药剂师参与处方管理对促进医院多重用药患者药物合理应用的效果

任宁君（江苏省溧阳市人民医院,江苏 溧阳 213300）

近二十年，随着我国医疗环境的不断改善，人们的诊疗意识也不断增强，因各种原因于医院就诊的患者持续增多，其中多数以老年人为主，多重用药是诊治多种合并疾病的有效手段，也是目前临床医师所面对的一个重要难题，对老年患者来说，多重用药不仅增加了患者的医疗负担，也会诱发药物相互作用，增加不良事件的发生风险[1]。处方管理是维持院内用药的一个必要流程，涉及多个环节，若处方管理流程中任何一个环节疏忽，都会存在不合理用药的风险。传统的处方管理流程僵硬死板，医务人员机械地完成药品审核、发放，未过多考虑多重用药的合理性问题，这无疑加重了多重用药的风险[2]。药剂师是药学管理部门的主要人员，承担着药品管理、审核、监督的重要任务，药剂师参与临床用药，可以充分发挥药剂师的本职职能，推动多重用药的合理应用[3]。为此，本研究对比常规处方管理和药剂师参与处方管理的应用效果。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 此次研究遵循医学伦理的标准，采用对照研究。纳入2019年1月-2020年12月收治的多重用药患者251例为对照组对象（37例退出），进行常规处方管理，男128例，女86例，年龄在41-68岁，平均（53.16±7.01）岁；临床疾病诊断：两种及以下89例，3-4种99例，5种及以上26例；用药种类：5-8类117例，9-12类42例，12类以上55例。纳入2021年1月-2021年12月收治的多重用药患者267例为观察组对象（40例退出），进行药剂师参与处方管理，男140例，女87例，年龄在40-71岁，平均（54.01±7.28）岁；临床疾病诊断：2种及以下94例，3-4种103例，5种及以上30例；用药种类：5-8类127例，9-12类49例，12类以上51例。经分析，两组管理人群资料对比，无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①于我院住院治疗，用药类型≥3类及用药疗程＞48h；②病人的各项生命指征正常，预计生存期至少3个月以上；③签订入组协议；④有一定配合研究能力，可以随访及观察。排除标准：①预计生存期限＜3个月，或突发急性疾病、慢性病急性加重、恶性肿瘤、终末期疾病及恶病质；②由于认知障碍、意识不清、先天性发育不全或老年因素等无法服药；③特殊人群，如妊娠或哺乳期女性、精神障碍、药物依赖或成瘾者；④用药时间≤48h，或中途无原因退出、突发死亡者。

1.2 处方管理方法

1.2.1 对照组进行常规处方管理 按照《执业医师法》和《药品管理法》的相关规定，制定处方相关管理流程，医师根据患者的病情开具处方，并执行双签名制度，药品管理部门负责审核，并保存签名，统一发放药品；医务科和质控办每月1次审查处方合格情况，对于存在的问题进行反馈。

1.2.2 观察组进行药剂师参与处方管理 首先组建一支药剂师参与的处方管理团队，通过查阅资料、集中学习、处方反馈等形式，分析我院多重用药处方存在的问题，与临床医师做好沟通，制定针对性的干预措施。主要包括：①每月举行1次院内多重用药培训会议，要求临床医师全部参加，围绕多重用药的范畴，每次设置一个主题，如“多种药物相互反应”“用药瀑布现象”“辅助治疗药品及保健品用药”等，由药剂师作为主讲人，系统讲解多重用药患者中潜在的风险，改变错误的用药方式和避开用药误区，防止药物相互作用；每周1次科室例会，拿出一个多重用药的典型病例，由药剂师分析典型病例中的多重用药问题；②开通药师咨询门诊，每日安排一名责任药剂师，负责加强与各个科室的联系，保持微信或手机24h在线；③开展药学查房，由药剂师参与教学查房、疑难病例讨论、会诊，在治疗方案的制定上参考药剂师的意见，尤其对于一些难以在短时间内诊断或经验性用药疾病，涉及药品较多，直接由药剂师参与处方决策，精简处方，优化药物治疗方案；④药剂师通过医院信息管理，了解病人的既往史、用药史、过敏史、用药现状等，掌握目前患者多重用药的类型及过敏程度、不良反应，与临床医嘱核对，若发现问题，及时与医师联系；⑤药剂师负责审核多重用药的规范性，对于一些重点药品或高危药品，要着重表明剂量、剂型及范围，对于一些高敏药品，要注明皮试及结果判定；开展等级管理制度，对于一种贵重药品或高危药品，由高级药师审核；积极地引进一些信息化技术，如合理检测用药软件（PASS）、常见问题处方预警提醒等；⑥药师参与多重用药审查及反馈，开通药剂师的权限，可通过医院信息管理或电子病历、纸质版病历，查看临床医师医嘱，使用Beers标准（2019）和STOPP筛选工具分析多种用药中的潜在风险，查看处方与临床诊断的相符性，如是否适应证外用药，用法、用量及疗程是否超出限制，是否重复给药，剂型与给药途径的合理性，是否有潜在的药物相互作用和配伍禁忌；对于高危药品，要查看是否符合要求用药。

1.3 评价标准 由药品管理部门组织专业人员进行持续调查，记录两组患者多重用药的合理情况和多重用药满意度，并进行比较。

1.4 统计方法 整理资料，纳入SPSS22.0系统软件，正态性的计量资料进行t分析；计数资料进行卡方分析，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

两组患者多重用药合理率及满意度比较：由表1可见，对照组的多重用药合理率86.45%低于观察组的96.04%，对照组的多重用药满意度85.51%低于观察组的98.68%，对比有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者的多重用药合理率及多重用药满意度比较[n(%)]

3 讨论

目前多重用药已成为医学诊疗过程中常见的一类现象，主要与疾病种类、病情危重程度、并发症有密切联系，住院患者的病情越重，疾病种类越加复杂，则多重用药的危险越大[4]。由于高龄人群一般合并多种疾病，组织器官处于衰退状态，肝肾代谢功能不全，往往需要多种药物联合治疗，即多重用药[5]。临床上多重用药的合理性与否直接关系到患者的治疗效果及用药安全，不合理的多重用药与更多的不良药物事件、更长的住院时间密切相关[6]。此外，多重用药合理应用可以进一步提高患者的依从性及耐受性，改善自我管理能力，减少潜在的死亡风险。随着现代医学模式的不断发展，多种新型药物不断被投入临床中，医学界多关注于新药的种类及剂型，临床应用方面，更追求新型药品的应用效果，反而忽略了多种药物之间的相互反应及风险[7-8]。有研究认为药品不合理使用是多重用药患者不良反应事件的主要风险之一[9]。因此，有学者认为探索多途径的多重用药管理策略，采取措施进行恰当的预防与干预，可以保障多重用药患者的安全[10]。

药剂师是处方管理流程中的一个重要组成部分，也是不可缺少的一个环节，传统处方管理流程中药剂师的角色和定位有偏差，一部分基层医疗机构药剂师仅负责药品发放、配送或保存工作，无法发挥药剂师的职能。此外，药剂师的自身职业素养不足，缺乏必要的专业知识，也是处方不合格现象居高不下的重要因素之一，处方干预时药剂师需要提高审核意识，全面落实监督检查机制，及时发现处方不合格问题[11]。近年来药剂师的临床地位越来越重要，医学界认为需要加强药剂师参与处方管理，充分发挥药剂师在处方管理中的作用。药剂师有着无可替代的地位，与临床医师相比，具有更专业、更全面、更扎实的药学理论知识和药学实践经验，也有更充足的时间进行处方审核和管理。因此在医疗工作中，应首先转变药剂师固有的观念，提升其在医疗工作中的地位，发挥药剂师的主观能动性，更多地参与到处方管理中。胡文娟[12]等人发现，药剂师对多重用药老年患者进行药学干预，分析潜在用药风险，可以促进合理用药。本次采用药剂师参与处方管理，一方面由药剂师为主导，通过形式多样的培训活动，提高临床医师的药学水平和意识，使业务水平在不断实践中得到提升；另一方面通过开通药师咨询门诊、药学查房、药师参与医院信息管理、药学审查及反馈等形式，进一步规范处方管理流程，及时调整用药，针对潜在用药风险进行药学干预，从而促进合理用药。结果显示：药剂师参与处方管理后，多重用药合理率和满意度（96.04%、98.68%）高于对照组（86.45%、85.51%），证实了药剂师参与处方管理的应用效果。

综上所述，药剂师参与处方管理可以进一步提高医院多重用药患者的药物合理应用及满意度，值得推广。