“互联网+”多元综合延续护理应用于心脏机械瓣膜置换术居家康复患者的效果观察

任志玲，陈 湘，刘 珍，陶品月，黄惠桥

广西医科大学第二附属医院，广西南宁 530007

随着我国人口老龄化趋势的加剧，心血管疾病患者数量逐年递增，其中心脏瓣膜病是常见的心血管疾病之一，发生率约17.1%[1]。心脏机械瓣膜置换术(mechanical heart valve replacement,MHVR)是心脏瓣膜病的主要治疗手段，随着加速康复外科理念在心脏外科不断发展和成熟，MHVR患者的平均住院日缩短及住院费用下降[2]。但是由于心脏瓣膜手术破坏胸廓的完整性以及体外循环对器官组织带来的影响等因素，患者出院时往往未能达到完全康复的状态，术后1个月仍会有食欲低下、头晕、疲乏及手术切口愈合不良等情况发生[3]。提供优质高效的延续护理是出院患者院外高质量康复的重要环节，随着“大数据”“云计算”“互联网+”的飞速发展，延续护理服务的途径和方式更为多元化。本研究通过“互联网+”开展多元综合延续护理，为患者提供院外延续心脏康复护理服务，有效提高了患者的康复依从性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过广西医科大学第二附属医院伦理委员会审批同意，批号：伦审2019(KY-0104)号。研究对象纳入标准：符合心脏瓣膜病临床诊断标准；首次行心脏瓣膜置换术；年龄≥18岁；患者知晓自身病情，并签署同意书；患者或主要照顾者有智能手机，能够使用手机应用软件；居住地为移动平台覆盖签约点。排除标准：既往或现患认知功能障碍；合并其他脏器严重损害，不能配合完成研究内容。脱落标准：患者失访或研究过程中发生终点事件；患者及家属要求退出研究。根据《医学统计学》样本量计算公式[4]，结合前期预实验结果，计算得出本研究样本量为100例。选取2019年7月至2020年10月符合纳入、排除标准的110例患者为研究对象，按入院先后顺序进行编号，采用随机数字表分为对照组及观察组各55例。对照组：男35例，女20例；年龄24～72岁，平均(54.95±11.36)岁；主动脉瓣置换术13例，二尖瓣置换术30例，主动脉瓣及二尖瓣置换术12例；微创手术13例，开放手术42例；合并1种慢性疾病34例，合并2种及以上慢性疾病13例。观察组：男31例，女24例；年龄27～70岁，平均(55.04±12.72)岁；主动脉瓣置换术8例，二尖瓣置换术33例，主动脉瓣及二尖瓣置换术14例；微创手术15例，开放手术40例；合并1种慢性疾病32例，合并2种及以上慢性疾病12例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

出院前对患者进行院外心脏康复相关健康教育并进行测试，了解患者对疾病自我护理知识掌握程度，再进行针对性康复指导，发放《心脏瓣膜术后康复手册》，嘱咐患者按时返院复查，每月进行1次电话随访。

1.2.2观察组

在对照组基础上实施“互联网+”多元综合延续护理。

1.2.2.1 组建延续医护团队

团队包括专科医生3名，康复师1名，具有4年及以上临床工作经验的心脏康复专科护士及伤口造口专科护士各1名，职称为主管护师及以上的病区护士3名。团队成员统一接受移动平台使用培训，同时定期接受疾病相关培训及考核。

1.2.2.2 搭建“互联网+”多元综合延续护理平台

包括医患沟通微信群、病区微信公众号及签约居家护理软件平台。医患沟通微信群：用于患者与医护人员实时沟通及互动，患者于出院当日扫码加入微信群，微信群实行以月为单位的医护轮值制，轮值医生及护士会在每日固定时间回复患者的疑问，同时就患者疑问进行汇总记录，针对患者提出较多的疑问，制订公众号推送内容。病区微信公众号定期推送疾病知识、康复锻炼、用药指导、营养指导等相关信息，推送信息由延续医护团队针对微信群交流记录中患者关注的问题讨论并整理，经院内2名以上正高级职称临床专家审核通过后，采用文字、图片或视频等多种形式由平台推送。本研究签约居家护理软件平台为“广西安好护理”，该软件分为医护端和患者端。患者出院前，由责任护士取得患者同意后，协助其在平台注册，上传相关疾病信息，并指导患者及家属该平台的使用方法及居家护理预约操作流程。平台护理服务包括：常用服务、管道护理、伤口护理、母婴护理、基础护理、疾病护理、专科护理、中医护理、康复护理及健康管理等9个版块。“常用服务”提供患者健康指导信息，及在线答疑服务。患者可在“康复护理及健康管理”版块上传疾病的基本资料，如疾病诊断、年龄、身高、体重、血压、血糖等，供医务人员通过医护端查看。其余为延续护理服务预约版块，患者根据需求点击进入，预约上门居家护理服务，病区签约护士接收预约信息后，做好相关记录，上门对患者进行居家护理，如家庭访视健康评估、居家心脏康复运动指导、简单手术切口护理、管道维护及用药指导等。服务结束，患者在平台对护理服务进行评价，为护理服务的优化提供建议。

1.2.2.3 质量控制

本研究中的签约护士均为具有临床护理经验的执业护士，均通过考核获取相关证书，医院护理部定期开展“签约护理”居家护理服务培训及考核，保证护理质量。医院定期对申请居家护理服务的患者进行电话随访，了解患者对护理服务的满意度及意见，提升患者的满意度。

1.3 效果评价

以下评价指标由研究者于患者出院当日、出院后1个月返院复查时收集。

1.3.1MHVR术后患者自我管理行为问卷

该问卷分为治疗依从性管理(3个条目)、症状管理(5个条目)、情绪管理(2个条目)、日常生活管理(5个条目)、信息管理(6个条目)、自我效能管理(6个条目)6个维度共27个条目，采用Likert 5级评分法，评分为1～5分，量表总分范围27～135分，分数越高表示患者自我管理行为水平越高[5]。

1.3.2华法林抗凝治疗依从性问卷

该问卷分为服药依从性(4个条目)、监测依从性(1个条目)和生活习惯依从性(3个条目)3个维度共8个条目，采用Likert 4级评分法，各条目从“不相关”到“非常相关”分别计1～4分。量表总分范围为8～32分，得分越高表示患者抗凝治疗依从性越好。量表的Cronbach’s α系数为0.90，重测信度为0.82[6]。

1.3.3症状困扰问卷

问卷根据症状分为8个条目，包括呼吸困难、水肿、疲劳、心悸、胸闷、食欲不振、头晕及体质量增加等，采用Likert 4级评分法，评分0～3分，0分为无困扰，3分为重度困扰，总分为0～24分，得分越高表示困扰程度越高。量表Cronbach’s α系数为0.91，重测信度为0.84[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者自我管理行为比较

干预后，观察组MHVR术后患者自我管理行为问卷得分高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组MHVR术后患者自我管理行为问卷得分比较

2.2 两组患者华法林抗凝治疗依从性比较

干预后，观察组患者华法林抗凝治疗依从性问卷得分高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者华法林抗凝治疗依从性问卷得分比较

2.3 两组患者症状困扰比较

干预后，观察组患者症状困扰问卷得分低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者症状困扰问卷得分比较

3 讨论

3.1 “互联网+”多元综合延续护理可提升MHVR患者自我管理行为水平

MHVR是心脏瓣膜病主要且有效的治疗手段[8]。但手术并不代表疾病治疗的结束，由于手术过程对心脏造成的创伤以及瓣膜的植入，术后患者进入了长期的心脏康复及抗凝治疗阶段，患者的自我护理能力与生存质量有着紧密联系[9]。有研究[10]显示，患者的自我管理能力会随着出院时间的延长而降低，同时来自傅桂芬等[11]的调查结果显示，患者自我管理行为中信息管理维度得分最低，是患者自我管理的薄弱环节，如何让患者在院外也能获取医护支持、建立疾病康复的认知，是维持和培养患者自我管理能力的关键。本研究结果显示，“互联网+”多元综合延续护理可有效提升MHVR患者的自我管理能力，干预1个月后，观察组MHVR术后患者自我管理行为问卷得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究所用移动微信平台是应用广泛的社交软件，具有信息传递的及时性、获取的便捷性等特点，患者通过微信，可在线上提出疑问，医护人员在线答疑。病区微信公众号通过视频、文字及图片等形式，推送优质的健康教育内容，为患者提供了高质量的康复指导，提升患者疾病认知及自我管理能力。签约护士上门服务的同时，根据患者疾病康复知识水平的差异，进行个性化的面对面健康指导。以上，基于“互联网+”的多元综合延续护理，让患者能够便利地获取康复指导和上门护理服务等，使患者更能感受到来自医护人员的支持，从而帮助患者建立良好的自我管理行为。

3.2 “互联网+”多元综合延续护理可提高MHVR患者服药依从性

心脏瓣膜置换术不管是使用人工机械瓣还是生物瓣，瓣膜作为异体植入物，均会引起凝血反应，术后服用抗凝药是预防周围血管栓塞，维护瓣膜阀门功能的重要保障[12]。易一乐等[13]的研究显示,MHVR患者服药依从性会随着病程的延长而降低，主要受院外随访及延续护理质量的影响。本研究结果显示，干预后，观察组华法林抗凝治疗依从性问卷得分高于对照组(P<0.05)，说明“互联网+”多元综合延续护理可提高患者的服药依从性。本研究选取各年龄层人群使用较为广泛的微信软件，患者加入医患沟通微信群与医护人员零距离沟通，患者对于用药的疑问可以在线及时得到解答，从而提高用药的准确率。病区微信公众号设立疾病相关知识模块，患者可根据需求获取抗凝药物使用说明以及观察指标的解读，使患者摆脱时间及空间的限制，更为便利地获取药物使用的相关知识，提高患者抗凝药物知识水平。签约护士上门提供居家护理服务时，会对患者药物使用的依从性进行评估，提供针对性的康复指导，患者在院外也能获取优质的宣教和知识。

3.3 “互联网+”多元综合延续护理可减轻MHVR患者症状困扰

研究[14]报道，心脏瓣膜置换术患者症状困扰会随着时间的延长而得到缓解，但是食欲减退、头晕及疲乏等心脏症状呈持续状态，需较长时间恢复。相关研究显示，症状困扰对患者的工作、生活及心理会产生极大的影响，如何让患者在居家过程中获取个性化、持续性、整体性的延续护理，是解决患者症状困扰的重要途径[15]。本研究中，观察组患者出院后可通过微信群将不适症状告知医护人员，及时得到解答和处理。微信公众号定期推送MHVR术后的居家康复相关知识及注意事项，签约护士通过居家护理服务中的健康评估项目对患者疾病相关情况进行评估，了解患者存在的症状困扰,从而提供个性化的指导。结果显示，干预后，两组患者的症状困扰问卷得分均得到不同程度的降低，但观察组减轻程度优于对照组(P<0.05)。这提示“互联网+”多元综合延续护理服务有利于患者症状困扰的缓解以及疾病的康复。