Pareto图结合鱼骨图对门诊不合理处方的干预研究

李晓通,刘芳,应颖秋,蔡峥,刘爽(北京大学第三医院,北京 100191）

处方点评是了解临床用药趋势，促进合理用药，保障患者用药安全、有效的重要措施。但处方点评仍存在局限性，发现问题往往比较分散，难以判断不合理处方的主要因素，不利于干预措施的实施。Pareto图分析法也叫主次分析法，旨从大量数据中找出决定一事物众多因素中的主次因素[1-2]。鱼骨图分析法，又名因果分析法，是一种发现问题“根本原因”的分析方法[3]。本研究拟通过采用Pareto图结合鱼骨图进行不合理处方分析，为提高处方点评及干预的针对性，从而更高效地为改善处方合格率提供方法[4-6]。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽取某三甲医院各临床科室2021年1月-2021年12月门诊处方总数的1%。

1.2 分析方法 采用合理用药软件初步评价，并依据《处方管理办法》[7]、《医院处方点评管理规范（试行）》[8]、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》[9]、药品说明书和相关疾病高质量诊疗指南，利用Microsoft Excel软件对1064张不合理处方类型进行统计分析。

1.3 Pareto图绘制 在Excel处方统计表的基础上绘制Pareto图。首先以不合理用药处方问题类型为横坐标，以不合理用药处方数为纵坐标，绘制直方图；再同以不合理用药处方问题类型为横坐标，另以累计构成比为纵坐标做折线图；最后以横坐标为基准，将直方图和折线图重叠，终得一Pareto图。并依据Pareto图分类原则，累计构成比占0%-80%的因素，为主要因素；累计构成比占80%-90%的因素，为次要因素；累计构成比占90%-100%的因素，为一般因素。

1.4 鱼骨图绘制 针对Pareto图得到的结果，由门诊药师、临床药师、医生及医务管理人员组成处方点评小组，采用头脑风暴法对主次因素发生的根本原因进行分析，绘制鱼骨图，并根据鱼骨图建立干预措施。

1.5 后效评价 经采取干预措施后，再次采用随机抽样法分别提取该院2021年1月-2021年6月门诊处方（各科室提取比例均为1%）及2022年1月-2022年6月门诊处方（各科室提取比例均为1%）进行同期对比。

1.6 统计学方法 适应证不适宜和临床诊断书写不全两组处方数的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 不合理用药处方统计 选取的22709张门诊处方中，不合理处方共计1064张，占比4.69%。不合理用药处方所涉及的不合理用药共分为8个类型，其中以适应证不适宜（占比51.88%）和临床诊断书写不全（占比29.04%）最常见。处方用药不合理情况统计见表1。

表1 不合理用药处方统计

2.2 Pareto图分析 适应证不适宜的累计构成比在50%-80%，为主要因素。临床诊断书写不全的累计构成比＞80%-90%，为次要因素。用法用量不适宜、遴选药品不适宜、重复给药、药品剂型或给药途径不适宜、联合用药不适宜、配伍禁忌或不良相互作用的累计构成比＞90%-100%，为一般因素（见图1）。因此明确适应证不适宜和临床诊断书写不全为该院亟需首先干预的因素。

图1 Pareto图分析

2.3 鱼骨图分析 从医生、药师和制度三个维度，利用鱼骨图分别找出构成该院不合理用药处方中的适应证不适宜和临床诊断书写不全根本原因[10-11]。见图2-3。

图2 适应证不适宜处方鱼骨图根本原因分析

故此提出以下改进措施：（1）针对临床：各个临床科室内成立处方点评专项小组，并就发现的问题定期于本科室内组织培训。（2）针对药师：①药师严格按照“四查十对”原则审方发药；②药师审方发现不合理处方时，应及时与处方医生联系，待该医生对处方问题重新确认或更正后，药师才可依方进行调配发药；③积极参与处方点评，及时发现不合理处方问题，定期反馈给临床；④新进药品品种、新增药品剂型或规格时，药师应组织专项培训学习，于新药到达药房后，第一时间将药品信息由专人负责传达告知。（3）针对制度：①在原有于次月反馈给临床的基础上，再请医务处予以院内公示，并与医生绩效挂钩；②对于各科室普遍存在以及重复错误的问题，于每周院周会上通报，重点提示医生改正。（4）针对信息系统：医生开方HIS系统对于不合理用药的情况进行系统弹窗警告。

图3 临床诊断书写不全处方鱼骨图根本原因分析

2.4 后效评价 干预后共抽取10962张处方，不合理处方为476张，占所查处方的4.34%（见表2）。不合理处方下降了12%（见图4），对适应证不适宜和临床诊断书写不全两组处方数的比较采用卡方检验（见表3）。

图4 采取措施干预前后数据对比图

表2 采取措施干预前后数据表

表3 干预前后不合理处方数的卡方检验

3 讨论

3.1 处方点评对合理用药的积极作用 处方点评是保障医疗机构医疗质量持续改进和药品临床合理应用中不可或缺的重要组成部分，督促医院药师从每日单一窗口调配发药的被动供给方式转变为积极参与药物治疗方案中，及时进行处方点评。通过Pareto图找出构成该院不合理用药的类型，再结合鱼骨图分析发生的根本原因，之后制定解决措施，使得该院不合理处方数有所下降，具体为在原有的处方点评基础上进行了以下几点改进：①详细的点评流程：即双盲点评法，点评者与被点评者互不自知，同时每位药师输入自己姓名进行处方点评，将点评质量落实到个人；②严格的奖惩制度：将点评结果于次月反馈给临床医生，使其知晓问题所在，对于发生频率较高的同类问题、连续多次出现的问题处方与医生绩效挂钩；③周密的组织管理：院内公示和院周会通报。以上措施大大提高了用药合理性。

3.2 不合理用药中可改进的方面 近些年来，我国卫生服务模式已经由“以疾病为中心”进入到“以患者为中心”的转变过程。同时，药师也经历着医院药学服务模式由“以药品保障供应为中心”不断向“以患者为中心”的演变。本研究也存在一定的局限性，抽取处方不能完全找出所有错误原因及处方不合理用药情况。同时，针对该院不合理用药的原因，笔者深知现在做的还有不足之处，建议从以下几点进行干预：①定期向临床医生提供合理用药的最新资料，提出选用药物的建议，协助制订合理的用药方案，提高药物治疗的水平，减少或避免不合理用药[12]；②启用处方前置审核，医生开具处方后，第一时间由药师就药品适应证、用法用量、给药途径、遴选药品、联合用药等问题编辑好的审核程序迅速自动进行审核[13-14]。

综上所述，Pareto图结合鱼骨图分析有助于找出门诊不合理用药处方的主要因素，进行有针对性的干预，提高门诊处方合格率。