傅金英治疗先兆流产经验采撷

孙艳敏,傅金英,郭梦云,孙小可

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南省中医院,河南 郑州 450002)

先兆流产指妊娠7个月之前出现阴道少量流血,伴或不伴有下腹痛或腰背痛,但宫口未开,胎膜未破[1]。该病是堕胎、小产的先兆,可直接影响患者的妊娠结局,给母婴带来伤害,使孕妇的身心健康受到威胁,甚至可能会影响家庭和谐、社会稳定。研究表明,流产因素主要是胚胎因素、母体因素、父亲因素、环境因素[1-2]。西医治疗该病以孕激素如黄体酮胶囊、黄体酮注射液、地屈孕酮片等为主[3],治疗方法较为固定、单一,还可能会产生一定不良反应,是否安全、是否能改变妊娠结局仍在探索中。中医药治疗先兆流产疗效良好,安全性高,能改善病情,保护胎儿。

傅金英教授,河南中医药大学中医妇科学学科主任,医学博士,博士研究生导师。傅金英教授长期从事中医妇科教学、科研及临床工作,临床经验丰富,尤其对先兆流产的治疗具有丰富经验。现将傅金英教授治疗先兆流产的经验介绍如下。

1 病因病机

依据先兆流产的临床症状,将其归于中医“胎漏”“胎动不安”等范畴。根据目前医家对胎漏、胎动不安的研究,其主要病机可归纳为冲任受损、胎元不固。傅金英教授则认为,该病在临床上常见的病因病机是脾肾亏虚。《傅青主女科·妊娠》云:“夫胞胎虽系于带脉,而带脉实关于脾肾。脾肾亏损,则带脉无力,胞胎即无以胜任矣……脾肾亏则带脉急,胞胎所以有下坠之状也。”《胎产秘书》云:“禀赋不足,脾胃虚弱,是胎产诸疾之根本。”傅金英教授认为该病发病机制有二:①肾藏精,为封藏之本,是先天之本,主生殖发育。若先天禀赋不足,或房劳多产,或久病大病,会损伤肾精,致肾气不足,冲任不固,胎失所系,以致胎动不安,气不固摄,发为胎漏。②脾为后天之本,气血生化之源,主运化水谷。若脾虚则气血生化乏源,血虚则冲任血少,筋脉失养,以致胎动不安;气虚不摄,则冲任不固,孕后气血下以养胎,导致冲任更伤,遂至胎漏、胎动不安。

2 病证结合,辨证施治

先兆流产属于妊娠病,不仅会影响母亲的身体健康,还关系到妊娠是否继续、胎儿是否发育正常。傅金英教授认为,该病治疗的前提条件是胎元是否正常。①胎元正常者,辨证论治为纲,知病所起,绝其病根。若是母病,重在治病,病去则胎自安;若是胎不安使母病,重在安胎,胎安则病自愈。②胎元不正,胎动难留,或胎死不下,妨碍母体,则需下胎益母。傅金英教授认为,治疗该病应谨守病机,辨证准确,再确立法则。其以“治病与安胎并举”为主要原则,辨病与辨证相结合,临床不断归纳、创新,治疗先兆流产时,注重肾脾同治,以“补肾健脾,益气安胎”为基本大法,创立新的治法与方药,如中药内服配合中药穴位贴敷,结合饮食、心理指导,常收效显著。

3 遣方用药,注重特色

傅金英教授临床治疗先兆流产,辨病与辨证相结合,“有药处方”与“无药处方”[4]相结合。①“有药处方”以四君子汤合寿胎丸为主,配合穴位贴敷。四君子汤合寿胎丸方药组成:党参片15 g,麸炒白术15 g,砂仁6 g(后下),赤芍20 g,桑寄生15 g,续断片20 g,盐杜仲20 g,阿胶6 g(烊化),黄芩片12 g,炙甘草6 g。方中党参、白术、砂仁健脾益气,和胃安胎,为保胎之要药;桑寄生、续断、菟丝子补肾填精,固摄冲任,养血安胎;黄芩清热安胎;赤芍、阿胶养血滋阴安胎;炙甘草调和诸药。全方补肾健脾,益气安胎,使肾固脾健,胎安。临证加减:若胃纳不佳,加焦神曲 (15 g)消食化积;精神紧张,加莲子心(6 g)安神宁心,一则可缓解其紧张情绪,二则因“胞络者系于心”,以防血热攻心;气虚明显,加黄芪(30 g)、升麻(6 g)益气升提,固摄胎元。中药贴敷属于中医常见治疗方式,主要通过药物对穴位的刺激,加上药物本身作用,增强疗效,促进病情快速康复。临床上用菟丝子30 g,苎麻根20 g,桑寄生30 g,白术15 g,黄芩炭15 g,共研成末,加入生姜汁及蜂蜜拌成膏状,贴敷于患者气海、足三里、关元穴,以局部发热患者耐受而不烫伤为佳,旨在健脾补肾、止血安胎。关元可补肾壮阳,调理冲任,通利下焦;气海能理气益气,补肾调经;足三里可健脾和胃,扶正培元,调畅气血,升降气机。②“无药处方”以心理疗法为主。傅金英教授认为,妊娠期女性生理状况、情绪等方面易受各种因素的影响,为其开有药处方的同时,还要重视“无药处方”即心理疗法的应用。研究发现,妊娠期女性受激素水平影响,加上长期卧床保胎,会产生焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪,给予心理干预,可对妊娠结局产生影响[5-7]。傅金英教授通过给予患者心理疏导,使其获得信心,缓解患者负面心理和情绪,达到安胎目的。

4 验案举隅

患者,女,30岁。2020年3月11日就诊。主诉:停经58 d,腹痛伴阴道少量出血10 d。患者平素月经规律,周期28～30 d,经期4～5 d,量色可,无血块,无痛经。末次月经:2020年1月13日。患者停经36 d,自测尿妊娠试验阳性。停经49 d查彩超示:宫内早孕,胚胎存活。人绒毛膜促性腺激素(HCG):31 352 mIU/L,黄体酮(P):19.2 mg/L,医师给予地屈孕酮片口服,连服10 d,效果欠佳。今停经58 d,轻微腹痛、腰酸、阴道少量出血,色暗,纳差,眠可,二便调,舌质暗淡,苔白,脉沉细滑。查彩超示:宫内早孕,胚胎存活;宫腔少量积液。HCG:127 352 mIU/L,P:18.9 mg/L。中医诊断:胎漏、胎动不安。证型:脾肾两虚证。西医诊断:先兆流产。治疗方法:①给患者讲解关于先兆流产的发病过程、治疗方案及注意事项,使其充分了解该病,给予安慰与鼓励。②给予四君子汤合寿胎丸治疗。方药组成:党参片15 g,麸炒白术15 g,砂仁6 g(后下),赤芍20 g,桑寄生15 g,续断片20 g,盐杜仲20 g,阿胶6 g(烊化),黄芩片12 g,丹参10 g,焦神曲15 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服,分早晚2次温服。③给予穴位贴敷15贴,现场点认气海、足三里、关元穴位位置。嘱其禁房事、剧烈活动;清淡饮食,多休息。

2020年3月19日二诊:停经66 d,阴道少量褐色分泌物,轻微恶心,偶有腹部隐痛不适,无腰酸,纳可,大小便正常,舌质暗淡,苔白,脉沉细滑。复查彩超:宫内早孕,胚胎存活。守前方减焦神曲、丹参,加生姜9 g,紫苏叶12 g。7剂,服法同上。余医嘱同上。

2020年4月1日三诊:停经11＋2周,无阴道出血,无腰酸、腹痛,纳可,小便可。查彩超示:宫内妊娠,单活胎;颈后透明带(NT)值1.4 mm。电话随访已足月分娩,现母婴体健。

5 小结

现代生活节奏的加快及工作压力的增大,先兆流产的发病率呈明显上升趋势,会对患者及家庭、社会造成影响。鉴于此,傅金英教授认为治疗先兆流产重在补肾健脾,采用辨病与辨证相结合,“有药处方”与“无药处方”并用,注重中医特色穴位贴敷的应用,疗效显著。傅金英教授认为孕前调理不容小觑,应对有生育需求的妇女进行宣教,告知孕前调理之重要性。若孕前调整机体状态,预培其损,使气充血足,脾健肾固,阴平阳秘,胎有所系,胎有所养,可降低该病的发病率。