灸法对脑卒中后认知障碍病人康复影响的系统评价

刘诗颖，郭 薇，王锦苹，吴碧玉

1.福建中医药大学护理学院，福建 350122；2.厦门市中医院

根据国家卫健委发布的《中国脑卒中防治指导规范(2021年版)》指出，脑卒中是危害我国国民健康的重大疾病之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率的特点，已经成为我国成年人死亡、致残的首位原因[1-2]。脑卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指脑卒中后6个月内出现认知障碍的一系列综合征，包括从脑卒中后认知障碍非痴呆(post-stroke cognitive impairment no dementia,PSCIND)到脑卒中后痴呆(post-stroke dementia,PSD)的不同程度认知障碍，主要表现为精神行为改变、执行功能、记忆力、注意力障碍[3-5]。相关研究表明，我国的脑卒中后认知障碍发病率高达53.1%,如不及时采取干预，将严重影响病人的日常生活活动能力和社会功能，增加死亡率，同时，对家庭照顾者的心理也会产生不良影响[6-8]。临床上对脑卒中后认知障碍的治疗方法包括运动疗法、作业疗法、物理因子疗法、传统康复治疗[9]。而灸法作为一种传统的中医外治疗法，近年来在脑卒中领域应用广泛，并在治疗脑卒中后认知障碍方面取得一定的疗效，但目前尚未有灸法治疗脑卒中后认知障碍病人的系统评价，因此，本研究系统评价灸法对脑卒中后认知障碍病人的康复效果，为临床治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

1.1.1 研究类型

采用灸法治疗脑卒中后认知障碍病人的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT),无论是否使用盲法及分配隐藏，文种限中文和英文。

1.1.2 研究对象

符合国际或国内脑血管疾病诊断标准并伴认知障碍的病人，病人年龄、种族、性别、病程、疾病类型不受限制。

1.1.3 干预措施

对照组采用常规治疗、常规康复训练等任何非灸法治疗方式，试验组在对照组的基础上加用任何类型的灸法或单独使用灸法，灸法的方式、材料、疗程、穴位、干预时间不受限制。

1.1.4 结局指标

①智力状态采用简易智力精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分，满分30分，分值越高说明认知功能越强；②认知功能采用蒙特利尔认知量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)评分，满分30分，分值越高说明认知功能越好；③日常生活自理能力采用Barthel指数量表(Barthel Index,BI)评分和改良Barthel指数量表(Modified Barthel Index,MBI)评分，满分100分，分值越高说明生活自理能力越好。

1.2 文献排除标准

重复发表文献；会议文献；动物试验；数据不完整或错误的文献；无法获取原始数据的文献；未明确诊断标准的文献；半随机对照试验；未能获取原文的文献；试验组在对照组的基础上增加的干预措施非仅为灸法。

1.3 检索策略

计算机检索PubMed、Web of Sciences、the Cochrane Library、外文医学信息资源检索平台(FMRS)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普(VIP)数据库中有关灸法治疗脑卒中后认知障碍病人的随机对照试验，检索时限均为建库至2022年4月28日，采用主题词加自由词的检索，中文检索词包括：“卒中、中风、脑梗死、脑出血”“认知功能障碍、认知障碍、神经功能障碍”“艾灸、灸法、灸、温针灸”；英文数据库检索词包括：“stroke disorders、cerebrovascular disorders、stroke” “cognitive impairment、neuropsychiatric disorder、cognitive dysfunction” “moxibustion、moxabustion”。以PubMed为例，具体检索策略如下：

#1 (stroke disorders)[MeSH Terms] OR (cerebrovascular disorders)[MeSH Terms] OR stroke[MeSH Terms]

#2 (cognitive impairment)[MeSH Terms]OR (neuropsychiatric disorder)[MeSH Terms]OR(cognitive dysfunction)[MeSH Terms]

#3 moxibustion[MeSH Terms]OR moxabustion[MeSH Terms]

1.4 文献筛选与资料提取

将所有检索到的原始文献导入文献管理软件NoteExpress剔除重复文献，并由2名研究人员独立阅读文献题目和摘要，根据纳入和排除标准进行初筛，并对通过初筛的文献进一步阅读全文，最后确定是否纳入。2名研究人员交叉核对纳入的文献，对有分歧的文献则通过咨询第三方进行仲裁，决定是否纳入。采用自制的资料提取表对文献资料进行提取，提取内容包括研究文献、样本量、研究对象、干预措施、干预时间、干预部位、结局指标。

1.5 文献质量评价

由2名研究人员采用Cochrane手册5.1.0版本推荐的偏倚风险评估工具对纳入文献独立进行质量评价，对有分歧的文献则通过讨论或请第三方仲裁，偏倚风险包括随机序列产生、分配方案的隐藏、对研究对象和干预者设盲、结局测评者设盲、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚7个项目，每项评价分为“偏倚风险低”“偏倚风险高”“不清楚”。

1.6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4软件进行数据分析，鉴于本研究均为定量资料，因此采用均方差(mean difference，MD)作为合并效应量，对纳入研究进行异质性检验，当I2<50%且P>0.10，认为具有同质性，采用固定效应模型；当I2≥50%且P≤0.10，提示存在统计学异质性，采用随机效应模型，并对导致异质性的因素进行亚组分析，亚组分析不能解决其异质性时采用描述性分析，必要时采用敏感性检验其结果的稳定性；若某一结局指标纳入的文献≥10篇时，应采用漏斗图分析，以确定其潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初步检索获得文献529篇，其中英文文献6篇，中文文献523篇，剔除重复文献69篇，阅读文献题目和摘要排除明显不相关的文献425篇，阅读全文后根据本研究的纳入与排除标准最终纳入研究19篇[10-28]文献，涉及1 261例脑卒中后认知障碍病人，其中试验组632例，对照组629例，文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究文献的基本特征(见表1)

表1 纳入研究文献的基本特征

(续表)

2.3 纳入研究文献的方法学质量评价

纳入的研究文献中，6篇[14，16,18-19,25，28]文献提及随机；13篇[10-13，15,17,20-24，26-27]文献提及采用随机数字表法；3篇[12-13,22]文献报告失访情况；1篇[13]文献对干预者、结果评价者实施盲法，其他研究均未提及；1篇[23]文献描述了分配隐藏方案；所有纳入文献结局指标完整、未提及选择性报告、未提及其他偏倚。对所有纳入研究按照Cochrane协作网偏倚风险评价标准进行质量评价，所有纳入文献质量等级均为B级。纳入文献风险评估见图2。

图2 纳入文献风险评估图

2.4 Meta分析

2.4.1 智力状态

11篇[10-11,13,15,17,19,22,24-27]文献报道采用MMSE量表评分，异质性检验结果为P<0.00 01，I2=74%，提示各研究间异质性较大，采用随机效应模型，根据干预时间不同进行亚组分析，6篇文献[13,15,17,24-25，27]报道干预时间≤6周，Meta分析结果显示两组MMSE评分差异有统计学意义[MD=1.46,95%CI(0.61，2.23)，P=0.000 8]；5篇[10-11,19,22,26]文献报道干预时间>6周，Meta分析结果显示两组MMSE评分差异有统计学意义[MD=2.26,95%CI(1.45，3.07)，P<0.000 01]。11篇[10-11,13,15,17,19,22,24-27]文献合并总效应量后，试验组智力状态改变较对照组提高，差异有统计学意义[MD=1.78,95%CI(1.14，2.42)，P<0.000 01]，表明灸法可以有效改善脑卒中后认知障碍病人的智力状态，见表2。

表2 灸法对脑卒中后认知障碍病人影响的Meta分析结果汇总

2.4.2 认知功能

16篇[10-12,14-21,23-24,26-28]文献报道采用MoCA量表评分，异质性检验结果为P=0.009,I2=52%,提示各研究间异质性较大，采用随机效应模型，根据干预时间不同进行亚组分析，7篇[15-18,21,24,27]文献报道干预时间≤6周，Meta分析结果显示两组MoCA量表评分差异有统计学意义[MD=1.85,95%CI(1.20，2.50)，P<0.000 01]；9篇[10-12,14,19-20,23，26，28]文献报道干预时间>6周，Meta分析结果显示两组MoCA量表评分差异有统计学意义[MD=2.31,95%CI(1.92，2.71)，P<0.000 01]。16篇[10-12,14-21,23-24,26-28]文献合并总效应量后，试验组认知功能改变较对照组提高，差异有统计学意义[MD=2.12,95%CI(1.71，2.53)，P<0.000 01]，表明灸法可以有效改善脑卒中后认知障碍病人的认知功能，见表2。

2.4.3 日常生活自理能力

13篇[10,12,14，16,18-23,26-28]文献报道了日常生活自理能力，其中9篇[10,12，14，16,20-23，28]文献采用MBI量表评分，4篇[18-19,26-27]文献采用BI量表评分，对使用MBI、BI量表评分的文献分别进行Meta分析。9篇[10,12，14，16,20-23，28]文献采用MBI量表评分的异质性检验结果P<0.000 01，I2=92%，提示存在异质性，采用随机效应模型，根据干预时间不同进行亚组分析，2篇[16,21]文献报道干预时间为4周，Meta分析结果显示两组日常生活自理能力评分差异有统计学意义[MD=11.36,95%CI(5.16，17.56)，P=0.000 3]；7篇[10,12,14，20,22-23,28]文献报道干预时间>4周，Meta分析结果显示两组日常生活自理能力评分差异有统计学意义[MD=9.86,95%CI(5.92，13.80)，P<0.000 01]；9篇[10,12，14，16,20-23，28]文献合并效应量后，试验组日常生活自理能力较对照组提高，差异有统计学意义[MD=10.15,95%CI(6.71，13.58)，P<0.000 01]，见表2。4篇[18-19,26-27]文献采用BI量表评分的异质性检验结果为P=0.03，I2=68%，提示存在异质性，采用随机效应模型，根据干预时间不同进行亚组分析，2篇[18-19]文献报道干预时间为4周，Meta分析结果显示试验组日常生活自理能力较对照组提高[MD=2.33,95%CI(1.09，3.56)，P=0.000 2]；2篇文献[26-27]报道干预时间>4周，Meta分析结果显示试验组日常生活自理能力较对照组提高[MD=5.24,95%CI(3.44，7.05)，P<0.000 01]；4篇[18-19,26-27]文献合并效应量后，试验组日常生活自理能力较对照组提高，差异有统计学意义[MD=3.64,95%CI(1.85，5.43)，P<0.000 1]，见表2。结果表明灸法可以有效改善脑卒中后认知障碍病人的日常生活自理能力。

2.5 敏感性

病人认知功能采用MMSE量表和MoCA量表，日常生活自理能力采用MBI量表和BI量表评分，其I2值分别为74%、52%、92%、68%，提示存在异质性，对认知功能采用MMSE量表和MoCA量表评分及日常生活自理能力采用MBI量表和BI量表评分进行敏感性分析，剔除可能造成异质性的文献，对比剔除前后的Meta分析结果。对MMSE量表评分，剔除汪林英等[15]、张瞿强[24]、陈雪艳等[25]文献后，I2值由74%降至36%，MMSE量表评分Meta分析结果为：MD=2.31,95%CI(1.90，2.72)，P<0.000 01。对MoCA量表评分，剔除汪林英等[15]文献后，I2值由52%降至0，MoCA量表评分Meta分析结果为：MD=2.20,95%CI(1.92，2.48)，P<0.000 01。对MBI量表评分，剔除李茂林等[14]、安康等[28]文献后，I2值由92%降至47%，MBI量表评分Meta分析结果为：MD=7.97,95%CI(7.07，8.87)，P<0.000 01。对BI量表评分，剔除许浩[27]文献后，I2值由68%降至46%，BI量表评分Meta分析结果为：MD=2.51,95%CI(1.53，3.49)，P<0.000 01。以上分析结果显示，剔除可能导致较高异质性文献后研究结果变化不大，提示研究结果比较稳定。

2.6 发表偏倚

MMSE量表评分漏斗图结果分析显示，漏斗图呈左右不对称分布，提示可能存在发表偏倚，见图3。MoCA量表评分漏斗图分析结果显示，漏斗图呈左右不对称分布，提示可能存在发表偏倚，见图4。

图3 MMSE量表评分漏斗图

图4 MoCA量表评分漏斗图

3 讨论

3.1 灸法可有效改善脑卒中认知障碍病人的认知功能

中医学中没有与脑卒中后认知功能障碍完全相同的病名，根据疾病的发展将其归属为“健忘”“痴呆”范畴[29]。《素问·生气通天论》记载“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”说明阳气在人体生长发育的重要性，而头为诸阳之会，脑功能正常与否与阳气的运行密切相关，脑卒中病人因阳气运行不畅，出现意识、思维情志的异常[13]。灸法具有“通”的作用，即行气化瘀的功效；又具有“温”的作用，即能振奋全身阳气[24]。灸法的形式多种多样，其使用材料均为艾草，古人认为艾为纯阳之草，具有升阳益气的功效，将艾灸用于治疗脑卒中后认知障碍病人，可以调理阳气运行，从而达到治疗的目的。此外，艾灸同样具有营养神经因子、神经递质和受体，达到调控神经功能的作用[13,30]。相关研究表明，脑卒中后由于缺血缺氧而造成脑组织损伤，促进了淀粉样蛋白的沉积、总β淀粉蛋白(Aβ)和Aβ-42浓度升高，可引起认知功能障碍[31]。而朱才丰等[32]的研究采用通督调神灸可以降低大鼠脑内的海马早老素-1(PS-1)mRNA、膜酸性蛋白酶-1(BACE-1)mRNA表达水平，从而阻断Aβ生成所产生的一系列病理反应，从而达到治疗认知障碍的目的。本系统评价结果表明灸法可改善脑卒中后认知障碍，与王岩等[33]的研究结果相一致。但现有研究对灸法治疗脑卒中后认知障碍的机制研究相对较少，因此，后续研究可对灸法治疗脑卒中后认知障碍的作用机制进一步探讨，为灸法治疗脑卒中后认知障碍提供更为科学的循证依据。

3.2 灸法可以有效改善脑卒中后认知障碍病人的日常生活自理能力

相关研究报道，将沉香、乳香、穿山甲等药物加入艾灸中，与艾绒共为条状，其中沉香和乳香两味中药功能行气散结、活血止痛[34]，而穿山甲则具有活血祛瘀通经的作用，将此种药物混合艾绒制作的艾条点燃后悬于人体相应的穴位之上，可以起到祛风除湿、温通经脉、活血化瘀之功效，同时灸疗时产生的温热效应能通过穴位传入肌肉深层，直达肌腱、韧带，以达到扩张血管、加速血液循环的功效，从而有效缓解肢体痉挛[35]。此外，史镇平等[34]的研究发现，雷火灸结合针刺疗法可以使脑卒中病人肢体肌肉发生紧张性痉挛的可能性降低，有利于缓解病人的肌张力，达到改善病人的运动功能，进而提高病人的日常生活自理能力。本研究系统评价结果显示，与对照组相比，试验组在对照组的基础上增加灸法可以有效改善脑卒中后认知障碍病人的日常生活自理能力(P<0.000 01)。但本研究纳入文献绝大部分未对不良反应进行说明，治疗的安全性有待进一步验证。

4 小结

本系统评价结果显示，灸法可以有效改善脑卒中后认知障碍病人的认知功能和生活自理能力。但具有一定的局限性，通过文献质量评价发现本研究纳入的文献存在以下问题：①纳入文献样本量过少；②仅有少数文献提及分配隐藏和盲法；③绝大多数研究未对脱落、失访、不良反应作出描述；④在治疗方法上，纳入研究采用的灸法各异、疗程也不尽相同，基础治疗和康复治疗存在较大差异，对研究结果造成一定的影响；⑤方法学上，纳入的研究质量水平不高；⑥纳入的研究均为中文，且纳入的文献均未对研究对象进行随访，对灸法治疗脑卒中后认知障碍病人的远期疗效尚未明确。总之，由于纳入的高质量文献有限，导致临床异质性，对结果产生一定的影响，今后的研究应严格按照临床随机对照试验进行设计，以利于后续的评价。