“肾”穴可以调补肾之阴阳；肿瘤患者多半伴有情志不畅，选取“肝”穴可以调畅气机；心藏神，主神明，在液为汗，选“心”穴养心阴，阴足则可敛阳止汗，还可以安神助眠；脾为后天之本，选取“脾”穴激发脾气，调和营卫，使阴液不致外泄；另取“神门”，助“心”穴安神[36]。

综上所述，本研究以现代RCT文献为依据，结合古代文献、专家经验，形成针灸疗法治疗乳腺癌患者潮热症状的推荐方案，可一定程度上规范临床操作，提高安全性，更好地推广针灸疗法。采用针灸疗法治疗乳腺癌患者潮热症状，强烈推荐使用针刺、电针疗法，弱推荐使用耳穴贴压疗法；推荐使用穴位为三阴交、太溪、太冲、风池、足三里、关元、肾俞、阴郄、神门、大椎等穴，耳穴贴压推荐使用穴位：肾、肝、脾、心、神门、身心点。此方案可在一定程度上缓解乳腺癌患者潮热的症状。