基于“治痰先治气”理论浅谈调气法在小儿哮病中的作用※

舒闯闯,张芷瑞,陈 娜,许 欢,邱 雨,阳和平,骆第琴,陈 竹

（1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550001；2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳 550003）

支气管哮喘（bronchial asthma,BA）是儿童时期的常见病、多发病,是全球性公共卫生问题。随着经济水平的提高、环境污染的加重、生活方式的改变,支气管哮喘发病率呈逐年升高趋势[1]。该病病因较多且发病机制复杂,病程较长且不能完全根治[1]。现代医学治疗支气管哮喘以吸入型糖皮质激素为首选,控制哮喘症状,见效快,选择性强,效果突出,但长期使用不良反应较显著,且远期效果不佳,易导致反复发作。

近年来,大量研究表明中医药治疗支气管哮喘优势明显[2-3]。该病属于中医“哮病”范畴,是发作性痰鸣气喘的疾病。其中宿痰伏肺是导致哮病反复发作的关键,而调气为化痰的关键。正如《幼科发挥·肺所生病》所言:“治痰咳,先化其痰,欲化其痰者,先理其气……此治咳之大略也。”因此,笔者基于“治痰先治气”理论,阐述痰与气的关系,浅谈调气法在儿童哮病中的作用。

1 “治痰先治气”理论

1.1 痰的产生 痰在疾病发生发展中有极其重要的地位。清·李用粹在《证治汇补·哮病》中归纳该病的发作病机:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”《医述》云:“痰本津液所化,行则为液,聚则为痰。”津液运行正常,痰无从由生,反之则水液停聚为痰。正如《存存斋医话稿》所言:“盖痰之患由于液不化,液之结由于气不化。”故痰与哮病、痰与气密切相关。中医的“痰”与西医支气管哮喘的特征性病理改变——气道炎症,即气道大量的炎症细胞浸润有相通之处。赵文翰等[4]认为,黏液高分泌与痰饮的病机密切相关,而哮病的核心问题在于痰饮内伏,痰饮作为津液代谢失常的产物贯穿整个病程的始终,所以要抓住津液代谢这个关键。《证治汇补·痰证》云:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”肺主气,主通调水道。若外邪犯肺,气失宣降,水道不通,津液不行,则凝聚生痰；肺气不足,治节无权,水湿津液失于宣化,则痰饮恋肺；肺阴不足,虚火煎熬津液,亦可炼液为痰。哮病病位在肺,肺在体合皮,与大肠相表里。邓楠等[5]认为,皮-肺-肠循环失调是诱发哮病的重要病机,当皮-肺-肠循环中任一环节功能失调,都将病于肺,致水道不得通调,肺为贮痰之器以成哮之夙根。脾为水之中州,主运化水液。若外感湿邪,饮食失宜,致脾气阻滞不运；或内伤思虑,劳倦太过耗伤脾气,使脾虚不运,津液停聚或水谷精微不能正常输布转化,均可聚湿生痰。王孟清教授治疗哮病时重视肺脾关系,提出肺主气,气的生成依靠肺、脾两脏共同协作,肺气虚易致脾功能失调；脾失健运,津液聚而成痰,痰邪蕴藏于肺,痰饮留伏是该病反复发作的夙因[6]。肾为主水之脏,主管水液代谢的全过程。若肾开阖不利,水液失司；或命门火衰,脾失温运；或肾阴不足,虚火灼津,则痰饮水湿内生。肝气郁结,气机阻滞,气不行水,全身气机不得畅达,气郁则津停,津液聚而成痰。综上可见,痰的产生与肺、脾、肾密切相关,与气机调畅与否更是密切相关。

1.2 痰与气的关系 痰与气关系密切,王肯堂谓哮病“以胸中多痰,结于喉间,与气相系,随其呼吸,呀呷于喉中作声”。痰由气所生,气积则成痰,所以治痰先治气,治疗时须配合使用治疗气病的药物,通过治气达到治痰的目的。张安清等[7]重视调气法在哮病中的作用。尚莉丽教授认为,气虚是小儿哮病发病的基础,气机逆乱,失于宣降,引动伏痰,是哮病发作的关键环节[8]。津液的输布有赖于气的升降出入运动,肺气的宣降、脾气的散精、肾气的蒸腾气化共同促使津液在体内运行,并环周不休。津液的代谢过程实际是气升降出入的具体表现。气的升降出入运动正常,则脏腑气机调畅,津液代谢正常,痰无所从生,体现了“气和则痰无”理论。若气的运动功能失常,出现气滞、气虚等,可导致气不行津,津液代谢发生障碍,体液异常聚集,酝酿为痰。气逆则痰壅,气滞则痰阻,气结则痰凝。若体内津液停聚成痰,亦可影响气的正常运行,致津停气滞,气机不畅,同时痰久不化亦可耗气,而致气虚,导致气的推动功能减退。《丹溪心法》载:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”痰的产生与气的运化密切相关,所以治痰不离治气。“治痰先治气”,如机体气机调畅,则水液正常代谢,津液输布全身,即气行则水消,气行则痰消。因此,痰与气关系密切,气和则痰无,气病则痰生,气行则痰消。临证时要注意调理脏腑气机,使气机升降出入有序,而气机的升降出入与肺、脾、肾、肝相关。

2 脏气调理

2.1 宣肃为要,调理肺气 《素问·五脏生成》云:“诸气者,皆属于肺。”肺主宣发肃降,为气机升降之枢纽,宣发肃降协调,则呼吸均匀顺畅；宣降失调,肺气郁滞,则见咳喘。小儿脏腑娇嫩,肺常不足,外邪侵袭,更易出现肺气失利,津液凝聚成痰。哮病患儿气机失调,肺气不固,内有伏痰,每因外邪袭肺,或脏腑虚弱引触伏痰,致肺失宣降,肺气壅滞不通,出现咳嗽、气喘哮鸣。治疗时应注重调理肺气,恢复肺气的宣发肃降功能,早期以祛邪为主,后期以补肺气为主。研究表明,补益肺气可使肺气恢复宣发和肃降功能,有助于支气管哮喘的治疗[9-10]。

2.2 运化有序,调理脾气 哮病其标在肺,其本在脾。肺脾为母子关系,脾气虚弱累及于肺,即“土不生金”；肺气郁滞,累及母脏,则脾运困囿,湿聚痰生,使咳喘发作或加重。小儿神识未开,肺脾先天不足,食纳不节,则损脾伤胃,脾胃运化失健,精微无以输布,郁滞则生痰成饮,肺气亦失宣肃之职,引发咳喘。《医宗必读》云:“脾土虚湿,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰。”脾为后天之本,气血生化之源,脏腑之本,气机升降之枢,脾虚可引起脏腑亏虚,痰瘀内生。脾为生痰之源,肺为贮痰之器。正如《医学传灯》所云:“有声有痰,谓之咳嗽,脾生痰而传于肺也。”《金匮要略·脏腑经络先后病》提出:“四季脾旺不受邪。”脾胃之气盛,则不易受外邪侵袭。健脾又可化痰利气,杜绝生痰之源。小儿脾常不足,健脾化痰应贯穿于整个病程的治疗。脾胃运化有序,脾气调畅,则痰无所生。随着现代分子生物技术及微生物学的发展,越来越多的研究表明,脾虚对支气管哮喘的发作具有重要影响。研究发现,脾虚型支气管哮喘大鼠肺泡灌洗液中白细胞介素-4含量较高,干扰素-γ含量较低[11],同时肺组织中炎症细胞总数和嗜酸性粒细胞的比例也较高[12]。因此,在治疗哮病患儿时,应注意固护脾胃、调理脾气。

2.3 固本纳气,调理肾气 哮病分为发作期和缓解期,从肾论治多用于缓解期。从病理因素看,寒痰每易伤及脾肾之阳,痰热则易耗灼肺肾之阴,故终以肾虚为主要证候；从脏腑关系看,肾为五脏六腑之本,久病必伤肾。肾失封藏和肾不纳气导致“气”的失调,是哮病的发病机制之一。《景岳全书·论痰之本》云:“夫痰即水也,其本在肾……在肾者以水不归原,水泛为痰也。”若肾气亏虚,肺、脾失肾阳之温煦,则肺失通调,脾失健运,水液积湿而生痰。有学者认为,肾气虚在支气管哮喘慢性持续期并反复发作中起关键作用,临证中须重视补益肾气[13-14]。

2.4 疏畅气机,调理肝气 肝喜条达而恶抑郁,主疏泄,维持全身气机疏通畅达。马宁等[15]认为,小儿少有情志,小儿哮病主要与肺、脾、肾有关。肺主气、司呼吸,肝藏血、主疏泄,二者一主血、一主气,共同调节气血运行。《寿世保元》云:“盖气者血之帅也,气行则血行。”肝肺相互影响,肝气郁结,气机不畅,则肺气肃降功能受到影响,升多降少,而发哮病。《丹溪心法》有“气有余便是火”之说,肝气郁结,则可化火,火灼津液,痰饮内生。小儿喜怒无度,常因哭闹而气机失调,引发哮病,故须在治疗哮病时注意肝气的调理,以调气化痰。张高等[16]基于梁直英教授调肝理肺法治疗支气管哮喘慢性持续期患者,发现调肝理肺方能有效改善患者临床症状,提高患者肺功能,疗效优于单纯西医常规治疗。

3 小结

中医注重整体观念,认为人体是一个有机整体,人体的脏腑和组织相互联系、相互影响。支气管哮喘的产生与各脏腑密切相关,故在治疗时也应从整体出发,确立治法治则[17]。“五脏六腑皆令人喘”体现了哮病病因病机的广泛性和复杂性,五脏六腑之间存在生克制化、表里相属、经脉相连的复杂关系,所以任一脏腑功能失常均可引发哮病发作。“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”可见,治气是治疗痰证的关键一环。“治痰先治气”实则是治病求本。痰饮伏肺,感邪而发是哮病的主要病机,而痰的产生主要是因脏腑功能失调、气机阻滞,故治疗哮病应当调理脏腑气机,使气机畅达,津液正常输布。哮病的产生与多个脏腑功能失常密切相关,所以在治疗时应当统筹全局,标本兼治。“治痰先治气”理论为临床治疗哮病提供了切实的理论依据。