李艳彦运用庚子年运气方临床验案分析

任 艳,李艳彦

(山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024)

李艳彦教授为山西中医药大学附属医院副院长,主任医师,硕士研究生导师,医学博士。其认为气血和调是健康的根本保证,临证时将气血津液、脏腑、八纲、六经等多种辨证方法相结合,并注重五运六气理论的运用。五运六气学说是以阴阳五行为基础研究天时气候变化规律及天时气候变化对人体产生影响的一门学说[1]。2020年(庚子年)的运气特征为岁运金运太过,少阴君火司天,阳明燥金在泉,临床多见金胜克木、燥热偏盛之病机。李艳彦教授将辨天与辨证相结合,应用宋·陈无择《三因极一病证方论》中的三因司天方之庚子年运气方牛膝木瓜汤和正阳汤,于此时期治疗疑难杂病收获良效。本人有幸跟师学习,收获良多,现将2020年李艳彦教授运用运气方治疗疾病的临床经验介绍如下。

1 2020年的五运六气特点

五运六气理论是中医药理论的核心内容,源于《黄帝内经·素问》的7篇“大论”,两章“遗篇”“六节藏象论”篇及《黄帝内经·灵枢》中的“九宫八风”篇等[2],深刻体现了中医“天人相应”“天人合一”的重要思想[3]。其中以十天干的甲己配为土运、乙庚配为金运、丙辛配为水运、丁壬配为木运、戊癸配为火运,统称为五运;风、寒、暑、湿、燥、火6种因素作为影响健康和疾病的重要因素,称为六气。李艳彦教授认为,五运六气理论是根据岁运太少、六气司天在泉及其胜复、地域不同所致的不同气候、物候、病候等情况,来确立疾病治疗原则及治法,临床如能注重五运六气的理论运用,则能起到未病防病、既病防变之用。2020年为庚子年,从五运推算,根据《素问·五运行大论》言:“土主甲己,金主乙庚,水主丙辛,木主丁壬,火主戊癸。”[4]天干中庚位于第七位,属奇数,为阳干之年,故岁运为金运太过,地支为子,为少阴君火,气克运,火克金。由六气推算,庚子年为少阴君火司天,阳明燥金在泉,《素问·六元正纪大论》曰:“岁半之前,天气主之,岁半之后,地气主之。”[5]故该年上半年多火,下半年多燥,气候方面表现为上半年偏热,下半年偏燥、偏凉[6]。

2 2020年的运气方

在五运六气理论的指导下组方及临床应用的方剂,称为运气方。《黄帝内经》中详细规定了运气方的组方用药原则,但仅记载了13个方剂,并没有具体的运气方,后代医家在此理论基础上多有发挥,而宋·陈无择的《三因极一病证方论》最具有影响力,书中收录了根据每年不同岁运和司天在泉之气创制的16首方剂,其中包括“五运时气民病证治方”10首,“六气时行民病证治方”6首[4]。从中运角度分析2020年,《素问·气交变大论》曰:“岁金太过,燥气流行,肝木受邪。”[7]故2020年的运气特征为岁运金运太过[8],少阴君火司天,阳明燥金在泉,其主方为牛膝木瓜汤、正阳汤。

2.1 牛膝木瓜汤 牛膝木瓜汤为六庚年时运主方[9],主要针对该年岁金太过,燥气流行,肝木易受邪而致病的病机。症见胁满,痛引小腹,胸痛引背,目赤痛痒,耳聋,身重,烦闷,甚则喘咳逆气,周身作痛等。治疗当在清燥同时兼补肝虚。牛膝木瓜汤由牛膝、木瓜、白芍、炒杜仲、枸杞子、松节、菟丝子、天麻、炙甘草组成,服时加生姜3片,大枣1枚。方中以牛膝、木瓜为君药,酸温以治金气、平燥气,并能补益肝肾,柔肝缓急,有通利关节、舒筋止痛之效;白芍补养肝阴;杜仲、菟丝子补肝肾,助牛膝以益肝润下;枸杞子润肺宁金;天麻柔肝息风,平抑肝阳,可平肝阴肝血不足之内风;松节通利血中之湿,能去骨节之风燥;加生姜、大枣、甘草调和诸药,和胃气。全方共奏滋养肝阴、润燥息风之效,达到通利止痛之目的。李艳彦教授认为,2020年“岁金太过,肝木受克”,养生及临床治疗时都要注意“金和木”的关系,考虑到患者症状受该年运气的影响,并与患者出生时年运相结合,动态分析,灵活运用运气方。

2.2 正阳汤 正阳汤主要针对2020年六气主病特点。《三因极一病证方论》言:“子午之岁,少阴司天,阳明在泉,民病关节禁固,腰痛,气郁而热,小便淋,目赤心痛,寒热更作,咳嗽,鼽衄,嗌干,饮发,黄疸,喘甚,下连小腹,而作寒中。”总体病机为少阴君火司天,阳明燥金在泉,水火寒热,持于气交。热病生于上,故治以宜咸以平其上,清燥生于下,故用苦热以治其内。正阳汤由白薇、玄参、川芎、桑白皮、当归、白芍、旋覆花、炙甘草、生姜组成,方中当归味苦气温,止诸血之妄行;川芎味辛气温,行气血;玄参味苦咸,色走肾而味及心。三药合用,调气血以补少阴之虚,苦降少阴之火,咸以软之而平其上;桑白皮甘寒悦肺,白芍酸以益金,旋覆花重以镇逆,既润岁金之燥气,又以酸收安其下;白薇调和寒热,有维持上下之功;加生姜、炙甘草一散一和,上热下清,则诸疾愈。李艳彦教授认为,2020年全年金运太过,上半年多火,下半年多燥,从运气相合的角度看应以气为主,运次之,故临证用药时应以咸寒清热为主,若内热严重,则可用苦寒泻下药物,使过甚之热邪有所出路。

3 病案举隅

(1)不寐案 患者,男,1935年6月13日出生,于2020年4月1日就诊。患者主诉睡眠差1年余。患者自诉1年来常入睡1～2 h后醒,醒后能入睡,睡时多梦。纳可,大便正常,痰白黏,伴手抖,舌暗胖大,苔白腻,脉滑数。西医诊断:失眠症。中医诊断:不寐。患者乙亥年三之气出生,值厥阴风木司天,加之2020年少阴君火司天,为金太过之年,木被克伐而郁滞,郁而化火,使阳不入阴而失眠。拟治以解肝木之郁,并清降所化之火,处方选用患者出生之年运方敷和汤结合2020年之运气主方正阳汤治疗。方药组成:陈皮6 g,法半夏9 g,茯苓15 g,炮姜6 g,北五味子6 g,枳实6 g,酸枣仁20 g(先煎),诃子肉6 g,旋覆花10 g(包煎),玄参10 g,桑白皮10 g,炒白薇6 g,川芎10 g,当归10 g,炒白芍10 g,炙甘草10 g,大枣2枚,生姜2片。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2020年4月8日二诊:痰明显减少,服药后第1日夜间睡眠可,之后又变差,凌晨1:00左右醒,醒后不睡,仍梦多,纳可,大便正常,舌暗胖大,苔腻微黄,脉滑稍弦。考虑岁金太过,金克木,故以牛膝木瓜汤治疗。方药组成:怀牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,生姜3片,大枣3枚(擘)。6剂,水煎服,每日1剂,分早晚温服。

2020年4月15日三诊:药后入睡快,梦无,睡眠时间由原来的1～2 h增加到3～4 h,纳便正常,舌暗舌体大,苔腻微黄,口微苦,脉弦有力。木被金伐,不得升发,故以牛膝木瓜汤减金之力同时加用小柴胡汤以助调畅经气。方药组成:怀牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,柴胡9 g,酒黄芩6 g,法半夏6 g,党参片6 g,生姜3片,大枣3枚(擘)。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2020年4月22日四诊:昨晚睡后5 min醒,夜间0:00睡2 h后醒,服安定未得眠。纳可,大便正常,舌暗,苔中后白腻前细裂纹,脉滑。患者症状反复,考虑其素有痰浊之邪,壅滞中焦脾土,阻碍气机升降,故以温胆汤理气化痰解郁治疗。方药组成:陈皮9 g,茯苓15 g,法半夏6 g,竹茹6 g,枳壳6 g,乌梅6 g,黄连片3 g(后下),炙甘草6 g,生姜2片。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2020年4月29日五诊:药后每晚睡5 h,纳可,大便正常,口稍苦,饮水多,舌暗裂纹较多,苔薄白,脉滑稍弦。继以柴胡温胆汤加减以理气化痰解郁。方药组成:陈皮9 g,茯苓15 g,法半夏6 g,竹茹6 g,枳壳6 g,乌梅9 g,黄连片3 g(后下),醋柴胡12 g,酒黄芩6 g,炙甘草6 g,生姜2片。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2020年5月6日六诊:患者述服药后睡眠明显改善,睡中醒1次,纳便正常,口微苦,舌暗胖大中有裂纹,苔中部黄腻,脉弦数。患者之痰浊已祛,气机升降有序,但仍夹有少阴虚火,以牛膝木瓜汤结合正阳汤减金之力,清降少阴之火。方药组成:怀牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,旋覆花10 g(包煎),玄参10 g,桑白皮10 g,炒白薇6 g,川芎10 g,当归10 g,炙甘草10 g,生姜3片,大枣3枚(擘)。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2020年5月13日七诊:患者治疗后睡眠佳,梦减少,纳便正常,无口干口苦,舌大厚有裂纹,苔薄白,脉滑稍弦。患者症状好转,由六诊方减量继服,方中怀牛膝减为12 g,木瓜减为15 g,枸杞子、菟丝子、天麻、炒白芍、杜仲、旋覆花、玄参、桑白皮、川芎、当归、炙甘草均减为6 g,其余药物剂量与六诊方相同。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2020年5月27日八诊:患者述治疗后睡眠佳梦少,纳便正常,舌胖大,苔薄白有裂纹,左侧微黄稍腻,脉滑稍弦。患者症状明显好转,考虑目前三之气气候特点,继续以七诊方加用火麻仁、苦杏仁各6 g以巩固疗效。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

按语:本案为火热内扰之不寐,治以减金之力并清降所化之火,先后用患者出生之年运方结合2020年之运气方调治而收效。患者出生于1935年6月13日,为乙亥年三之气,客气为厥阴风木。就诊时为庚子年二之气,客气为厥阴风木。乙亥年金运不足,岁金不及,炎火乃行。加之2020年少阴君火司天,君火过盛,并且为金太过之年,木被克伐而郁滞,郁而化火,使阳不入阴而失眠。治先以正阳汤降少阴之君火,敷和汤平厥阴之风木。药后痰明显减少,睡眠第1日佳后则差,凌晨1:00左右醒,醒后不睡,考虑燥金伐木,予牛膝木瓜汤减金之力。药后入睡快,梦无(原梦极多)。后又诊5次,先后用牛膝木瓜汤减金、温胆汤解郁化痰、正阳汤降少阴之火等进行加减,疗效非常明显,每次就诊治疗后症状都有所减轻。经治8次后,睡眠佳,梦少。由此可见,治疗疾病不仅要全面分析其体质与临床症状,更要考虑天合人一的因素,从整体着手治疗才能见效。

(2)咽炎 患者,男,1980年10月11日出生,于2020年6月10日就诊。主诉:鼻塞、鼻干,伴咽痒3年。患者3年来常有鼻塞,自觉鼻内干,受凉风则觉咽部憋痒,有白色黏痰,偶为黄痰,近日上述症状加重,纳可,眠正常,大便正常,晨起口稍干,舌稍红青,有芒点,边有齿痕,苔白,脉沉无力。西医诊断:过敏性鼻炎。中医诊断:鼻鼽。患者为庚申年五之气出生,金运太过,就诊于2020年三之气,亦是金运太过之年。岁金太过,燥气流行,肝木受邪,风淫于内,故鼻不通,咽憋,咽痒。处方选用2020年之运气方牛膝木瓜汤以减金之力。方药组成:怀牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,生姜3片,大枣3枚(擘)。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2020年6月17日二诊:患者治疗后痰较治疗前减少,且易出,鼻较治疗前稍通,仍觉干,咽部怕风,纳可,大便正常,眠佳,易出汗,晨起口苦,咽易痒,舌红苔薄白,边齿痕,脉沉弱。患者怕风易汗,考虑其阳气不足兼有表寒之邪,故前方加用麻黄细辛附子汤以助阳解表。方药组成:怀牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,香薷6 g,细辛3 g,炮附片3 g(先煎),生姜3片,大枣3枚(擘)。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2020年6月24日三诊:患者述治疗后吸气易咳嗽,咽部不似前怕风,易咳出痰,痰色黄,纳可,睡眠与二便正常,晨起口苦减轻,咽偶痒,有冷风则咽憋哑。舌稍红暗,苔白,脉沉无力。患者症状改善,原方继服。

2020年7月2日四诊:患者述治疗后咽哑痒减轻,咽部怕风改善,汗无。咳见减轻,纳便眠正常,晨起口不苦,舌尖稍红,苔白,脉沉稍弦。患者表寒已祛,继用牛膝木瓜汤加少量桔梗、玄参以助宣通上焦,清除虚火。方药组成:怀牛膝15 g,木瓜20 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,炙甘草10 g,天麻10 g,炒白芍10 g,杜仲10 g,桔梗9 g,玄参6 g,生姜3片,大枣3枚(擘)。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2020年7月7日五诊:患者述现鼻无不适,咽不痒,咳减轻,纳、眠、便正常,舌尖红苔薄白,脉沉弦。患者症状明显好转,考虑其症状主要因木被金伐,内风作祟,现余留少许虚火,故以敷和汤合导赤散加减,平厥阴风木、清少阴虚火以巩固疗效。方药组成:陈皮6 g,法半夏6 g,炙甘草10 g,茯苓15 g,炮姜3 g,北五味子6 g,枳实6 g,酸枣仁20 g(先煎),诃子肉6 g,生地黄20 g,淡竹叶6 g,通草6 g。6剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

按语:本案为燥金伐木、风淫于内之咽炎,治以降金息风之法,根据证候特点及其出生运气体质及就诊时运气特点,先后用牛膝木瓜汤、敷和汤加减而收全功。该患者出生于1980年10月11日为庚申年五之气,就诊时是2020年为庚子年三之气,皆为金运太过之年。岁金太过,燥气流行,肝木受邪,风淫于内,故鼻不通,咽憋,咽痒。结合其舌、脉,初诊先用牛膝木瓜汤减金之力,药后痰较治疗前减少,且易出,鼻干稍通,咽部怕风。后复诊时先后考虑到金克木,用牛膝木瓜汤减金、敷和汤平厥阴风木等进行加减,疗效非常明显,每次诊治时症状都有所减轻。治疗5次后,患者鼻无不适,咽不痒,咳减轻。由此案可见,诊病之时,要考虑患者出生时的运气体质在就诊之时的运气之下有何种症状,尤其是出生之时的运气与就诊时运气相似之时,患者更易受此种运气影响,所以首先要减弱此种运气对患者的影响,再根据患者症状进行加减,整体调治,效果更佳。

4 小结

李艳彦教授治疗疾病临证思路是首先确认疾病与运气的关系,从患者出生时及发病时的运气条件中分析病机,制定治疗原则,调整用药思路,按运气理论选择合适的三因司天方加减治疗。2020年全年气候偏热偏燥,全年防治疾病时可依照“热淫所胜,平以咸寒,佐以苦甘,以酸收之……燥淫所胜,平以苦温,佐以酸辛,以苦下之”的思路[10],且根据全年六气主病特点,初之气需注意疮疡发生,二之气应注意淋病、气郁的发生,三之气、四之气时寒热之气易交替出现,需注意天气变化,从而预防寒、热等疾病的发生,五之气时注意预防温病发生,终之气应注意“余火内格”,清泻内火时需疏散在表之燥寒。李艳彦教授临床运用五运六气理论时,灵活把握运气学说中气候与人体发病、用药的关系,注重因时、因地、因人制宜,不拘泥于陈式,常取得很好的临床疗效。五运六气理论体现了中医学整体观念的重要思想,其运气方药物精简,配伍考究,为临床预防和辨证治疗疾病开辟另一种诊疗模式,能够丰富中医临床治疗思路,值得探讨。