针药结合治疗听神经瘤术后面瘫验案※

邓晓慧,曹 奕

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥230038；2.安徽省针灸医院/安徽中医药大学第二附属医院,安徽合肥230000)

听神经瘤多起源于内听道前庭神经鞘膜的施万(schwann)细胞,又称为前庭神经鞘瘤,是常见的非恶性神经鞘瘤,好发于中年人,发病率较高。肿瘤生长速度一般较缓慢,且有个体差异,临床症状及治疗效果与肿瘤大小密切相关。治疗的目标已经从单纯的肿瘤切除、降低死亡率及致残率逐渐向保留神经功能、提高生命质量方向发展[1]。目前,多采用手术治疗或立体定向放疗,但术后仍能引起面神经功能障碍[2]。对于面神经损伤的患者,西医主要针对症状进行治疗,多采用生物材料修复,或应用神经营养因子及改善循环药物[3],但大部分修复材料的实验研究是动物实验,缺乏临床实践数据验证,应用于人体的效果不尽相同,此外,西药干预的疗效不显著且进展缓慢。因此,寻求起效快、疗程短、经济的面神经修复方法,依然是目前需要解决的问题。

中医治疗面瘫方法较多,能取得良好的疗效。孙丰田教授多强调分期治疗[4]；郑丽萍[5]提出周围性面瘫早期宜联合治疗；张冲等[6]提出中医外治法联合治疗顽固性面瘫的重要性；马玉宝教授认为,面瘫发病与风邪密切相关,临床多用祛风药及虫类药[7]。中医治疗面瘫的有效性也经过临床研究验证[8-9]。王茜[10]认为,针灸推拿结合中药治疗面瘫,内可调理脏腑,固护正气,外可疏经通络,标本兼治,同时充分考虑个体特异性,因人制宜,针对性地改善患者面部神经功能情况,可有效提升患者生活质量。

曹奕教授,硕士研究生导师,主任医师,第1批全国优秀中医临床人才,安徽省首届“江淮名医”“安徽省名中医”,从事中医临床、教学、科研工作近40年,医德高尚、学验俱丰,尤擅运用针灸结合中药的方法治疗临床常见病、疑难病。现将曹奕教授运用针药结合治疗听神经术后面瘫验案如下。

1 病案举隅

患者,女,47 岁,2020 年10 月21 日 初 诊。主诉:右侧口眼㖞斜4个月余。现病史:患者于4 个月余前行右侧听神经瘤切除术,术后出现右眼闭合不全,右侧口角㖞斜,鼓气时右侧漏气,伴面颊及舌面发麻,目涩流泪,于外院间断行针灸治疗2 个月,自觉症状未见明显好转。刻下:神清,精神可,右侧额纹消失,右侧眼睑闭合不全,露睛约4 mm,右侧鼻唇沟消失,人中沟左偏,口角歪向左侧,吹口哨、鼓腮漏气,进食饮水时夹食、漏水,示齿时可露右侧中切牙半颗,耳后无压痛,House-Brackmann(H-B)分级Ⅳ级,舌质红苔白,脉细。西医诊断:周围性面瘫(右)；右侧听神经瘤术后。中医诊断:面瘫(痰阻经络型)。治以疏通经络,运行气血。治疗上采取针灸联合中药内服。具体针灸处方如下:取穴百会、印堂、水沟、攒竹、阳白、太阳、颧髎、迎香、地仓、颊车、承浆、翳风、完骨、合谷(双)、外关(双)、足三里(双)。操作方法:于百会沿头皮向后平刺8 mm,于印堂、阳白提捏向下平刺5 mm,于水沟、迎香向上斜刺5 mm,于攒竹向眉尾方向透刺20 mm,于地仓透刺颊车约30 mm,于承浆向健侧斜刺10 mm,于太阳、颧髎直刺5 mm,于完骨、翳风、合谷、外关直刺10 mm,于足三里直刺进针20 mm。针刺得气,行平补平泻手法,以出现酸胀感为度。嘱患者左侧卧,置艾灸盒于其上,以完全覆盖耳及侧面部且以患者耐受为宜,留针40 min,每日1次,10次为1个疗程,疗程间休息1 d。治疗期间,主穴不变,根据患者面部肌群恢复情况,调整患者针刺强度及深度。中药汤剂以健脾化痰、行气通络为主。中药处方如下:法半夏9 g,瓜蒌皮10 g,厚朴10 g,麸炒白术15 g,白附子5 g,白芷10 g,当归10 g,桂枝10 g,白芍15 g,桑寄生10 g,枸杞子10 g,陈皮10 g,炙远志15 g,地龙12 g,麦冬15 g,甘草片6 g。10 剂,水煎,每日1 剂,早晚餐后服用。

2020年11月2日二诊:患者症状较前缓解,口㖞较前好转,右眉上抬时出现额纹,闭目时右侧眼裂约2 mm,示齿时右侧完全暴露侧切牙,鼓腮仍有漏气,夹食较前好转,舌面麻木感减轻,舌质红苔白,脉细。患者诉近日便溏,中药去枸杞子、地龙,加佛手10 g,芡实15 g,山药15 g。10剂,煎服法同前。

2020年11月18日三诊:患者右侧抬眉幅度较前增大,额纹较前明显,右侧闭目露白约1 mm,皱鼻时鼻唇沟较健侧稍浅,示齿时露出右侧第1前磨牙,用力鼓腮时有漏气,口㖞程度减轻,诉舌麻较前明显好转,H-B分级Ⅱ级,纳食二便如常,舌红苔白,脉细。患者诉胃脘发凉不适,中药调整:前方去法半夏,加高良姜6 g,炒建曲15 g。10剂,煎服法同前。

2 讨论

2.1 针刺选穴 针刺选穴以阳明经为主,因阳明经为多气多血之经,取其腧穴可促使气血化生,促进津液输布,且脾胃为后天之本,气血生化之源,表里经配穴,可增效。地仓、颊车均为足阳明经穴,地仓透刺颊车是治疗口角㖞斜的有效疗法；足三里为远部选穴,可燥化脾湿,生发胃气,补益正气；迎香、合谷为手阳明大肠经穴,大肠主津,当其功能失调时,会引起水液潴留,影响脾的运化,故取两穴主治面口疾患。百会、印堂、水沟为督脉经穴,少阳经行于头部侧方,“经脉所过,主治所及”,故取阳白、完骨；督脉为百脉之宗,经脉之气汇聚之处,《素问·骨空论》记载督脉分支有三,其二“与太阳起于目内眦,上额交颠”,其三“入喉,上颐,环唇,上系两目之下中央”,取之疏通经气,促进面部气血运行；《针灸大成》记载翳风主治“口眼㖞斜,口噤不开”；《针灸甲乙经》曰:“口㖞僻……完骨主之……口僻,颧髎主之……口不能水浆,㖞僻,水沟主之。口僻噤,外关主之。”上述诸穴相配,近部选穴,远近配穴,共奏疏经通络、行气活血之功。针刺通过刺激增加神经营养因子水平的传导通路,促进神经再生,以修复中枢神经细胞损伤,兴奋面神经,加速神经修复速度[12],调节血流量,促进组织新陈代谢,防止血管痉挛而引起“倒错”现象,改善神经功能和行为学功能[13]。

2.2 灸法 《备急千金要方》言:“凡病皆由气血凝滞,不得宣通,针以开导之,灸以温暖之。”《灵枢·邪气脏腑病形》云:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛,其别气走于耳而为听。”《灵枢·官能》载:“针所不为,灸之所宜。”艾灸可增强局部的淋巴及血液循环,加强皮肤组织的代谢能力[14],使“湿得热而散,气得热而行”,达到温经散寒化痰、行气活血的效果。

2.3 中药配伍 中药以疏经通络为主,辅以健脾化痰,消中有补。根据脾之喜恶,化痰与降气并行,补中与活血并用,祛邪扶正,标本兼治。后期根据患者症状及时调整方药,因症施治。主方中白附子祛风化痰通络,擅治头面之风,与法半夏配伍共奏化痰通络之功；地龙通经活络、活血化瘀,桂枝利关节、温经通脉、温通脾阳,二者合用,通络之力强；白术、陈皮相配,健脾理气；远志、瓜蒌皮、厚朴相配,化痰降气；白芷祛风除湿；芡实与桑寄生补肝脾肾,通经络；枸杞子补益精气,与当归同用治肝肾阴虚诸证；麦冬养阴润肺；甘草调和诸药。

按语:曹奕教授认为,该案患者为中年女性,素体脾虚,病位在里,病程日久伴焦虑不安,忧思伤脾,郁则百病生,不利于疾病恢复,病去如抽丝,故治疗上须循序渐进,祛邪不忘固本,标本同治,健脾祛湿与化痰通络并行。此外,开导患者正视疾病,调畅情志,积极配合治疗,增加信心。《丹溪心法》云:“善治痰者,不治痰而治气。”内服中药酌情加入宽胸理气之品,行气消郁,宣通上下,调畅气机,气顺则痰消。外用针灸针缓解局部症状。患者治疗初期起效较快,后因新型冠状病毒肺炎疫情影响,间断治疗,疗效受到影响,但患者口服中药时坚持按疗程进行针灸治疗,有助于恢复。患者年后未复诊,电话随访时患者诉面部肌肉稍不对称,喝水饮食无影响,余未诉其他不适。曹奕教授指出,关于术后面瘫的治疗,中药内服扶助正气、化痰通络,联合针刺以促进气血运行,艾灸活血温经通络。内调外治,既能缩短患者病程,又能将疗效最大化,减轻患者心身痛苦,且绿色环保,不良反应少,值得临床进一步研究及应用。