烧伤创面ESKAP感染环境追踪与干预措施的研究进展

戴小华 综述，简桂女，徐 珍，陈杨媛 审校

(南昌大学第一附属医院烧伤科，江西 南昌 330006)

严重烧伤患者由于皮肤生理屏障的损害、坏死组织的溶解、毒素的吸收、免疫功能的下降，往往容易发生感染，甚至发生脓毒血症。因此，烧伤创面感染是严重烧伤患者最常见的并发症，也是最主要的死亡原因之一。近年来，烧伤创面多重耐药菌感染日趋严重，又以ESKAP菌[耐碳青酶烯大肠埃希菌(E)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(S)、耐碳青酶烯肺炎克雷伯菌(K)、耐碳青酶烯鲍曼不动杆菌(A)、耐碳青酶烯铜绿假单胞菌(P)]为主，给临床治疗重度烧伤患者带来巨大挑战[1-3]。如何有效防治烧伤创面感染成为关键。本文通过查阅相关文献，就烧伤创面ESKAP菌感染环境追踪与干预措施的研究进展综述如下。

1 烧伤创面ESKAP感染流行病学

全球烧伤创面感染仍然普遍存在金黄色葡萄球菌，且耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率高达68.1%[4]。一项近5年的烧伤重症病房患者创面分泌物培养的报告显示[5]，金黄色葡萄球菌的检出率在革兰阳性球菌中占主要地位。而MRSA感染是预测患者预后不良的危险因子[6]。近年来，美国一项包括104个烧伤科在内的创面感染流行病学调查显示，革兰阴性病原体引起的烧伤创面感染最严重。铜绿假单胞菌是烧伤伤口中最常见的革兰阴性菌，其次是鲍曼不动杆菌。阿尔及利亚一项为期34个月的创面感染回顾性研究指出[7]，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是烧伤伤口中最常见的分离株，其次是肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、变形杆菌及大肠杆菌。而在中国，丁华荣等[8]从1 643例患者收集了4 785份标本中，共培养了1 855株细菌，其中创面分泌物标本细菌分离率占72.72%。在分离菌中，革兰阴性菌主要为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等，占77.84%；革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌、 肠球菌和溶血性葡萄球菌，占22.16%。

烧伤创面的感染与创面愈合、脓毒血症和多脏器功能衰竭密切相关，虽然抗菌药物的应用可以有效预防和控制感染，但由于烧伤病房有过度使用全身和局部抗菌药物的趋势，抗菌药物耐药菌株的出现对烧伤抗感染提出了新的挑战[9-10]。除了行手术尽快清除坏死组织，促进创面愈合，规范使用抗菌药物外，开发新的烧伤创面感染防治方法也是一个重要环节。

2 烧伤创面ESKAP菌感染与环境密切相关

国内大量文献报道，烧伤创面ESKAP菌感染与环境(内环境和外环境)密切相关。岑瑛[11]报道烧伤创面感染与环境因素(外环境)和患者自身因素(内环境)有关，外环境因素包括烧伤病房、病房管理、医护人员等；内环境则与患者呼吸道、消化道细菌移位有关。患者严重烧伤后,细菌可通过肠黏膜屏障移位体内,肠源性感染是一较隐匿的感染途径,临床不易辨别。有学者对烧伤重症监护病房(ICU)内的各种医疗器械、生活用品及医护人员的手进行取样和微生物培养鉴定后，检出鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等多种病原菌，总检出率约为16%，其中在烧伤ICU内的监护仪及静脉滴注泵按键、床架的检出率较高。同时，得出环境采样与患者标本检出的同种细菌具有相同的序列分型，提示相同序列分型的病原菌在病房环境和患者样本之间存在接触传播[12]。程绣[13]研究发现，从有MRSA和耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)感染患者的烧伤病房周围环境(空气和床单元)中检测出MRSA和CR-AB，通过肠杆菌间重复序列(ERIC)-聚合酶链式反应(PCR)检测出来源于不同患者创面、痰液、病房空气及床垫的MRSA或CR-AB为相似或同一基因分型，说明患者的创面感染与病房周围环境之间存在交叉感染的风险。苗艺馨[14]报道发现，通过空气传播的细菌包括多重耐药铜绿假单胞菌，是导致烧伤创面感染的一个重要途径。孟进松[15]研究指出，病房装修前患者多重耐药铜绿假单胞菌阳性率为9.8%，对10种抗菌药物敏感度均小于50.0%，耐药性极高；而病房装修后患者多重耐药铜绿假单胞菌阳性率为6.6%，抗菌药物敏感度均升高。另有研究显示，病房内洗手池设计不合格或被不正确使用，均可导致多重耐药菌的暴发[16-17]。环境因素与烧伤创面ESKAP菌感染的发生、蔓延、控制等均密不可分。目前，多数具备烧伤患者救治的医院将烧伤创面ESKAP菌感染的重点放在患者治疗上，而忽略了环境因素的重要性。

3 烧伤创面ESKAP菌感染环境的追踪

近年来，感染源、传播途径、细菌定植等研究成为国内外医院感染预防和控制的研究热点之一[18-19]。韩黎等[20]将从不同患者烧伤创面、医护人员的手、工作服及其他环境表面分离的MRSA进行抗菌药物敏感度表型及低频限制性位点(IRS)-PCR分析。结果发现,患者感染的MRSA与环境中存在的MRSA均对呋喃妥因、万古霉素敏感，在耐药性方面无显著差异。而IRS-PCR分析显示，医护人员的手携带的MRSA与该病房内3例患者感染的MRSA高度同源，相似性系数在85%以上，可见开展MRSA的分子流行病学监控对有效降低MRSA感染率至关重要。

尽管大量研究表明烧伤创面ESKAP菌感染与环境密切相关，但目前国内相关研究多为回顾性调查，往往等到发生烧伤创面ESKAP菌感染或感染暴发后再进行调查分析，缺乏基因同源性分析的科学依据。因此，采用前瞻性研究方法，开展烧伤创面ESKAP菌感染环境的追踪研究意义重大。笔者单位现阶段通过对烧伤创面ESKAP菌感染环境进行追踪研究，查找环境中的ESKAP菌株，采用多位点序列分型(MLST)和脉冲场凝胶电泳(PFGE)明确所得菌株的基因分型；确定烧伤创面ESKAP菌感染与环境相同菌株的DNA同源性；查找到感染患者与环境之间的传播链，明确传染源及传播途径。根据追踪研究的结果，制定有效的干预措施，防止烧伤创面ESKAP菌感染的传播扩散，预防感染暴发流行，同时为烧伤创面ESKAP菌感染的治疗提供科学依据，从而有效降低热伤创面ESKAP菌感染发生率。

4 烧伤病房环境管理

4.1加强医院感染及消毒的知识培训 定期组织医护人员、保洁人员学习《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》，并进行考核，提高科室工作人员的意识；同时，督促落实各项消毒隔离制度，定期检查。

4.2严格执行隔离探视制度 (1)同种病原体感染患者安置于同一病室；疑似患者单间隔离；悬挂蓝色接触隔离标识。(2)安排专人专职管理探视时间及探视家属，探视应在规定时间段，家属穿隔离衣、鞋套、口罩、帽子等于病房外走廊玻璃外探视，限制探视人数，尽量减少室内人员流动[21]。(3)诊疗操作：固定管床医生，护理人员相对固定，应注意个人防护；进修生、实习生等无关人员禁止进出隔离病房；严格执行手卫生制度，病床应配备手消毒剂及脚踏式开关洗手池。(4)严格执行无菌操作，各种检查、护理、治疗等操作集中放置最后进行，多重耐药患者手术应提前告知手术室，并安排最后手术，优化外出检查流程[22]。(5)尽量使用一次性医疗用品，重复使用的医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、静脉滴注架等要专人专用，用后清洁、消毒或灭菌。轮椅、平车等不能专人专用的，应每次使用后及时清洁消毒。可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；隔离衣的悬挂应符合要求；每天更换隔离衣，有明显污染时应立即更换。可能发生污染物喷溅时应戴防护眼罩；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。

4.3加强空气净化及消毒 环境物表清洁消毒空气消毒：每班开窗通风，每次至少30 min；每班空气消毒，每次30～60 min；有条件可使用空气层流病房，保持室内适当的温度和湿度，温度维持在夏季28～30 ℃，冬季30～32 ℃，相对湿度不超过40%～50%。病房每天按时使用空气消毒机消毒，严格做好空气培养监测[23]。

4.4加强病房内物体的清洁及消毒 及时处理病房内的废用物品，保持门窗、地面、桌椅及换药车的清洁。抹布保持清洁并做到一床一巾，拖把应分类标记。物表清洁消毒：每班进行床单元清洁消毒，用消毒湿巾或500 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，加强对频繁接触的物体表面(如呼吸机、微量静脉滴注泵、床栏杆和床头桌、门把手等)进行清洁消毒(高频接触的表面4 h进行1次清洁消毒)，遇污染时立即消毒。地面清洁消毒：病房地面用500 mg/L含氯消毒剂每天消毒2次，用后地巾送洁具处置中心统一处理。织物清洁消毒：床单、被套、枕套保持干净整洁，遇污染时及时更换；床单护理垫应每天更换，遇污染时及时更换。便盆清洁消毒：专人专用，使用后采用2 000 mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，作用30 min，清水冲洗，干燥备用。

4.5接触患者前后认真洗手或进行手消毒 手卫生是预防和减少医源性感染最经济、有效的措施之一。日常治疗护理工作中要严格按照六步洗手法充分洗手，每次洗手时间大于或等于15 s，养成正确洗手的习惯，并且强调戴手套不能代替洗手。每台治疗车及每间病房均配备免洗快速手消毒液，诊疗操作结束后必须严格认真消毒处理手。

4.6重视医院设计 手卫生是防控医院感染的重要措施之一，我国的《重症监护病房医院感染预防与控制规范》里面甚至要求洗手设施与床位数比例应不低于1∶2，但是如果洗手池没有得到正确的清洁与消毒，可能成为多重耐药菌的环境储源。近年来，多篇文章报道了由于洗手池的不合理设计导致的多重耐药菌暴发[24-26]。因此，应重视院内洗手池和水池的设置，特别是在ICU内，尽量选择设计优良的洗手池，方便洗手的同时做好水池的清洁和消毒，避免水池成为感染暴发的来源。

4.7消毒 终末消毒。空气消毒：采用等离子空气消毒机消毒、每天3～4次，每次60 min。物表、地面清洁消毒：先清洁再消毒，采用500 mg/L的含氯消毒剂消毒，作用30 min。床垫、被褥、枕芯应采用床单位消毒机进行消毒。每次终末消毒后进行物表采样细菌培养，采样结果合格后接收新患者。

4.8病例监测 成立医院感染(简称院感)监控小组，加强病区患者监测。由院感医生和院感护士负责监测病区ESKAP感染发病趋势、新发病例的及时上报。抗碳青霉烯类肠杆菌属(CRE)筛查阳性患者，按CRE感染患者的消毒隔离措施进行处置。感染患者症状好转或治愈,且连续2次培养阴性方可解除隔离。

5 小 结

烧伤创面ESKAP菌感染日趋严重，是严重烧伤患者最常见的并发症，也是最主要的死亡原因之一。因此，有效预防烧伤创面感染显得尤为重要。前瞻性查找烧伤病房环境中的ESKAP菌株，根据追踪研究结果，制定有效的干预措施，加强病房环境管理，能降低烧伤创面ESKAP菌感染的发生率。此外，还应及时去除创面坏死组织，尽快封闭创面；合理应用全身及局部抗菌药物，加强营养支持。