精细化护理对布鲁菌病病人康复及预后影响的效果观察

张建伟，尚丽蓉，姚 雪，段佳宇

1.山西白求恩医院(山西医学科学院 同济山西医院)，山西医科大学第三医院，山西030032；2.太原市第三人民医院

布鲁菌病又称地中海弛张热、马耳他热或波状热，是由布氏杆菌引起的一种人畜共患全身性传染病，随着畜牧业、餐饮业的发展，其发病率逐年上升[1-2]，布氏杆菌可通过皮肤黏膜接触、消化道、呼吸道等传播[1-2]，主要在细胞内寄生，抗体以及抗菌药物较难进入细胞内，所以布鲁菌病呈现出较长治疗疗程，并且难以根治，较易表现出复发现象。病人在发病后，一般会出现长期发热、关节疼痛、大量出汗、肝脾肿大等临床症状与体征，部分病人如不及时治疗，易由急性转为慢性，形成隐性病灶，反复发作，迁延数年甚至几十年，严重影响健康和劳动能力，给病人带来较大的痛苦[3]。精细化护理贯彻以病人为中心的服务理念，将人性化、体系化、专业化作为标准革新护理内容，严格把控护理环节，提倡由护理人员主动提供富含人文关怀的服务[4-5]。目前精细化护理已广泛应用于手术室管理、妇儿护理、围术期病人护理、内科病人护理等领域[6],均取得良好效果。在临床护理工作中如何缓解布鲁菌病病人症状，促进康复，减少复发是急需解决的重要问题。本研究对49例病人积极治疗的同时采取精细化护理措施，探讨精细化护理在提升布鲁菌病病人康复效果，改善病人预后的作用，现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象

选取2020年7月—2022年3月山西白求恩医院收治的49例布鲁菌病病人为观察对象。纳入标准：①经临床诊治，符合布鲁菌病者；②病人及家属均知晓，并签署知情同意书者。排除标准：①有精神障碍者；②治疗过程中签字出院者；③治疗过程中不能有效配合者；④资料不全影响效果判断者。本组病例全部通过布鲁菌病凝集试验阳性明确诊断。

1.1.1 流行病学资料(见表1)

表1 布鲁菌病病人流行病学调查资料(n=49)

1.1.2 常见症状与体征

49例布鲁菌病病人的入院常见症状与体征见表2，部分病人还会出现失眠等症状[2]。

表2 布鲁菌病病人常见症状与体征(n=49)

1.1.3 实验室血液指标(见表3)

表3 布鲁菌病病人实验室血液指标(n=49)

1.2 精细化护理方案

1.2.1 入院评估

对所有病人进行入院评估，利用入院评估量表，筛查出日常生活不可自理病人[25例(51.02%)]、跌倒坠床高危病人[42例(85.71%)]、管路脱出高危病人[9例(18.37%)]、疼痛病人[45例(91.84%)]、压力性损伤高危病人[10例(20.41%)]、静脉血栓栓塞症高危病人[18例(36.73%)]及心情温度计评分高危病人[焦虑28例(57.14%)]，对各类高危评估针对性的给予护理措施与干预，重点关注跌倒坠床、疼痛高危病人与心理焦虑病人。

1.2.2 消毒隔离

布鲁菌病的主要传染源是病畜，尤其是羊、牛的皮毛、脏器、羊水及乳汁；在标准预防的基础上，采用接触、飞沫传播的隔离与预防[3]，条件允许的情况下单间或同病病人共住一病室，急性期病人的排泄物与污染物要进行消毒；病室要用紫外线消毒每日2次，地面物表消毒剂每日擦拭2次，按时通风换气；操作时严格执行无菌观念，医护人员手卫生落实到位，并做好自我防护。

1.2.3 基础护理

保持病室安静，室内温湿度适宜，每日开窗通风换气最少2次，保持空气清新。晨晚间护理，湿式清扫，医疗垃圾黄色垃圾袋双层鹅颈式包扎转运。

1.2.4 发热分级护理

高热和出汗是布鲁菌病的主要临床表现之一。密切监测病人体温，给病人发放体温登记本，观察体温曲线。本病的典型发热为弛张热，可高达39.5 ℃，发热期一般为2～3周，根据病人病情注意观察热型、体温升降方式、每天发热退热时间、持续时间以及伴随症状等，做到发热的分期护理，为诊断提供依据[7]。

体温上升期：病人体温上升时期可有畏寒、寒战、皮肤苍白，应注意保暖，添加被服，必要时给予热饮料。极期(高热持续期)：病人颜面潮红、口干舌燥、呼吸与脉搏加快，可采用物理方法降温，如冰帽、冰袋冷敷头部、大动脉的行走处或温水擦拭等，补充水分。但高热寒战或刚服过退热药的病人不宜冷敷与擦拭。体温下降期：病人升高的体温在缓慢或骤然下降，多伴有大汗，衣裤浸湿，病人会感觉紧张烦躁，应关注其心理变化；大汗会导致病人虚脱或脱水，关注病人出入量，出汗后可给予温水擦拭，及时更换床单、衣裤，保持皮肤清洁，同时防止着凉；鼓励病人不定时间补充水分，大汗之后静卧休息，保持心情平静。

密切观察发热病人各期的病情变化，包括生命体征、意识状态、出入量、体重及身心反应等变化，使用物理降温措施半小时后要复测体温并做好记录与交班，必要时药物降温但必须注意防止体温骤降，密切关注老年人服药后有无虚脱和休克发生。

1.2.5 疼痛分级与护理

疼痛分度：根据病人对疼痛的耐受性及疼痛强度(视觉模拟评分法)将疼痛程度分无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，布鲁菌病病人疼痛分级评估(见表4)。护理人员应动态评估疼痛部位、性质、程度、发生时间、持续时间，实施针对性分度疼痛护理。轻度疼痛病人以转移注意力、音乐疗法及阅读书籍分散对疼痛的关注度，每天评估1次；对中度疼痛病人，及时指导采取合适的缓解方法，如腹式呼吸、松弛精神法，遵医嘱使用镇痛药物，并及时观察镇痛效果及镇痛药的不良反应，每天评估2次；对重度疼痛病人，及时发现可能诱发、缓解疼痛的各种因素(体位、活动、按摩、镇痛泵等)，每天评估3次；疼痛性质主要呈锥刺样或钝痛，疼痛剧烈者类似风湿，病变主要累及大关节[8]。大部分病人均有不同程度的腰痛、下肢放射性痛和关节游走性疼痛。急性期重度疼痛病人疼痛明显时应卧床休息，减少活动，注意保暖，帮助病人采取舒适体位，协助病人翻身、穿衣，保持关节的功能位摆放。为病人创造安静、舒适的病房环境,护理人员在活动时做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，避免不良刺激加重疼痛[9]。关节肿胀严重时嘱病人缓慢行动，避免肌肉及关节损伤。缓解期可酌情进行锻炼，如床上抬腿、散步等。

表4 布鲁菌病病人疼痛评估(n=49)

1.2.6 用药分类护理

治疗过程中护士要向病人讲解各类药物的作用、疗程、用法及药物的不良反应。针对不同类的用药治疗方案分类观察药物的不良反应及副作用，对高热伴明显毒血症、睾丸肿胀、脑膜脑炎者使用糖皮质激素治疗，注意观察激素使用后效果及不良反应。指导病人识别常用抗生素的不良反应，如四环素常伴恶心、呕吐、腹部不适、腹痛，在饭后服可减轻反应；链霉素有唇周或指端麻木感、耳鸣、听力减退、平衡失调等不良反应，治疗期间应密切观察病人听力情况，定期复查肝肾功能；口服利福平可引起食欲减退、胃肠反应、皮肤瘙痒、肝肾功能损害等，病人尿、大便、泪液和汗液呈现橘红色等，应及时告知病人，并指导病人服用抗生素前后不要饮用果汁、豆浆、酸奶等以免降低药效。

1.2.7 饮食分餐护理

由于布氏杆菌刺激胃肠道，病人常表现为消化不良，食欲减退，但布鲁菌病属于消耗性疾病，机体能量消耗快，在饮食上总体应给予蛋白丰富、富含维生素的流质或半流质饮食，少食多餐，多饮水，每天饮水量>2 500 mL。早餐应以清淡补充能量为主，午餐要以肉蛋高热量、高蛋白为主，晚餐可以进食豆浆、新鲜蔬菜汁。汗液较多者，要关注病人出入量与电解质平衡。

1.2.8 特殊体征护理

病人若有肝区不适、肝脾肿大疼痛等不适，嘱病人卧床休息，防止剧烈运动，防止肝脾破裂，密切监测生命体征变化；部分病人表现为肌肉关节损伤、关节畸形和功能障碍等，骨骼肌肉持续不定的钝痛，反反复复，迁延不愈。应嘱病人卧床、腰部制动。除口服镇痛药物外，局部可以用 5%～10% 硫酸镁湿敷，每天2或3次，也可辅以局部理疗等措施增加血液循环，减轻炎性反应[10]。

1.2.9 并发症对症护理

脑膜炎与心肌炎：脑膜炎和心肌炎为布鲁菌病最严重的并发症，在研究病例中有3例并发脑膜炎。临床护理中要密切观察有无头痛、头晕等脑膜刺激征和心悸、气短等表现，若病人出现头痛，经腰椎穿刺证实存在颅内高压时，遵医嘱可静脉给予 20% 甘露醇、甘油果糖等药物脱水，降低颅内压；嘱病人勿剧烈活动，卧床休息，做好口腔护理，防止肺部感染和尿路感染等多重感染，严格执行落实无菌技术操作。

睾丸炎、附睾炎：当病变侵犯生殖系统时，会出现睾丸炎、附睾炎等，嘱病人卧床休息，将睾丸位置抬高，避免下垂，以促进静脉回流，减轻局部胀痛。

肝功能损伤：布氏杆菌直接对肝脏损害加上各种抗菌药物对肝脏的损害，要注意密切观察病人有无恶心、呕吐、腹痛、乏力等肝功能损伤的表现，若有异常及时告知医生。

静脉炎： 静脉炎在布鲁菌病慢性期的发生率较高，多因输入刺激性药物引起，要预见性预防，提前留置经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)或中心静脉置管，如果已发生静脉炎要用土豆片或硫酸镁纱布局部湿敷，1～2 h更换1次，局部清洁后再涂抹喜疗妥膏剂。

1.2.10 个性化心理护理

本病病程长，累积多个组织器官，病情反复发作，加之持续高热，疼痛不适，病人多有焦虑、恐惧等不良情绪，向病人解释本病产生的原因、临床表现及主要治疗方法和预后，使其主动配合治疗和护理。针对不同症状病人与家属给予不同心理疏导，耐心倾听病人的诉说，建立良好的护患关系，减轻病人的抑郁情绪，焦虑症状，改善睡眠[1]，使病人产生安全感、信任感，帮助病人树立战胜疾病的信心。

1.3 健康教育

根据流行病学调查数据，针对性加强病人的健康教育，对不同教育程度人群要多途径、多形式、个性化地实施健康宣教方式，使病人多角度认识疾病，预防再次感染。

管理传染源：减少与病畜的接触，定期对健康牲畜进行预防接种，畜牧工作者避免工作不良行为(撸羔、亲密接触等)；切断传播途径：不食用未经高温消毒的牛奶与奶酪，来自疫区的皮毛须放置4个月达到自然灭菌或消毒处理[11]，家畜生产时的胎盘等物一定要妥善处理；保护易感染人群：高危人群进行预防接种，每年加强复种1次；病人出院后规律用药非常重要，当所服药物出现副作用及不良反应时及时来院就诊，同时增加营养，避免过度劳累，遵医嘱定期复查。

2 结果

通过对49例布鲁菌病病人实施精细化护理，病人满意度达97.88%，痊愈46例,好转3例，无并发症发生，均顺利出院。

3 讨论

布鲁菌病是多系统性疾病，临床表现多样，特异性不显著，可以影响全身各个器官和系统，引起多种并发症，包括布鲁菌病性脊柱炎、布鲁菌病性关节炎、布鲁菌病性脑膜炎、布鲁菌病性心内膜炎及布鲁菌病性睾丸炎等，容易导致漏诊误诊[12]。目前，布鲁菌病诊治过程仍存在较大的挑战，影响布鲁菌病疗效及导致其复发的危险因素尚不明确,临床上存在反复感染病人，部分进展成慢性[13]。因此，精细、规律、全程、联合及富有人文的护理措施对疾病的转归及预后具有重要意义。

精细化管理已广泛应用于护理领域，对提升护理质量，提升病人就医感受具有重要意义[5,14]。安冲等[15]将精细化护理应用于急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗围术期病人，结果表明精细化护理可减少不良反应，提升病人用药依从性。马绍美[16]将精细化护理应用于传染病病人中，结果表明精细化护理可提升病人满意度，改善病人就医体验。杨滨宇等[17]探讨了循证下的精细化护理对体检中心2型糖尿病受检者护理体验及随访配合度的影响，结果表明精细化护理模式可增加病人的配合度，减少体检相关不良事件。本研究结果表明在对布鲁菌病病人积极抗菌治疗的基础上，从入院评估、消毒隔离、基础护理、全身症状与体征的分级、分度、分类、对症护理及饮食分餐护理等方面，实施有效、全面的精细化护理，可降低布鲁菌病并发症的发生率与复发率，提高治愈率与病人满意度。

4 小结

将精细化护理应用于布鲁菌病病人中，可提升病人的满意度，增加病人就医改善，有利于改善病人预后。下一步的研究将持续完善推广布鲁菌病病人精细化护理措施，并将精细化护理应用于发热病人、肝病病人等，以此为感染病科病人提供更优质、更精准的护理服务。