音乐治疗对卒中后抑郁患者疗效及脑电图改变分析

韩平,张小华,吕慧兰,张鑫,操长春,杨芳菊,杨晓菲（广东省深圳市大鹏新区南奥人民医院,广东 深圳 518121）

卒中后抑郁（Post-stroke depression，PSD）是发生在脑卒中后的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂情感性精神障碍疾病，是脑卒中后最常发生的并发症之一[1-2]，国内研究显示，其发病率已高达40%-50%左右[3-4]，主要表现有持久的情绪低落、思维能力迟钝、兴趣丧失，有的还表现为自感疲倦、入睡困难、头晕、胸前区不适、腹部不适、纳差、大小便不调等躯体不适，这些表现与患者的社会背景、家庭状况、个人因素、病灶部位及神经功能损害程度等因素相关[5]，早期有效的康复治疗有助于改善患者抑郁程度，提高生活质量。PSD患者即使保证药物治疗的足量足疗程，仍有大约20%-60%的患者对临床一线药物反应欠佳，治疗后仍残留某些症状，尤其是快感缺失[6]。近年来国内外逐渐重视音乐疗法在PSD患者康复中的重要作用，它是运用音乐艺术形式实施治疗的一种方法，是使病人处于特定的音乐环境中，感受音乐的艺术意境，协助病人在疾病或残障的治疗过程中达到生理、心理、情绪的整合，从而产生愉快的体验。音乐治疗师凭借其节奏、旋律、声响等要素的有机组合，形成复合的听觉信息，如聆听、演唱、各种器乐演奏、音乐创作、即兴演奏、集体或个体表演等，来帮助患者释放情绪、表达自我、放松心情、乐观积极面对生活等，达到改善抑郁情绪、解除心理问题，促进身心健康发展的一种康复方法。当人在听音乐时，音乐以独有的节奏、旋律、力度、速度等形成一种特殊的信息传递方式，信息通过听觉传达到大脑，大脑形成反射，刺激和影响人的心理活动，于是行为也随之发生变化。音乐治疗以其独特的情绪调节和左、右脑协调活动的作用机制，对PSD患者的精神和心理治疗可以产生语言和医学难以达到的效果，实现提高生命质量的目的。本研究探讨音乐治疗对PSD患者疗效及脑电图的影响，旨在明确音乐治疗方案的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年10月1日-2021年12月1日本院康复住院部收治的PSD患者70例，样本量估计采用公式n1=n2=2[（ta+tβ）2s/δ]2，n1、n2分别为两组所需样本量，s为总体标准差的估量，δ为两均数的差值，ta、tβ，分别为检验水准a和第Ⅱ类错误概率β相对应的t值。根据结果，对照组及研究组分别取35例。将符合纳入标准的70例患者，根据患者入院顺序采用完全随机分配方法，按照就诊先后顺序编码，采用随机数字表法，把病例分为对照组和研究组，每组各35例。对照组给予常规治疗和护理，研究组在对照组的基础上给予音乐治疗。两组患者性别、年龄、卒中病程、卒中类型、抑郁程度与合并症的比较差异无统计学意义（P＞0.05），存在可比性，见表1。用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17项进行评定分级：8-16分为轻度抑郁：17-23分为中度抑郁：＞24分为重度抑郁。参考《中国精神疾病分类与诊断标准（第三版）》的抑郁诊断。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 纳入标准 符合全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管病诊断要点的脑卒中诊断标准的诊断标准，并且经颅磁CT或MRI明确诊断，且符合PSD的诊断标准，意识清晰，生命体征平稳，患者及其家属同意参加本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准 不符合上述诊断标准和纳入标准者；依从性差、不能配合及不同意治疗者；因其他客观因素无法入选者。

1.4 脱落及剔除标准 纳入后未能按照试验方案治疗的病例，即不能坚持治疗，或治疗不足一个疗程者。或者治疗中发生严重不良事件的受试者或试验中自行退出者。

1.5 检查方法 对研究组和对照组PSD患者治疗前后采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、龙氏日常生活能力评定量表进行评定，观察治疗前后患者抑郁及日常活动能力的变化。对研究组与对照组治疗前后给予脑电图检查，观察脑电图振幅和频率以及α、β、θ及δ波的分布。我院脑重塑实验室于2013年12月引进德国SIGMA公司出品的NEUROWER数字脑电图仪。安置Ag/AgCI电极，采用国际10-20系统，参考电极置于双耳垂，进行16导脑电图的记录，实验中采用单极导联和双极导联分析脑电图。脑电图波形根据功率比分为α波、β波、θ波及δ波。α波频率为8-14Hz，波幅为20-100µV，主要分布在后枕、顶、后颞区；β波的活动频率为14-30Hz，波幅为5-25 µV，主要分布在额叶、颞叶、中央区；θ波的活动频率为4-8Hz，主要分布于额区和中线区，此外颞、顶区也有少量分布；δ波的活动频率为0.5-4Hz；频率小于8Hz的脑电活动为慢波。脑电图检查注意事项：检查中应安慰病人使其放松，避免过度紧张；脑电图室应温度适宜、光线柔和、保持安静，避免病人体感过热或过冷，排除干扰；检查前病人应保持充分睡眠，避免检查中因疲惫而影响检查结果；检查前病人应洗头，以减少头皮油脂引起的皮肤电阻增加；按医生要求，进行睁眼、闭眼或过度呼吸动作。对音乐治疗实施过程中有代表性的患者进行访谈、咨询，并作记录，在临床医生的指导下进行观察和评定患者的康复效果。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 ①两组患者都根据基础病、相关危险因素、病情轻重和适应证选择相关药物治疗，预防再次卒中、预防并发症等；②两组患者给予相关康复评定，根据评定结果给予认知、言语、吞咽、物理、作业、针灸、运动、心理等相关康复治疗。

1.6.2 分组治疗 ①对照组：常规药物及康复治疗。②研究组：在常规药物及康复治疗基础上，增加个体音乐治疗、集体音乐治疗及即兴音乐相结合，干预前先向患者解释音乐干预的目的、意义、方法，取得知情者同意，然后对研究组患者进行治疗。

1.6.3 研究组音乐治疗方法。①即兴音乐的选择：在音乐治疗中，部分音乐以即兴为主，结合患者本身的背景和喜好，有针对性的选择和创作。②个体音乐的选择：患者入院后，筛选出脑卒中后抑郁患者，音乐治疗师与患者见面。对患者进行评估，了解患者的兴趣爱好，音乐背景，喜欢的音乐类型风格，以及具体的哪几首歌曲是患者特别喜欢的，为什么喜欢，对患者来说有什么意义。对于自己无法提供音乐素材或无法确定作品的患者，治疗师评估时可通过家属及患者自己了解文化背景，生活环境，生活年代与其共同回忆，帮助患者找到其喜欢的音乐作品。在选择音乐作品时要遵循的原则一定是患者耳熟目详的音乐素材。③团体音乐的选择：在集体音乐治疗前，对于没有评估过的患者进行评估，了解音乐背景及喜爱的风格和歌曲，根据患者的年龄段，按照年龄来分组，这样可以更好地使大家对音乐产生共鸣，更好地融入达到治疗效果。音乐治疗师要注意把握音乐作品结构简单，节奏明朗有规律，旋律线简单，情绪欢快的素材。避免铜管类、重金属类、摇滚电声类配器的音乐作品，尤其注意要避免用电脑模拟技术合成的音乐作品，均以现场的即兴音乐为主。④针对性音乐的选择：音乐治疗的过程中，要有步骤有针对性地进行，比如：音乐治疗师要根据患者的综合评估报告，对患者有针对性的选择音乐，并且在干预过程中，治疗师要根据患者的情绪转换，随时对音乐进行更换。需要注意的是，为了避免歌词对患者的主观认识干扰和误导，这里尽量选择积极向上的歌曲或者诗词。⑤音乐干预的方法技术，采用个体治疗结合团体治疗干预的方式进行音乐治疗。治疗前1天，音乐治疗师为患者进行综合评估，根据评估报告为患者制定详细的音乐治疗方案。

1.6.4 研究组音乐治疗方案。①第一周期音乐治疗干预，治疗形式：个体治疗。5次治疗，每次时间50分钟。治疗目标：患者在治疗后能出现笑容，主动打招呼问好；在一周期治疗后患者愿意与人交流，能主动的表达自己的想法，和音乐治疗师一起编曲创作，一起唱歌，改善患者情绪。第一周期每次音乐治疗内容：活动一：当患者来到治疗室的时候，首先问好，问好的方式一般都是即兴问好，“握手”“击掌”“你好”都可以，即使患者没有主动配合或者没有配合也不要紧。可以拿出一些乐器让患者挑选，然后示范给患者怎么去演奏，当患者演奏乐器的时候，治疗师可以用其他乐器与患者即兴配合，互动，用音乐交流，使之成为美妙的音乐，建立良好的关系以及信任。观察患者的变化，让患者很高兴的回应，主动拿乐器类演奏，可以尝试换别的乐器，通过乐器打开患者的内心，接纳更多的事物。活动二：挑一首患者熟悉的歌曲，与患者一起完成演唱，也许患者不太敢唱，治疗师要多鼓励患者，并引导患者一起唱出来，合作完成。在整个过程中要多鼓励和肯定患者，使其建立自信。肌肉渐进式放松，让患者躺在治疗沙发上，闭上眼睛通过纯音乐及治疗师引导式的用语使患者放松整个身体。然后再让患者慢慢睁开眼睛。活动三：治疗师一边放一些轻松的纯音乐，一边与患者交谈，尽可能地引导患者主动表达一些情绪。活动四：即兴的再见歌，“再见”二字留给患者来唱，一起结束今天的治疗。②第二周音乐治疗干预，治疗形式：团体治疗（6-8人）。干预时间：一共3周，一周5次治疗，每次时间60分钟。治疗目标：提高患者的社交能力，增强患者的自信，使其脱离抑郁情绪，积极乐观面对康复治疗。第二周期每次音乐治疗内容：活动一：即兴问好，互相介绍。活动二：音乐引导式想象。治疗前演奏一段音乐，或者播放一段音乐，让患者闭上眼睛，听音乐，根据音乐的起伏，引导患者想象从音乐中感受到的画面，然后想象一段美好旅程。等音乐结束了，让患者睁开眼睛，分享刚刚的体会和感受。引导患者一起敲击乐器，引导患者全员参与，刚开始有不规律的节奏，大家互相聆听互相配合，让节奏越来越有规律，越来越整齐，配合得越来越好。活动三：歌曲演唱接龙，挑选一首大家熟悉的歌曲，每人一句轮流演唱。集体推荐一首熟悉的歌曲，引导集体大声唱出来。活动四：集体合唱，部分患者演奏乐器配合，其余患者进行演唱，形成大型的团体演奏合唱模式。让患者一起演奏出美妙的旋律或者是熟悉的旋律，需要患者的注意力、反应能力、团队配合力、协作力。活动五：每个人分享自己的感受和体会。活动六：再见歌演唱。

1.7 观察指标及评价方法

1.7.1 根据治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分的减分率判断疗效标准，减分率＝（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%，将疗效分为以下4级：①治愈：HAMD（17项）总分＜8分，减分率＞75%；②显效：HAMD（17项）总分前后减少75%-50%；③有效：HAMD（17项）总分前后减少25%-50%；④无效：HAMD（17项）总分前后减少＜25%或病情恶化。

1.7.2 龙氏日常生活能力评定量。本课题组为了获得准确有效的评定指标，采用龙氏日常生活自理能力评定量表。①龙氏日常生活自理能力评定量表首先确定评定对象所属的人群类别，即是床上功能障碍者，还是家庭功能障碍者或社会功能障碍者，然后在相对应的人群类别中对功能障碍者进行日常生活自理能力评定。根据功能障碍者每个评定项目完成的具体情况，统计最终得分，确定功能障碍者的日常生活自理能力等级（生活完全不能自理、生活基本不能自理、生活小部分自理、生活大部分自理、生活基本自理和生活完全自理）。②龙氏日常生活自理能力评定量表评定结果的解读：床上功能障碍者的日常生活自理能力评定：适用于不能主动下床的评定对象（包括乘坐轮椅），4分以下为生活完全不能自理，表示评定对象仅有极少量的主动运动，甚至于完全不能运动，4-9分为生活基本不能自理（其中4-6分代表评定对象仅能够主动完成床上的少量活动，7-9分代表评定对象能够主动完成床上的大部分活动）。

1.8 脑电图（EEG）采集及分析方法 ①在受试者入组前一天及每一周期音乐治疗后进行脑电图采集，共记3次。②检测患者治疗前后在安静、清醒、闭目条件下的脑电图，观察脑电图的频率、振幅等变化情况。操作及基本指标的分析参照Rechtschaffen-Kales的标准。③分析方法：采用脑电图仪自带波幅、节律分析软件，对治疗前后脑电波幅、节律进行统计；治疗前后组内对比采用配对样本t检验，而治疗后组间对比则采用独立样本t检验。

1.9 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件分析数据。组间对比采用独立样本t检验，临床疗效对比采用Ridit分析，分组资料的计量指标及组内治疗前后对比采用配对样本t检验，计数指标采用χ2检验。a=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义，P＜0.01表示差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较 研究组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效的比较

2.2 两组HAMD、龙氏日常生活能力评定量表评分的比较 治疗前，两组HAMD、龙氏日常生活能力评定量表评分比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组HAMD评分较治疗前明显降低，龙氏日常生活能力评定量表评分较治疗前明显增高（均P＜0.001），且研究组明显优于对照组（P＜0.001）。见表3。

表3 两组患者HAMD、龙氏量表评分的比较

2.3 两组脑电图的比较 PSD的脑电图异常波形主要表现为低振幅α波、低振幅β波、低振幅θ波、低振幅δ波、α波不对称、α波减弱慢化、慢波增加、α波泛化/前移、β波活动增加和广泛低电压等[7]。治疗前，两组脑电图异常率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组脑电图异常率较治疗前明显降低，且研究组明显低于对照组（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组脑电图的比较

2.4 两组药物不良反应的比较 两组药物不良反应率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组不良反应的比较

3 讨论

脑卒中后抑郁患者容易产生悲观及绝望感，使他们对药物及康复治疗的积极性下降，已经成为脑卒中后常见并发症[8]，从而严重影响康复效果及预后。这些会不断加重患者病情，甚至再次增加脑血管疾病发生风险的概率，降低了恢复速度和程度，会延长住院时间，加重经济负担，影响患者的预后，对患者远期功能的恢复产生巨大影响，严重者会有自残或自杀的念头产生[9]。Ellis[10]等人研究表明PSD患者发生死亡的风险更高，不仅给患者带来躯体及精神的痛苦，而且给患者的家庭及社会也带来沉重的负担。PSD具有较高的发病率，如能早期发现，并尽早开始积极干预治疗，能够改善患者的不良情绪，减少并发症的发生，加快患者康复速度，有助于改善患者及其家庭的生活质量，减轻家庭及社会的经济负担。PSD治疗方法多种多样，在各大医院中，音乐治疗作为临床治疗中的辅助手段，越来越受到重视，它是一种非药物、非侵入性的治疗方法[11]，对患者无痛苦，无不良反应，安全性高且患者不需要拥有特殊技巧。本研究以PSD的生物-社会-心理发病机制为依据，探求音乐治疗对卒中后抑郁状态的临床疗效和脑电图影响，旨在探索有效治疗PSD的康复手段，并从脑电生理学角度对其作用机制进行初步研究。本研究音乐干预的方法技术，增加个体音乐治疗、集体音乐治疗及即兴音乐相结合，对PSD患者进行康复治疗，即兴音乐结合患者本身的背景和喜好，有针对性的选择和创作；帮助患者找到其喜欢的音乐作品，遵循患者耳熟能详的音乐素材；团体音乐节奏明朗有规律，结构旋律简单，情绪欢快，使大家与音乐产生共鸣，更好地融入其中，以达到治疗效果。

本研究结果显示，我院音乐干预的方法技术可明显改善PSD患者的治疗总有效率，且在降低HAMD评分、增加日常生活自理能力和促进脑电图恢复正常的效果更显著。同时，音乐治疗和单药治疗者的药物不良反应率比较差异无统计学意义。近年来的临床研究证实了脑电图探测抑郁患者出现较多的θ波和低振幅a波[12-13]，温爱萍[14]等人研究发现PSD患者脑电图异常率达89%，本研究显示，研究组和对照组在治疗前的脑电图数据相比较，脑电图异常率差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，两组脑电图异常率较治疗前明显降低，且研究组明显低于对照组（均P＜0.05）。所有入组人员在HAMD总分得分和龙氏日常生活自理能力评定量表总分得分成显著负相关，其临床症状能得到较好的改善，能较快恢复到正常水平，而且脑电图的异常发生情况也得到显著的改善，各异常波均显著减少，且音乐疗法无严重的不良反应发生，患者耐受，依从性良好。由此可见，音乐治疗可以调节人体的脑电活动水平及兴奋水平，使大脑经常处于特定的脑波状态，有助于改善PSD患者的精神状态，康复效果佳，安全有效，值得推广。但本研究因为样本量比较少，尚未明确脑电图波形改变与神经功能的关系，有待进一步多中心长期随访研究以证实。