超声在深部浸润型子宫内膜异位症中的应用进展

李建丽，史莉玲

(1.山西医科大学医学影像学院，山西 太原 030001；2.山西省儿童医院山西省妇幼保健院综检科，山西 太原 030013)

子宫内膜异位症是一种影响育龄妇女的慢性炎症性疾病，可分为浅表型、卵巢型和深部浸润型[1]。深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis，DIE)是指浸润到腹膜下深度≥5mm的子宫内膜异位病灶，病变可侵及腹膜后间隙或盆腔器官，常侵犯宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道直肠隔、阴道穹隆及结直肠壁。慢性疼痛是DIE的主要特征之一，患者常表现为痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等[2]。DIE对女性生活造成了严重的影响，且目前对DIE较难准确诊断。因此，如何运用有效手段对DIE进行准确诊断是临床工作中的重点及难点。

对DIE的诊断主要依据临床表现、妇科检查及影像学检查，但临床表现及妇科检查均存在漏诊及医师主观判断所引起的误差，并不能对DIE进行准确地诊断。目前病理诊断及腹腔镜被认为是诊断DIE的金标准，然而因病理取材的局限性会出现一定的漏诊率，且因其为有创检查，对患者造成的损伤也不容忽视。影像学检查以其特有的简便、重复性高、患者不适反应小等优势成为诊断DIE的首选方法，磁共振及超声检查是最常用诊断DIE的影像学方法，虽然磁共振检查由于价格较昂贵且对检查前准备要求较严格等原因，不作为诊断DIE的首选影像学检查手段，但在诊断复杂DIE方面意义重大。磁共振检查主要通过T1、T2加权序列获得形态学信息[3]，诊断子宫内膜异位症最新的磁共振技术为T2加权序列和脂肪抑制的T1加权序列[4]，此外增强检查及弥散加权成像等对DIE的诊断也可能会提供一定的信息[3]。磁共振检查可对盆腔进行全面显像，对DIE进行更精确地定位，为术前分期及术式的选择提供了影像学支撑依据[5]，还可对DIE手术计划进行完善，实现跨学科治疗[6]。超声影像技术在诊断DIE方面应用广泛，经阴道超声被视为诊断DIE的一线影像学检查方法。现就超声检查在DIE中的应用研究进展进行综述。

1经阴道超声在深部浸润型子宫内膜异位症中的应用

2009年Goncalves的研究中第一次详尽地描述了通过阴道超声检查技术对DIE进行诊断的情况。目前经阴道超声已成为诊断DIE的常规检查手段，可以清晰扫查子宫及双侧附件区的情况。2019年沙恩波等的研究中发现DIE在超声图像上表现为实性病灶，多呈不均匀低回声，其内可见小囊性区，病灶形态不规则，可呈多种改变，彩色血流可表现为散在短条状或点状，血流信号不丰富。DIE侵犯部位不同，超声表现不同。2018年张玉娟等对118例累及不同部位的DIE患者行超声检查，发现当异位病灶位于宫骶韧带时，韧带根部可增厚，回声变低；累及肠道时可表现为“印第安头饰征”；侵犯阴道直肠隔的病灶可呈结节状或长条形低回声区，可伴小囊性区；异位病灶累及阴道壁时，多表现为结节状低回声，可有小囊性区，阴道穹窿处的病灶可表现为较丰富的血流信号；膀胱DIE多位于膀胱后壁和膀胱顶，表现为结节或团块状，周边回声可稍强，内部可出现小囊性区；病灶侵犯输尿管时，肾脏及近端输尿管出现积水扩张表现，异位的低回声病灶多位于扩张的输尿管变窄处。对异位病灶累及不同部位的DIE，超声诊断准确性不同。2014年国外Exacoustos的研究表明，经阴道超声检查对膀胱DIE和子宫直肠陷凹封闭的诊断准确性最高，对侵犯阴道DIE的诊断准确性较低。然而同年León等的研究则表明，除膀胱受累的DIE外，经阴道超声检查对盆腔其他部位DIE均具有良好的诊断性能。不同的学者对经阴道超声诊断不同部位DIE的准确性研究不一致，因此仍需进一步进行探讨，同时也表明经阴道超声检查对DIE的诊断具有一定的局限性。2008年Guerriero等在研究中发现，采用“触痛引导法”和“滑动征象”与超声检查方法相结合诊断DIE，可明显提高DIE的诊断效能。2012年Saccardi等将生理盐水注入阴道，增加超声窗的透声性，提高DIE的诊断性能。另研究通过将无菌盐水注入直肠乙状窦，提高直肠乙状结肠DIE的诊断准确性[7]。经阴道超声检查对于临床诊断DIE具有较高的准确性，但因其扫查范围的局限性，同时还会受到操作医师诊断经验及技术的影响，可能会导致部分患者漏诊。在临床工作中，必要时可结合经直肠超声或磁共振来进一步对DIE患者进行检查，以提高诊断的准确率。

2经直肠超声在深部浸润型子宫内膜异位症中的应用

经直肠超声主要是针对侵犯直肠病变的DIE，可通过超声技术观察直肠受侵犯的表现及程度。2014年国外Rossi等通过对38例接受腹腔镜大肠切除术且有症状侵及直肠的DIE患者进行回顾性研究，将直肠超声结果与病理检查结果进行比较，发现直肠超声是检测直肠子宫内膜异位有价值的工具，可以准确地预测浸润肌层的子宫内膜异位病灶，但是在检测黏膜下、黏膜层受累方面准确性较差。目前经直肠超声诊断DIE的临床应用较少，检查前所需准备工作流程及检查中所观察的超声参数尚未形成统一共识，检查方法的可重复性尚无完整定论，且患者对经直肠超声检查的耐受度相对较低。因此经直肠超声在诊断DIE的临床应用并不广泛。

3经会阴超声在浸润型子宫内膜异位症中的应用

经会阴超声诊断DIE的应用价值研究国内暂时鲜少报道。在国外的研究中发现，经会阴超声可及时检测DIE患者盆底肌情况，经会阴三维和四维超声对盆底肌肉进行评估，具有动态、安全、廉价和高度可重复性的优点[8]。Dos Bispo等[9]通过临床检查发现，患有DIE的妇女盆底肌肉发生痉挛的几率增加。盆底肌功能障碍似乎在伴有盆腔疼痛综合征(包括DIE)女性疼痛的病理生理学中起着重要的作用[10]。DIE患者产生的慢性疼痛症状可能与盆底肌肉张力增加密切相关。肛提肌裂孔面积被视作评估盆底肌形态学的有效可靠指标之一[11]。有研究者将静息状态、盆底最大收缩状态和最大Valsalva动作时测量的肛提肌裂孔面积、前后径和左右径作为评价DIE患者盆底肌形态学的指标，并对Valsalva动作中肛提肌协同活动进行了研究[12]，指出经会阴超声可作为新的技术手段对DIE患者盆底肌形态做出评价，为诊断DIE提供新的思路。

3.1经会阴三维/四维超声评估DIE患者盆底肌形态

Raimondo等[12]对50例DIE患者与35例健康女性进行3D/4D经会阴超声检查，发现DIE患者肛提肌裂孔面积较健康女性明显缩小，DIE患者在Valsalva动作中表现出较高的肛提肌协同活动频率，表明DIE患者盆底肌肉张力增大，肌肉松弛不良。此外，有研究还发现，与卵巢子宫内膜异位症组的女性相比，DIE组的女性在静息、收缩和Valsalva动作期间的肛提肌裂孔面积较小，盆底肌收缩期间的肛提肌裂孔面积变窄的程度较小，表明与单纯子宫内膜异位症患者相比，DIE患者盆底肌张力更高，表现出更严重的盆底肌功能障碍[13]。临床医师利用触诊及肌电图评估DIE患者肌肉功能是否发生紊乱，容易受患者主观因素的影响，患者产生疼痛症状和随后的肌肉收缩会影响检查结果的客观性，对结果造成显著的偏倚。而经会阴三维/四维超声是一种客观、无创的检查手段，可以有效、可靠地对患者骨盆形态进行测量，评估DIE患者的盆底肌在静态及动态状态下的形态特征。

3.2经会阴弹性成像评估DIE患者盆底肌弹性

有研究利用经会阴弹性成像中的弹性评分和应变比(SR)评估DIE患者的盆底肌弹性，常规经会阴超声定位肛提肌，采集图像后行经会阴弹性成像，对会阴皮肤上重复施加压力，每秒2～3次，施加压力时探头垂直于皮肤，肛提肌至邻近的肛管设置为感兴趣区，所有测量均进行3次，取平均值，发现DIE患者在静息状态下盆底肌弹性评分和SR值均高于无DIE患者，但最大Valsalva动作状态下盆底肌的弹性评分和SR值均低于无DIE患者，表明DIE患者盆底肌协调功能受损，弹性下降[14]。对DIE患者行经会阴弹性成像观察盆底肌收缩弹性，弥补了之前仅局限于对患者盆底肌形态学研究的不足，补充了盆底肌弹性方面的研究。有研究还进一步探讨了经会阴弹性成像技术评估手术及药物治疗对DIE患者肛提肌弹性的影响[15]。

3.3经会阴三维/四维超声评价DIE患者术后或治疗后盆底肌功能

盆底理疗是一种对盆底肌功能障碍有效、无创的治疗方法，包括盆腔疼痛综合征、前庭痛、盆腔器官脱垂、大小便失禁、排便障碍和性功能障碍[16]。Del Forno等[17]的研究发现，经会阴三维/四维超声可作为一种视觉反馈技术，评价盆底肌理疗对女性DIE和性交困难的疗效。在DIE患者中，通过经会阴三维/四维超声观察到，经盆底治疗后，在Valsalva手法下，患者肛提肌裂孔面积较治疗前增加。由于盆底肌功能障碍可能是引起DIE患者疼痛和发生盆腔器官功能障碍的重要原因，因此激素治疗或手术治疗可能对DIE患者产生的作用有限，治疗效果不佳；而经会阴超声可对DIE患者盆底肌功能进行更全面地评估，不但为治疗方法提供理论依据，还便于临床医师对DIE患者实现更具有针对性的包括盆底康复在内的全面治疗[13,18]。

4小结

超声检查具有简便、客观、实时、高效、重复性高、患者不适反应小等优势，可有效诊断DIE，具有较高的临床价值。经阴道超声在临床诊断DIE中应用广泛，经直肠超声可对侵及直肠的DIE进行有效观察，经会阴超声作为新的DIE检查技术，可评价DIE患者盆底肌功能，并对术后或盆底理疗后的盆底肌功能进行评价。超声检查对临床诊断DIE价值显著，临床工作中，医师可根据不同超声检查方法的优势进行联合检查，必要时可结合磁共振检查，进一步提高诊断DIE的准确率。