ECMO联合CRRT治疗创伤性失血性休克患者1例的护理分析

胡 佳，简福霞

(中国人民解放军陆军特色医学中心，重庆 400042)

体外膜肺氧和(ECMO)是针对心脏功能缺陷或有肺部疾病的患者，通过一种机械装置进行体外心肺功能连续支持的一种治疗技术。对于严重心肺功能衰竭及罹患危及心肺功能的创伤、中毒、感染等患者，ECMO可以在较长时间内完全或大部分代替心肺功能，维持全身各个脏器的新陈代谢和灌注，为心、肺功能恢复和疾病病变的治愈争取更多时间[1]。连续肾脏替代疗法(CRRT)是一种泛指用于治疗持续时间大于或等于24 h的体外血液净化疗法，通过替代受损的肾功能来纠正机体内环境紊乱。有研究表明，2种方法联合治疗对于抢救危重患者能起到可观的效果[2]。2021年3月，本院收治了1例创伤性失血性休克伴呼吸、循环衰竭的患者，经过ECMO及CRRT联合治疗，患者生命体征平稳，现将护理要点总结如下。

1 临床资料

患者，女，57岁，因“外伤致多处疼痛出血伴呼吸困难6 d”入院。患者外院胸腹部计算机断层扫描(CT)结果提示：双肺下叶间质性改变，右肺下叶钙化灶；右侧第9肋骨骨折(周围呼吸伪影重)的可能性大；腰3～4右侧横突和腰5两侧横突骨折；主动脉钙化；双侧髂骨、骶骨双侧耳状面骨折；右髋臼及右侧耻骨上下支及右髋臼粉碎性骨折。患者曾于当地医院行骨盆外固定术+双侧髂血管造影+右侧髂内动脉栓塞+右侧髂腰动脉栓塞术。术后予以重症监护，高流量吸氧，呼吸功能锻炼，以及输血、抗休克、抗感染、营养支持等对症支持治疗。因患者病情危重，家属为求进一步治疗遂转入本院。入科时，患者心率145次/分，呼吸45次/分，经皮血氧饱和度90%(吸氧浓度80%)；右侧胸腔闭式引流管固定在位，局部无渗血；骨盆外固定支架固定在位，窦道处可见渗血；右侧胸背部见大面积发绀，会阴部及右大腿见大片淤血肿胀。患者呼吸困难，氧合较差，立即予以经口气管插管术，接有创呼吸机辅助通气[呼吸机模式为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV),吸氧分数(FIO2)为100%,呼气终末正压(PEEP)为5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸气压力(PC)为15 cm H2O)，患者呼吸窘迫仍明显，可见大量气泡从胸腔引流瓶中溢出，经皮氧饱和度持续下降至78%～80%。纤维支气管镜检查结果提示，未见痰液阻塞，考虑重度急性呼吸窘迫症。与家属沟通后行股动脉穿刺术予脉波指示剂连续心排血量(PICCO)监测、静脉-静脉ECMO置入，行ECMO治疗(V-V模式)，初始转速2 980转/分，流速2.72 L/min，气体流速3 L/min，吸氧浓度为100%，水箱温度37 ℃。治疗后患者心率、血压、氧合较之前改善。细胞百分比、降钙素原和之前相比明显升高，考虑患者存在严重感染，予亚胺培南联合替考拉宁加强抗感染，并予脏器保护、维持电解质酸碱平衡、持续床旁血液净化治疗(CVVH)减轻炎症细胞因子反应、协助容量控制。经V-V ECMO治疗后，患者循环逐渐好转，去甲肾上腺素从最高的2 μg/(kg·min)下调至0.2 μg/(kg·min)；呼吸窘迫及气胸较之前好转，调节呼吸机模式为SIMV+PSV,FIO2为45%,PEEP为6 cm H2O,PC为12 cm H2O，胸腔闭式引流瓶未见明显气泡溢出。患者床旁超声提示腹腔积液较之前增多，经诊断性腹腔穿刺后考虑肠道穿孔。经多学科讨论后，予第3天停用ECMO治疗。先后行“剖腹探查+回肠部分切除、回肠-回肠侧侧吻合、渐进性关腹术”“确定性关腹术”“剖腹探查、回肠吻合口外置襻式造口、腹腔冲洗开放、暂时性腹腔关闭、骨盆外支架调整固定术”。因患者气道内痰量偏多，气道廓清能力差，短时间无法完全拔管，故予以气管切开。4 d后停PICCO监测，14 d后停用CRRT治疗。经过一系列相关治疗后，患者的体温恢复正常，血流动力学较之前平稳，脏器功能较之前也得到改善。动态监测患者血常规、降钙素原等相关感染指标，结果均较之前降低。

2 讨 论

2.1ECMO的护理

2.1.1管道护理 根据患者病情，选择V-V模式[3]，正确连接管道，以保证管路的密闭性。在ECMO运行过程中，为了避免空气进入管路，需妥善固定好管道，防止牵拉过度，导管移位、打折、渗漏和脱管等意外情况发生。

2.1.2并发症的护理 (1)出血。在ECMO治疗过程中，患者血液暴露在外界，与外界环境中的其他非生物物质接触，会引起患者出血。为防止患者发生出血，必须采取全身肝素化的方法——而抗凝过度也会引起出血，因此在抗凝的同时，需定时监测，将全血凝固时间(ACT)维持在120～200 s，活化部分凝血活酶时间(ATPP)维持在50～70 s[4]。由于ECMO会消耗大量血小板，在治疗过程中需要密切观察手术创面、引流及各个管道插管处的出血状况，尽可能在ECMO实施前完成静脉穿刺、气道内吸痰、胃管留置、尿管留置等，以减少因侵入性操作而造成的出血。在治疗期间，合理的抗凝治疗可减少凝血功能障碍的发生[5]。本例患者治疗期间，出现盆腔出血和间断戳管现象，予间断输注红细胞4个单位+血小板1个单位以补充血容量、清蛋白。复方电解质补液后血红蛋白相对稳定，戳管现象消失。对于发生戳管的原因，一方面考虑患者液体不足而导致循环不稳定，此时可保持其最低有效循环血容量，维持血红蛋白大于或等于100 g/L；另一方面，考虑与患者体位改变而导致导管位置移位、导管尖端贴壁、血流量改变有关，可降低ECMO血流转速、调高呼吸机吸氧浓度，以及采用超声动态评估导管位置，保证股静脉引血端前端置于肝静脉开口处，并使用高举平台法固定ECMO导管，避开关节处采取轴线翻身，预防腹股沟处血管屈曲。(2)血栓。出血时由于抗凝不足或患者长时间使用ECMO治疗，会使血液中成分被破坏，引起血栓形成，故需要进行良好的抗凝来防止血栓形成。监测氧合器血流入口及出口的压力，一方面用于诊断管路或插管打折，另一方面则用于检查氧合器的运行情况。若出入口压力均增高，则表示动脉插管端可能发生梗阻；若压力差明显增大，则表示氧合器内存在血栓。需定时观察整个ECMO管路中是否存在血栓，一旦发现管路中存在大于5 mm的血栓或者仍继续扩大的血栓，应立即更换整个ECMO管路[6]。本例患者治疗期间未出现该情况。(3)感染。由于长期采用ECMO支持，创伤大，管道多，患者多器官功能衰竭，抵抗力低下，加之无菌操作不严格等，导致患者继发感染的危险性高。本例患者在治疗期间，采取专人护理，严格监控感染，每天评估插管部位，定时更换插管部位敷料，尽量避免在所有接口处操作；每天对其使用的仪器设备进行清洁消毒，每天使用乙醇擦拭ECMO导管；患者在治疗期间时所产生的医疗垃圾和生活垃圾均由特护人员负责处理。(4)肢体远端缺血。在股动、静脉插管时，该侧的下肢血供和静脉血液回流会受到不同程度的影响，其主要原因为插管口径过大、插管方式不正确及血栓形成。故需要及时评估插管侧肢体颜色、皮温及足背动脉搏动情况，定时测量腿围，并与健侧对比。摸不到足背动脉时，应及时用彩色多普勒超声探查肢端的血流情况，注意肢体保暖。发现肢体发绀、发凉时，应立即报告医生处理。该患者在治疗期间，经床旁双下肢血管彩色多普勒超声示，未见明显血栓征象。此外，患者下肢水肿明显，予双下肢垫软枕适当抬高，同时在患者皮肤与导管接触部位使用一定厚度的棉垫进行隔开，避免皮肤发生损伤。

2.1.3营养支持 ECMO期间，患者一直处于高分解、高代谢状态，而营养支持可以保障患者的能量供应，需积极进行营养支持。本例患者早期心肺系统情况差，血管活性药物、镇静剂等多种药物的使用可能影响其肠道功能，因此采取肠外营养方法。静脉营养应该避免输注脂肪乳，因为脂肪乳会破坏膜肺中空纤维。伴随着患者呼吸循环功能的恢复，应尽早开始肠内营养方法。该患者在ECMO治疗时因腹腔张力偏高，暂未采取营养措施，ECMO下机后，先采取肠外营养。当患者腹腔压力降低、肠鸣音逐渐恢复后，再采取小剂量肠内营养液20 mL/h胃管注入，每4小时回抽胃液，评估是否存在胃潴留。观察到患者腹胀不明显，未见胃潴留的情况后，逐渐提高肠内营养液剂量。

2.1.4仪器故障紧急处理 护理人员在使用过程中应该熟悉掌握仪器报警及相应的处理措施。若管道出现气栓，应立即钳夹近患者一端导管，防止气体进入患者体内；氧合器出口发生渗漏，提示氧合器可能出现故障，立即报告并更换氧合器；驱动泵失灵时，应先手动转动泵头维持循环，再查找原因；离心泵转速不变，但血流速度下降，应先排除管道是否扭转或受压，进一步检查是否存在静脉导管抖动，其抖动可能提示引流不畅等。

2.2CRRT的护理

2.2.1管道护理 在ECMO膜氧合器两端连接CRRT治疗(CVVH模式),对已经通过膜肺氧合的血液再进行血液净化处理，采取相应措施避免CRRT回输端压力过高。同时，在治疗期间，应妥善固定好2种管道，避免污染、漏血、打折、脱管等现象发生，密切关注各压力的变化，并观察管路中是否出现凝血情况，时刻关注患者凝血指标，发现异常及时报告并调节抗凝剂剂量。患者治疗期间，采取导管固定带将导管固定于床旁，避免牵拉；给予患者翻身时动作轻柔，防止其因幅度过大拉出导管。

2.2.2并发症的观察及预防 (1)出血。CRRT体外循环过程中，通过对患者引流液的颜色性状、大便的颜色性状及伤口渗血皮温和皮色进行观察，判断患者是否存在出血情况，及时准确记录。为防止患者出现严重的出血情况，应及早根据患者的情况对抗凝剂的使用做出相应调整或改用其他抗凝方法，高出血风险的患者也可采用抗凝策略。本例患者在ECMO联合CRRT治疗期间采取肝素抗凝方式，考虑到患者合并骨折断端及皮下组织出血，为避免加重出血，故抗凝力度较小，但ECMO及血滤进化滤器、管路血栓形成风险增高。经过输血等处理后，该患者血红蛋白水平相对稳定，未增加肿胀，此时可适当上调肝素抗凝剂量，并监测患者ACT、APTT、血红蛋白、血小板计数等指标，警惕患者再次发生出血。(2)凝血。在患者行CRRT过程中，会因抗凝力度不够、患者处于高凝状态、管腔扭转而导致血流停止等情况引起体外循环凝血。因此，在治疗中需严密观察，尽早发现凝血先兆。出现静脉压或压力损失忽然增高时，需立即回血，调整抗凝剂用量，必要时更换管路与滤器；尽快提高血流速，避免血流量低于100 mL/h，在可能的情况下，增加血流量速度，并减少超滤量；在情况允许的范围内机温越高越不易发生凝血，可通过调节机温来减少凝血的发生。在治疗后期，本例患者曾出现跨膜压高的情况，可适当下调超滤量并观察滤器是否出现凝血，若无明显改善，考虑更换滤器。同时，也需要观察排气室里是否存在血凝块，排气室液面高度是否合适。若液面高度过高，液体屏障容易被浸润致强行下机；若液面高度过低，则会引起排气室进入空气，导致管路中出现空气而强制下机。

2.3气道管理 本例患者在ECOM治疗过程中，适应了呼吸机相关参数的调整，避免了高浓度的氧气吸入和高气道压吸入而导致的肺部损伤，患者的肺得以休息和恢复。为避免呼吸机相关性肺炎发生，作者采取抬高患者床头30°～45°，以减少回心血量，减轻肺部淤血，改善肺功能。湿化气道，定时倾倒积水杯，避免湿化管中的水过多而导致患者误吸，或是水过少而导致患者气道黏膜干燥。每2个小时翻身拍背，加强吸痰，必要时可进行声门下吸引；每6～8个小时监测气囊压力，并将其维持在20～30 cm H2O，以保证患者的有效通气，减少口咽部和声门下分泌物移到气管深部等情况。每天3次雾化祛痰、解痉、抗炎平喘，并根据患者痰液的情况，每天进行1～2次的纤维支气管镜肺泡灌洗治疗术。

2.4镇静镇痛管理 根据医嘱予患者右美托咪定+咪达唑仑镇静、盐酸芬太尼+地佐辛镇痛，降低患者耗氧量和防止导管滑脱，避免使用脂溶性镇静剂，而此类镇静剂会引起膜肺阻塞。根据要求，对患者的镇静程度进行持续监测，每2个小时观察患者瞳孔及意识变化情况，将患者的Richmond躁动-镇静评分维持在-5～-4分[7]。

2.5容量管理 动态监测患者血流动力学和进行有效的容量评估，在确保患者组织器官灌注的条件下，实行限制性的液体管理，维持出入量平衡。避免患者因超滤速度过快而导致心律失常、低血压及电解质紊乱等情况。本例患者早期进行抗休克治疗时，进行了大量补液，液体出现正平衡，全身多处组织水肿更加明显，此时根据患者中心静脉压、下腔静脉变异度及乳酸情况进行适当超滤，并控制患者静脉晶体液输入量，补充胶体(人血清蛋白)，协助容量管控。

2.6体温管理 在治疗过程中，患者极易出现体温低下的情况，需密切关注患者体温波动，调节水箱温度，并结合变温毯等措施维持患者体温在36.0～37.5 ℃，避免患者因体温过高导致耗氧量增加，或是因体温过低而凝血功能障碍和血流动力学不稳定。在患者治疗期间，采用体温线来动态监测患者的体温变化，每2个小时观察患者肢端的末梢循环情况，必要时可使用暖风机来加温。

2.7创伤患者ECMO联合CRRT治疗期间骨盆支架的护理 对于骨盆骨折患者而言，外固定支架保持良好对位在骨盆愈合的过程中起至关重要的作用。支架针孔处感染是最常见的并发症，因此做好外固定支架的护理尤为重要[8]。护理人员每天在患者针孔处用75%乙醇滴2次，并保持针孔处周围皮肤清洁干燥，定时更换针孔处敷料，若敷料有渗血、渗液应立即更换。定时评估外固定支架的稳定性，观察其是否出现松动，防止患者出现骨折部位愈合不良甚至畸形。为避免患者的皮肤完整性受损，可通过一定的翻身技巧和借助相应工具降低患者出现皮肤问题的概率[9]。翻身时护士分别站在患者两侧，用中单或毛巾等垫在患者的腰臀下，两人一只手同时拿住两端，另一只手放在患者肩颈部，同时用力往一侧抬，近侧护士再将翻身枕等工具垫在患者的腰背部和患肢，同时根据患者病情和要求抬高床头。

在ECMO与CRRT联合治疗时，对患者进行全面护理，可减少相关并发症的发生[10]。相关护理措施包括：严密观察患者的生命体征、水电解质、血流动力学和各项实验室指标，熟悉掌握各个仪器的使用，及时正确处理机器报警情况；保持管路的通畅和固定，避免出现导管滑脱、出血、感染等情况；根据患者情况，严格控制出入量，保证液体平衡；做好抗凝、镇静、镇痛的护理，以便更好地实施后续治疗。