肿瘤多学科团队诊疗模式评价指标体系的构建

王仓红，朱 靓，陈博洋，陈偬立

1.西安培华学院，陕西710125；2.空军军医大学；3.中国社会科学院研究生院；4.山东大学研究生院

作为慢性病范畴的癌症，其发病原因复杂，传统的单一学科已不再适用于肿瘤癌症的诊疗[1]，多学科团队(multidisciplinary teams,MDTs)诊疗模式已成为肿瘤类癌症诊疗的新方向。美国首次提出了肿瘤MDTs的概念[2]，在肿瘤领域，这一概念的实施由多个学科领域的专家共同参与癌症病人的诊疗与预后管理工作。通常情况下，肿瘤MDTs包含肿瘤内科、肿瘤外科、放射科、放疗科、呼吸内科、介入科、麻醉科、营养科、心理科等多个不同学科。在2007年，英国卫生部给予MDTs明确的定义，即不同专科和专业领域的医护人员在特定的时间聚集在一起举行会议，讨论一个特定的病人的情况并为其做出诊断和治疗决策，在这个过程中，每个医护人员都具有独立的贡献[3]。经过多学科磋商的决策，具有其独特的优势[4-7]：①提高诊断的准确率和有效避免单个医生做出误诊的可能性，进而确保病人获得正确的诊疗；②有效减少病人重复就医，降低病人因不同科室的不同意见产生犹豫而浪费最佳治疗时机；③MDTs多对一的服务模式能有效改善病人就医体验和提升病人满意度；④MDTs能有效整合与共享医疗资源，避免单一学科诊断的局限性。

我国的恶性肿瘤病人5年的生存率不足40%，而发达国家为70%～80%[8]。要弥补这一差距，离不开治疗方式的改进和治疗效果的提升。在全国范围内推广MDTs诊疗模式是一个新的尝试。本研究参照国外MDTs开展相关文献，以“团队构成-护理流程-护理成效”为理论框架[9-11]，构建肿瘤MDTs诊疗模式评价指标，为我国肿瘤MDTs的发展提供科学的评价工具，为促进MDTs在全国范围内迅速开展提供理论依据。

1 方法

1.1 文献分析法

英文检索词为“multidisciplinary teams” “quality evaluation” “index system” “quality assurance” “tumor rehabilitation” ”diagnosis and treatment of the tumor” “tumor cancer”，中文检索词为“多学科协作”“肿瘤癌症”“肿瘤康复”“多学科协作诊疗”“肿瘤诊疗”“评价指标”“质量评价”，查阅国内外肿瘤癌症相关期刊文献，提炼文献重要内容，初步拟定“团队构成”“护理流程”和“护理成效”3个维度的指标框架。

1.2 拟定指标池

根据文献检索结果，参考国内外MDTs开展情况的相关文献[9-11]，拟定“团队构成”“护理流程”和“护理成效”3个维度的一级指标，并提炼出10个二级指标和24个三级指标。

1.3 初步拟定专家咨询问卷

拟定的专家咨询问卷包含3部分内容。①问卷介绍：介绍研究目的、背景、意义及其他注意事项；②专家基本信息表：包括专家所在科室、专业领域、参与MDTs年限、职称和学历；③专家咨询表：包括“团队构成”“护理流程”和“护理成效”3个维度。根据Likert 5级评分法，分别对每个指标的重要性打分评价，非常重要评5分，重要评4分，一般重要评3分，不太重要评2分和非常不重要评1分。

1.4 进行专家咨询

1.4.1 选取咨询专家

根据研究目的，在上海市较为成熟开展肿瘤MDTs诊疗模式的3所三级甲等综合医院内遴选18位MDTs成员专家作为函询对象。纳入标准：①硕士及以上学历学位，副高及以上职称；②有10年及以上的肿瘤癌症诊疗经验；③具有肿瘤MDTs经验的专家、护理管理者或临床护理专家；④具有MDTs护理理论知识和经验；⑤对本研究有兴趣且确保能完成2轮咨询。

1.4.2 实施专家咨询

2020年6月—2020年12月通过现场发放和回收问卷的方式实施了2轮专家咨询。所采纳的指标筛选标准[12]：①指标的重要性赋值>3.5分；②指标赋值的变异系数<0.25；③当前两项同时满足时选取。根据第1轮专家咨询统计分析结果，结合专家意见，对指标进行删除、修改、增加等方式的修订，形成第2轮咨询问卷。在进行第2轮咨询时，将第1轮专家咨询的打分统计结果和专家意见，作为附件和第2轮咨询问卷一并发给专家，供专家做出自己判断时参考。经过2轮专家咨询，专家的意见趋向一致，确立了肿瘤MDTs诊疗模式评价指标体系。

1.5 统计学方法

数据录入分析采用Excel 2010、SPSS 24.0统计软件，定量资料用均数表示，定性资料用百分比(%)表示。问卷的回收率表示专家的积极程度；权威系数表示专家的权威程度；协调系数和变异系数表示专家意见的协调程度；算数均值和满分频率表示专家意见的集中程度。对专家意见的协调性进行评价时，采用χ2值进行检验。在计算各指标权重时，采用专家评分法结合组合权重乘积法计算权重[13]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的基本情况

本研究共遴选了来自上海市较为成熟开展肿瘤MDTs诊疗模式的3所三级甲等综合医院的肿瘤科MDTs组长、护理管理者或临床护理专家共18名参与者，完成了2轮专家咨询。18名专家的基本情况见表1。

表1 专家信息统计

2.2 专家的积极程度

2轮咨询均发放18份问卷，回收18份，回收率均为100%，问卷有效率均为100%。第1轮咨询有14名(77.78%)专家提出修改建议，第2轮咨询有4名(22.22%)专家提出建议，问卷的回收率反映了咨询专家的积极性[14]，本研究的问卷回收结果表明专家对该研究的积极性较高。

2.3 专家的权威程度

专家的权威程度由权威系数(Cr)表示，权威系数由专家的判断依据系数(Ca)和专家对指标的熟悉程度系数(Cs)决定，即Cr=(Ca+Cs)/2，权威系数一般要求>0.70时可接受[15]，权威系数与专家的权威程度成正比。本研究咨询的专家Cr为0.949，Cs为0.943，Ca为0.954，这表明专家的权威程度较高。

2.4 专家意见的协调程度

专家意见协调程度由变异系数和协调系数表示，变异系数与协调系数的取值为0～1，变异系数与协调程度成反比，协调系数与协调程度成正比[16]。本研究2轮专家咨询的协调系数分别是0.162与0.185(P<0.05)，表明专家意见一致。本研究第1轮专家咨询变异系数的均值和值域分别为0.19，0.11～0.28；第2轮专家咨询变异系数的均值和值域分别为0.15，0.08～0.23。与第1轮相比，第2轮专家咨询的变异系数均值和值域变小，说明专家的意见取得一致。

2.5 专家意见的集中程度

专家意见的集中程度由算数均值和满分频率来表示，其值越大，表明各指标的重要性越高[17-18]。2轮咨询结果显示，各指标的重要性评分的算数均值和满分频率的值域分别为3.30～5.00，4.02～5.00和0.12～0.52，0.16～0.65；各指标的重要性评分的算数均值和满分频率的均值分别为4.22,4.59和0.31,0.39。

2.6 指标修订结果及其权重

第1轮咨询后，根据指标筛选标准(即一、二级指标的重要性算数均值<3.5分或变异系数均>0.25，或同时满足)和结合专家意见，对指标进行了如下修改：①删除的三级指标数量为5个，即“对肿瘤专业知识认知最深的专家”“通过综合性评估达成医疗通识”“医务人员确保收集到病人准确的个人信息”“医务人员可帮助病人安排必要的检查项目和测试项目”和“MDTs模式在提高病人生存率方面的效果”。②修改的三级指标4个，即将“不同专科和专业领域的顶级肿瘤专家”修改为“不同学科领域的肿瘤专家”，将“病人主动告知院方医务人员自身的基本情况”修改为“医务人员询问并记录病人的基本情况”，将“医务人员根据病人信息收集相关病历信息”修改为“医务人员收集病人病历信息”，将“缩短病人治疗时间”修改为“缩短恶性肿瘤病人的平均住院天数”。③增加的三级指标4个，分别是“临床症状及家族史评估”“熟悉团队文化和临床决策程序”“并发症减少情况”和“影像学特征评估”。第2轮咨询尽管有专家提出了修改建议，但是没有指标符合修改的筛选标准，故没有对指标进行增删与修正。本研究最终确定的肿瘤MDTs诊疗模式评价指标体系包含3个一级指标、10个二级指标和23个三级指标。3个一级指标及其权重分别为“团队构成(0.382)”“护理流程(0.328)”和“护理成效(0.290)”。肿瘤MDTs诊疗模式评价指标咨询结果见表2。

表2 肿瘤MDTs诊疗模式评价指标咨询结果

3 讨论

3.1 构建的指标科学性较强

本研究以国外肿瘤MDTs相关文献为理论框架[9-11]，具有科学理论支撑，借鉴国外MDTs的开展情况，系统地梳理了肿瘤MDTs的“团队构成”“护理流程”和“护理成效”3方面内容，为本研究的指标框架形成了坚实的理论基础。同时，本研究运用德尔菲专家咨询法，结合专家评分法与组合权重乘积法确定了指标权重。所构建指标的专家意见协调程度和集中程度均较好，因此，本研究所构建的指标具有较强的科学性。

3.2 专家咨询结果可靠

本研究咨询的专家身份是MDTs组长为33.33%，MDTs核心成员为50.00%，他们非常熟悉MDTs模式,且在本领域具有较深的理论认知和实践经验；所有咨询专家均为副高或正高职称、硕士或博士学位，且在本领域工作超过10年，因此，他们的意见具有很好的代表性和权威性。

2轮咨询问卷的回收率和有效率均为100%，第1轮咨询有14名(77.78%)专家提出修改意见，第2轮咨询有4名(22.22%)的专家提出修改意见，表明本研究咨询专家的积极性很高。

2轮咨询专家的权威程度系数均为0.494，表明专家的权威程度很高，结果可靠。

关于专家意见的协调程度，在第1轮咨询中，对变异系数>0.25，及重要性算数均值评分<3.5分的指标，结合专家意见进行了修改；第2轮咨询中尽管有专家提出了修改意见，但是所有指标的变异系数均<0.25和重要性算术均值均>3.5分，故未作修改，本轮咨询专家的协调系数为0.185(P<0.05)， 表明专家意见取得一致，协调性较好，结果可靠。

各指标的重要性评分和满分频率不仅反映了指标的重要性程度，而且还反映了专家对各指标的重要性意见的集中程度。根据统计发现，2轮咨询中3个一级指标和10个二级指标的重要性评分均值都较大，这说明这些指标的重要性较高。关于三级指标，由于在第1轮调查后根据指标筛选标准专家意见对指标进行了修改，增加和删除的较多。虽然在第2轮咨询时还有专家提出了修改意见，但是未发现重要性评分<3.5分和变异系数>0.25的指标，故未作修改。第2轮咨询中专家对个别指标如“MDTs模式为病人节省的医疗费用”提出了修改意见，可能的原因是，医疗费用的节省情况需要做对比试验，而同一个病人不可能同时采用2种不同的治疗方式去对比所花费费用情况。再者，即使同类型的疾病发生在不同病人身上，采用同种方法治疗也会由于病人体质的不同而产生不同的费用和效果，这个指标虽然重要，但是缺乏可操作性，以待后续改进。

3.3 指标权重

根据专家评分结果和意见，并结合组合权重乘积法计算各指标的权重系数，结果3个一级指标(团队构成、护理流程和护理成效)的权重系数分别为0.382,0.328和0.290。“团队构成”指标的权重系数最高，说明MDTs的成败关键在于专家团队以及团队协作，而护理成效指标的权重系数较低，可能是由护理的效果因人而异，计量耗时耗力且复杂。

3.4 指标体系构建的意义与局限性

本研究基于MDTs理论的核心理念，构建肿瘤MDTs诊疗模式评价指标体系，为我国肿瘤MDTs的发展提供了科学的评价工具，促进肿瘤MDTs诊疗模式在全国范围内开展提供理论依据。该指标体系包含3个一级指标、10个二级指标、23个三级指标，构建指标所咨询的专家代表性强、方法科学、结果可靠。但是本研究所咨询的专家均为上海地区，地域局限性较强，指标也未进行实证测试，有待进一步的完善。