弥漫性毒性甲状腺肿合并胫前黏液性水肿的中医特色疗法干预及文献分析※

徐敏芳,夏方妹,陈江琼

(湖北省中医院,湖北 武汉430061)

胫前黏液性水肿(pretibial myxedema,PM),又称甲状腺毒性黏蛋白沉积症,是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)的3 个经典症状之一。该病好发于小腿胫前和足背皮肤,也可发生于上肢、肩部及上背部等部位。PM 的典型表现为双侧胫前区非凹陷性皮肤增厚合并色素沉着,皮损处逐渐硬化,类似于橘皮样或猪皮样,个别患者患病数月后病情加重,皮损形成“象皮腿”样改变。根据上述临床症状,可将PM 分为以下3型:局限型表现为胫前和趾骨部发生大小不等的结节；弥漫型表现为胫前和足部可见弥漫坚硬非凹陷性水肿斑块；象皮病型表现为弥漫坚硬非凹陷性水肿橡皮样并伴有结节。该病为自身免疫性疾病,发病机制尚不清楚,有报道称胫前黏液性水肿病患者血清中有促甲状腺激素受体抗体,在成纤维细胞的刺激下,体液免疫和细胞免疫同时参与反应,导致黏多糖(特别是透明质酸)产生过多,在真皮内沉积,从而形成黏液性水肿[1]。笔者在西医常规治疗基础上采用中医特色疗法干预治疗Graves病合并胫前黏液性水肿,取得了很好的疗效,现从病例的角度进行介绍如下。

1 病例资料

患者,男,64岁,2018年5月25日初诊。患者于2年半前无明显诱因出现颈前肿大,双侧眼球突出,眼胀,伴有心慌,怕热,多汗,体质量下降,遂至当地医院就诊,诊断为甲状腺功能亢进症、甲状腺相关性眼病,给予甲巯咪唑片口服及糖皮质激素冲击治疗。其后多次调整甲巯咪唑片剂量,现改为甲巯咪唑片5 mg,每日1次,并配以左旋甲状腺素片25μg口服,每日1次(具体不详)。2年前患者出现双下肢水肿,于当地医院病理诊断为“胫前黏液性水肿”,给予口服醋酸泼尼松片(具体不详)治疗,症状稍有缓解,停用醋酸泼尼松片后双下肢水肿较前加重。现诉双眼突,眼胀,双下肢水肿,足背及足内外踝见大片大小不一的结节叠起,结节质地僵硬,结节间可有黄绿色苔藓样异物增生,患者无法穿市面上购买的最大码鞋,双足感知功能减退,心慌,乏力,纳眠可,大便干结,夜尿频数,每晚4～5次。入院体格检查:血压110/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),心、肺未闻及明显杂音,甲状腺Ⅱ°肿大,质地软,无压痛,突眼征(＋),双手无明显颤抖,双下肢胫前、足背及足踝可见对称性暗褐色的呈凹凸不平大片结节状叠起,质地硬,皮肤粗厚,皮损融合成数条深沟,双足长约28 cm、宽12 cm,足背厚约14 cm(扫描题目右侧二维码查看图1)。舌暗红,少苔,有裂纹,脉弦。辅助检查:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.80 pg/m L,游离甲状腺素(FT4)2.13 ng/d L↑,促甲状腺激素(TSH)0.006μIU/m L↓,甲状腺球蛋白抗体(TGAb)27.90 U/m L,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)＞1 300.0 U/m L↑,促甲状腺素受体抗体(TRAb)168.70 U/L↑。甲状腺彩超:甲状腺实质弥漫性病变并右侧叶结节(约1.5 cm×1.0 cm 混合性团块及0.5 cm×0.4 cm 中度回声团块),甲状腺腺体内血流信号丰富。西医诊断:Graves病,甲状腺相关性眼病,胫前黏液性水肿。中医诊断:瘿病,水肿病(气阴两虚兼痰瘀互结证)。

治疗及护理:①一般护理:嘱低碘饮食,戒烟限酒,保护性用眼,避免过度劳累,避免过度刺激甲状腺,鞋袜宽松,保持足部清洁干燥。②中药口服治疗:按益气养阴、化痰活血、利水消肿治则处方。方药组成:生地黄10 g,黄芪15 g,赤芍15 g,益母草30 g,莪术15 g,川牛膝20 g,猫爪草10 g,浙贝母15 g,密蒙花10 g,鬼箭羽15 g,泽兰15 g,水蛭6 g,蜈蚣1条。7剂,每日1剂,水煎,早晚饭后温服。③中药熏洗治疗:按活血通络、软坚散结、祛湿利水治则处方。方药组成:丝瓜络10 g,皂角刺10 g,石见穿10 g,红豆杉10 g,三棱10 g,莪术10 g,薄荷10 g,桃仁15 g,红花10 g,细辛5 g,鸡血藤15 g,7剂,每日1剂,熏洗双足患处,患处多点行药物直流电离子导入,每次30 min。④中药散结消瘿膏外敷治疗:方由芥子、猫爪草、水蛭、蜣螂等组成,加适当凡士林,由湖北省中医院药剂科制成,外敷于颈前部,每日1次,每次4 h。中药金黄膏外敷治疗:方由大黄、黄柏、苍术、川厚朴、姜黄、白芷、胆南星、陈皮、天花粉、甘草等组成,加适当凡士林,由湖北省中医院药剂科制成,取适量药膏均匀涂抹在塑料膜上,外敷于双足患处,每日1次,每次4 h。⑤中成药口服治疗:复方甲亢片(湖北省中医院院内制剂,由黄芪、钩藤、生地黄等中药及甲巯咪唑组成)口服,每次5 片,每日2次。⑥免疫治疗:取10 mg地塞米松磷酸钠注射液(湖北天药药业股份有限公司,国药准字H42020019)加入至100 m L 0.9%氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司,产品批号Q20112602)中,静脉滴注,每日1次,治疗3 d；甲氨喋呤片(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31020644)口服,每次5 mg,每日1次；10 mg地塞米松磷酸钠注射液加入1 m L 利多卡因注射液(安徽长江药业有限公司,国药准字H34020932)中,于双侧三阴交穴注射；卤米松乳膏(奥美制药厂,国药准字HC20181019),局部皮肤外用。

该患者经过中西医结合治疗及院外持续巩固治疗,半年后随访患者,胫前水肿明显改善。患者胫前结节明显消退,足背外侧结节已经完全消退,双足感知好转,双下肢足背及足踝对称性淡褐色大片结节状叠起范围较前明显缩小,双足长约22 cm、宽10 cm,足背厚约8 cm(扫描题目右侧二维码查看图2),患者自诉可穿上市面购买的鞋。

2 文献分析

2.1 西医研究现状 目前,PM 病因不明,多数学者认为PM 是自身免疫性疾病的一种表现,发病机制与浸润性突眼相似,引起突眼的一组抗体或因子参与激活淋巴细胞、刺激成纤维细胞产生过多黏多糖,后者沉着于真皮引起局部黏液性水肿[2]。相关研究指出,TRAb滴度与PM 疾病严重程度及活动度评分呈正相关[3]。现阶段对于PM 的治疗,国内外尚未形成统一认识,常规治疗方法包括戒烟、控制体质量、维持甲状腺功能正常、局部皮损内注射糖皮质激素或外用糖皮质激素软膏,对于皮损严重者,还可使用糖皮质激素静脉滴注治疗,但由于长期使用激素毒副作用较大,一般不推荐长时间使用[4]。此外,外科手术治疗也是治疗PM 的举措之一,但应尽量避免,因为手术创伤有可能加重局部皮肤病变[5]。

2.2 中医研究现状 PM 可归于中医“水肿”“脚气”“痰肿”等范畴,其病因既有先天禀赋不足,又有后天调理失度,更涉及风、湿、毒邪侵袭下肢筋脉,以内伤虚损为基础,复感外邪侵袭,形成以痰浊为主的本虚标实之证[6]。陈如泉教授认为,水湿、热毒、痰浊、瘀血是该病的主要病理因素,水湿、瘀血贯穿疾病始终,主要分为肝火亢盛、湿热下注,肝肾阴虚、痰瘀互结证,脾虚痰湿瘀阻证3种证型[7]。有报道亦指出,中西医结合治疗Graves病合并胫前黏液性水肿疗效确切,值得临床推广运用[8]。

此病例中患者病程长达2 年,病程日久,迁延不愈,久病入络夹瘀,所致脉络不畅,气血凝滞,津液失调,日久内生痰浊瘀血,一方面成为病理产物沉积于下肢,另一方面又成为致病因素导致机体气机不畅,内蕴化热,耗伤阴血,脉络失荣,故双下肢足背及足踝可见对称性红褐色节状叠起,质地硬,皮肤粗厚。久病及肾,耗伤气血津液,且“男子七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”,结合舌脉象,辨证当属气阴两虚夹痰瘀互结证,治以活血通络、软坚散结、祛湿利水。

2.3 中医特色护理技术

(1)穴位用药 穴位用药已有3 000多年的历史,在《五十二病方》中就有关于穴位敷贴的记载。20世纪50年代,穴位注射被发明并逐步应用于临床[9]。穴位注射疗法是综合考虑针刺、药物穴位作用机制的一种治疗方式,通过疏通经络、扶正祛邪进一步调节机体的防御能力,从而有效达到经气通畅、邪祛正复的效果[10]。一方面,穴位注射通过针刺直接对穴位产生刺激,使之产生经络效应,从而发挥功效；另一方面,穴位注射后,药物可以沿着经络到达病灶,发挥药理作用。三阴交属足太阴脾经,是肝、脾、肾三经的交合穴,刺激三阴交穴可立足于肝、脾、肾,调理先后天,使气血生化有源[11]。该患者双下肢足背及足踝对称性淡褐色节状叠起,通过使用中药制剂穴位注射双三阴交及足背阿是穴,经药物和穴位的双重作用,从而起到活血化瘀之效,使瘀血祛新血生,从而有效地改善其皮肤色泽,促进结节消散。

(2)中药熏洗 中药熏洗技术是借助泡洗时洗液的温热之力及药物本身的功效,浸洗全身或局部皮肤,达到活血、消肿、止痛、祛瘀生新等作用的一种操作方法。护理过程中,护理人员应充分暴露患者泡洗部位,药液以浸过患者双足踝关节为宜。药液温度一般以37～40 ℃为宜,泡洗过程中护理人员配以点按涌泉穴,通过经络传递作用,调节人体自主神经系统,以扩张血管,促进皮肤血液循环,加快毒素排出,降低血液黏稠度,促进药物的渗透与吸收[12]。值得注意的是,熏洗时间不宜过长,以20～30 min 为宜,以防烫伤。中药熏洗方中,丝瓜络能祛风解毒,消肿化痰,止痛杀虫,治诸血病。鸡血藤能行血散瘀,养血活血。《本草正义》载鸡血藤能“统治百病,能生血,和血,补血,破血,又能通七孔,走五脏,宣筋络”。研究表明,鸡血藤中的化学成分可以调节机体代谢,改善血液循环,减轻氧化应激反应,可通过清除过氧化氢发挥抗氧化作用[13]。《本草正义》曰:“细辛,芳香最烈……旁达百骸,无微不至,内之宣络脉而疏通关节,外之行孔窍而达肌肤。”局部用药可加强通络之效。大量临床研究表明,细辛有解热、镇静、镇痛、抗炎、抗变态反应、局部麻醉等作用[14]。皂角刺性温,功善破泄,具有抗菌、抗凝血、抗肿瘤、抗肝纤维化、抗氧化等多种药理作用[15]。石见穿能活血化瘀、软坚散结、消肿止痛,其化学成分具有调节免疫和细胞因子的功能[16]。红豆杉通经止痛,利水消肿,能够调节机体免疫功能[17]。桃仁、红花活血祛瘀,三棱、莪术破血行气。薄荷疏肝行气。该患者双足结节状叠起僵硬,皮肤粗厚,外用温浴泡洗及穴位按摩方法使药物渗入经络之中达到软坚散结、活血通络、祛风利水之效。经过多次泡洗后该患者足部皮肤慢慢松软,水肿渐消,水肿的程度、双足的大小、双足结节的情况明显较前好转。

(3)中药外敷 中药外敷技术是将中药制膏后外敷于患处,通过疏通气机、调节气血、平衡阴阳,达到疏通腠理、清热解毒、消肿止痛的一种操作方法。中药外敷可通过“穴位-经络-脏腑”传递而发挥治疗作用,通过中药外敷能够减少口服药物的剂量,减轻对胃肠道、肝肾功能的损害,减少毒副作用[18]。散结消瘿膏为湖北省陈氏瘿病学术流派特色外敷方药,由芥子、猫爪草、水蛭、蜣螂、紫苏子、冰片等组成,方中芥子为化痰要药,辛行温通,善走窜,能消皮里膜外之痰,散寒逐饮,利气通络,又可消肿散结；猫爪草化痰散结；水蛭长于破血逐瘀,通经消癥；蜣螂功专消肿；紫苏子主降,降而且散,专利郁痰；冰片辛香走窜,为凉开之品,取其透皮、消肿之功。金黄膏为中医传统外敷药,出自《医宗金鉴》,方由大黄、黄柏、苍术、川厚朴、姜黄、白芷、胆南星、陈皮、天花粉、甘草组成[19]。方中大黄为主药,味苦性寒,清热燥湿、泻火解毒、消肿,苍术燥湿健脾、消肿,姜黄行气破瘀、通经止痛,白芷祛风燥湿、止痛,黄柏清热利湿、解毒消肿,天南星可镇静止痛、散结消肿,陈皮理气化痰,甘草调和诸药、解毒消肿。诸药配伍,相得益彰,具有清热、利湿、祛瘀通络及消肿止痛等功效[20]。研究表明,大黄能够调节机体免疫功能,对特异性免疫及非特异性免疫均有一定促进作用,在与其他药物联用后,还能起到强化、协同作用[21]。此外,黄柏可通过调节c AMP-AVP从而改善甲亢模型大鼠甲状腺及肾上腺皮质功能,其有效成分盐酸小檗碱还具有较好的抗炎、抑菌效果[22]。该患者颈前下方喉结两旁肿大,病因气滞,故质软不痛,颈部觉胀,痰湿下注,故见双足水肿,采用外敷颈部患处,金黄膏敷于双足,有效改善其病之根本。

(4)中药离子导入技术 中药离子导入技术是利用直流电将药物离子通过皮肤或穴位导入人体,作用于病灶,达到活血化瘀、软坚散结、抗炎镇痛等作用的一种操作方法。中药泡洗结合离子导入方法充分实现中药最大化的吸收及药力的发挥[23]。该患者双足结节状叠起僵硬,皮肤粗厚,通过中药泡洗之后配合药物离子导入技术使药物通过皮肤渗透作用进行吸收,促进皮肤血管扩张,起到温经通络、调和气血、祛风除湿作用。

(5)中成药口服 复方甲亢片是全国名中医陈如泉教授研制的中西医药复方制剂,该药由黄芪、白芍、生地黄、玄参、钩藤、夏枯草、五味子、郁金、生牡蛎等九味中药及小剂量甲巯咪唑组成,具有滋阴益气、清热平肝、化痰散结之效,“阳生阴长,阴复火平”“壮水之主以制阳光”,肝阴得养,疏泄得发,气机调达,诸邪得遏,其治疗甲亢疗效显著,毒副作用小,安全性好。

(6)免疫治疗 糖皮质激素是治疗PM 的主要方法。全身使用糖皮质激素的不良反应较大,而局部多点注射治疗效果确切,不良方应小,具有明显优势[4]。氨甲蝶呤是一种叶酸拮抗剂,通过抑制二氢叶酸还原酶抑制DNA 合成,具有抗增殖作用,低剂量氨甲蝶呤具有抗炎和免疫抑制作用,广泛用于多种自身免疫性疾病和慢性炎性疾病的治疗,主治皮肤损害[24]。

3 小结

PM 常与甲亢突眼同时或于其之后发生,二者免疫学发病机制有共同点,都是甲状腺疾病的治疗难点。回顾本例患者的治疗过程,本例患者病程较长,病情反复,PM 与突眼、甲状腺肿并存,患足皮损广泛且累及足趾足背,结节大且厚,严重影响患者的日常生活,同时个人形象的紊乱,也给患者带来巨大的心理负担。目前,Graves病合并PM 常规治疗为局部注射糖皮质激素及外用糖皮质激素软膏,但对于中、重度PM 患者单纯糖皮质激素治疗的疗效有限,且存在激素作用可能。笔者所在科室为国家中医药管理局瘿病学术流派传承工作室建设单位,在中医、中西医结合方法诊治甲状腺相关疾病方面具有自身特色和优势。本科室尝试配合使用多种中医适宜技术,如采用穴位注射、中药熏洗配合穴位按摩、中药外敷及中药离子导入多项技术治疗甲状腺相关疾病,尤其是联合使用后的效果非常明显,通过对穴位的刺激,起到活血通络、软坚散结、祛风利水等作用,其中中药泡洗结合离子导入充分实现中药最大化的吸收及药力的发挥优势,从而起到相辅相成的作用,可降低患者复发率、减少激素作用,提高患者生活质量。