ICU护士临床决策能力的现状及其影响因素研究

乔晓婷，庄一渝，隋伟静，程俊宁

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016;2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053

在护理实践中，正确的临床决策是做好护理工作的基石。护理临床决策是由护士结合理论知识和实践经验，通过护患互动对患者的健康问题做出判断的复杂过程[1]，包括获取与分析患者相关数据、评估患者需求、制订护理计划、采取行动以解决问题。ICU患者因病情复杂多变、救治时间紧迫、突发意外事件多，护理风险大且工作任务繁重，对护士的临床决策能力提出了更高要求[2]。高水平临床决策能力能够帮助护士进行正确的临床决策，从而减少护理差错和不良事件的发生，改善患者结局并保障患者安全[2-4]。决策风格作为一种个人决策模式，反映了个体理解和响应决策的个性方式，是人们在制定决策、解决问题及在组织中和其他人互动的能力体现[5-6]。根据个人-工作匹配理论，当工作和个人处于某种适配状态时将会产生最佳结局[7]。这提示，倘若决策风格与ICU高度复杂和紧张的工作环境相匹配，可以帮助护士更好地进行决策。因此，本研究对ICU护士决策能力及其影响因素进行调查与分析，为提高ICU护士的临床决策能力提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选择浙江省2家综合性三级甲等医院的ICU护士作为研究对象。纳入标准：持有护士执业证书；在成人ICU从事临床护理工作≥3个月；知情同意参与本研究。排除标准：在ICU轮转或进修的护士；非临床一线护理工作的护士，如护理秘书等；调查期间不在医院护理岗位，如产假、病假、外出进修的护士。本研究已通过医院伦理审批，审批编号：邵逸夫医院伦审2022研第0087号。根据分析性研究的经验公式，当探索变量的影响因素时，样本数至少是变量数的5～10倍[8]，本研究中变量为15个，考虑10%的样本流失率，计算得出样本量为84～167名。本研究最终纳入样本172名。

1.2 研究方法

1.2.1测量工具

1.2.1.1 一般资料调查表

该调查表由研究者自行制订，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职称、ICU工作年限和ICU类型。

1.2.1.2 一般决策风格量表(General Decision-Making Style，GDMS)

GDMS由Scott等[5]编制，董俊花[9]修订，包括理智型、依赖型、回避型、直觉-冲动型4个维度，共20个条目。采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“完全同意”分别计1～5分。维度得分越高表明个体越倾向于采取所代表的决策风格。本研究中GDMS理智型维度的Cronbach’s α系数为0.743，依赖型维度为0.717，回避型维度为0.830，直觉-冲动型维度为0.467。尽管直觉-冲动型维度Cronbach’s α系数较低，但对于离散组成的量表，Cronbach’s α系数并不可靠。文献回顾结果表明，GDMS已在护理人群中得到应用，表现出良好的内部一致性[6]。因此，使用GDMS评估ICU护士的决策风格是有效的。

1.2.1.3 护理临床决策测评工具(Clinical Decision Making in Nursing Scale，CDMNS)

CDMNS由Jenkins[10]研制，何敏毅[11]汉化，用于测量护士/护理实习生的临床决策能力。CDMNS包括寻找信息或新信息、明确目标和价值、寻找可选择的方案、评价或多次评价结果4个维度，共40个条目。该量表采用Likert 5级评分法，从“从不”到“总是”计1～5分。总分为40～200分，得分越高代表决策能力越好。本研究中CDMNS的Cronbach’s α系数为0.826。

1.2.2数据收集

本研究采用网络平台发布及回收问卷。在正式发放问卷前对10名ICU护士进行小样本预调查，结果显示问卷条目设置较好，无意义不明确的条目。在正式调查阶段，研究者将填写问卷的二维码发至各ICU工作群。研究对象采用匿名方式进行答题，依照答题页面的指导语完成全部作答。

1.2.3质量控制

为保证问卷填写的完整性，研究者将问卷中的所有条目设置为必答题，研究对象填写完整后方可成功提交；为防止问卷重复填写，研究者将每个IP地址的填写上限设为1次；问卷回收后研究者进行数据清洗，剔除答题时间<2 min或答案不符合逻辑的问卷，以保证纳入资料的有效性。本研究共发放问卷232份，回收有效问卷172份，有效回收率为74.1%。

1.2.4统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。统计描述使用频数、中位数和四分位数表示；计量资料呈偏态分布，采用秩和检验进行比较；采用Spearman秩相关分析、多元线性回归分析ICU护士临床决策能力的影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU护士决策风格和临床决策能力得分的现状分析

4种决策风格相互独立且不排斥，决策过程中常采用混合的决策风格，因而将4种决策风格作为独立变量进行讨论。本研究中，ICU护士决策风格维度得分从高到低依次为理智型、依赖型、直觉-冲动型和回避型，其中理智型为ICU护士的主导决策风格。ICU护士临床决策能力总分为150.0(145.0，159.0)分。ICU护士决策风格和临床决策能力得分见表1。

表1 ICU护士决策风格和临床决策能力得分(n=172)

2.2 研究对象一般资料及临床决策能力的单因素分析

单因素分析结果显示，不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职称、ICU工作年限、ICU类型的ICU护士临床决策能力总分差异均无统计学意义(P>0.05)。不同婚姻状况的ICU护士寻找信息或新信息维度得分差异有统计学意义(P<0.05)，不同性别的ICU护士寻找可选择的方案维度得分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 ICU护士决策风格与临床决策能力的相关分析

Spearman秩相关分析结果显示：理智型决策风格与临床决策能力总分及各维度得分均呈正相关(P<0.05)；回避型决策风格与临床决策能力总分及寻找信息或新信息、明确目标和价值、寻找可选择的方案维度得分呈负相关(P<0.05)；直觉-冲动型决策风格与寻找信息或新信息维度得分呈负相关(P<0.05)。见表3。

表2 研究对象一般资料及临床决策能力的单因素分析(n=172)

表2(续)

表3 ICU护士决策风格与临床决策能力的相关性(r值)

2.4 ICU护士临床决策能力的多因素分析

临床决策能力得分呈偏态分布，对其进行Sqrt对数转换，使其近似正态分布后进行多元线性回归分析。以临床决策能力总分为因变量，将护士一般资料及决策风格维度得分作为自变量进行多元线性回归分析。自变量赋值方法见表4。结果显示，理智型决策风格、回避型决策风格进入回归方程，可解释临床决策能力总分变异系数的29.8%。理智型决策风格可以正向影响ICU护士临床决策能力，回避型决策风格可以负向影响ICU护士临床决策能力。见表5。

表4 自变量赋值表

表5 ICU护士临床决策能力影响因素的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 理智型决策风格在ICU护士中占有主导地位

本研究结果显示，ICU护士决策风格维度得分从高到低依次为理智型、依赖型、直觉-冲动型和回避型，其中理智型决策风格占主导地位。这与耿玉芳等[12]和Polat等[7]的研究结果一致。分析原因可能是由于ICU护士经常面临重要或紧急的临床决策，护士必须做出准确而合理的决策来保证高质量的患者照护或患者安全，因此，ICU护士需要根据具体的护理目标，详细审视、评估各种选择，理智地分析决策的长期效用，然后以临床事实为导向做出最终决策。此外，ICU护士可能还会选择依赖他人的建议和指导(依赖型)或凭借当时的感觉(直觉-冲动型)或逃避/推迟做出决策(回避型)。值得注意的是，本研究发现ICU护士直觉-冲动型维度得分为3.2(2.8，3.4)分，这表明部分ICU护士会在护理决策过程中使用直觉。Ruzsa等[13]的研究结果显示，高紧急性科室(如ICU)中37%的护士倾向于根据直觉进行决策，而在非高紧急性科室中，该比例为23%。在护理领域中，直觉是护士通过管理患者获得的经验所发展出来的一种能力，当面临不可预测、缺乏时间和信息的情境时，直觉可能是解决问题的方法之一[7，14]。相较与其他科室，ICU护士经常面临各种紧急状况，应急状态下护士来不及系统搜集和加工临床信息，凭借感觉或直觉进行处置或做出决策，这也可以解释ICU护士直觉-冲动型维度得分较高的结果。因此，护理管理部门应关注ICU护士的决策风格，强化理智型决策风格的培训，对于依赖型或回避型决策风格应加强关注和引导，从而完善其决策风格，更好地应对护理工作中的问题。

3.2 ICU护士临床决策能力处于较高水平

本研究中，ICU护士的临床决策能力总分为150.0(145.0，159.0)分，与陈悦[2]、贾慧等[15]的研究结果相似，高于精神科护士[16]、助产士[1]、护理实习生[17]等人群的研究结果。分析原因可能是，ICU患者病情危重，护理风险远高于其他科室，护士所面临的决策更加具有挑战性，这就要求ICU护士在制定决策时综合考虑、认真分析，从而提高其临床决策能力[18]。因此，与其他科室相比，ICU护士可能拥有更高水平的临床决策能力。本研究中，护士在评价或多次评价结果维度的能力水平最高。原因可能是，ICU患者病情多变，护士需要在决策过程中反复评价决策情况，了解患者病情的最新进展，这种动态评价贯穿整个决策过程。此外，ICU护士在寻找信息或新信息维度能力水平较低，提示护理管理者在培训中要注重培养ICU护士寻找信息、主动学习的能力。

3.3 ICU护士临床决策能力受理智型和回避型决策风格的影响

3.3.1理智型决策风格正向影响ICU护士的临床决策能力

本研究结果显示，理智型决策风格正向影响ICU护士的临床决策能力，这与国外的一项研究[19]结果类似。理智型决策风格的ICU护士会反复检查现阶段所掌握的信息和证据，系统和全面地分析问题，同时考虑多种解决方案，因而具有较强的临床决策能力。目前，许多临床决策是由价值判断、习惯等不明确证据所支撑的，而循证实践能够帮助护士理智地思考问题，将临床依据、经验与患者的愿景相结合，进一步确保护理决策的科学性和有效性[20]。这提示护理管理者应该加强循证护理教育，重视培养ICU护士的理智型决策风格，从而改善护理实践。

3.3.2回避型决策风格负向影响ICU护士的临床决策能力

本研究结果显示，回避型决策风格能够负向影响ICU护士的临床决策能力。回避型决策风格的ICU护士在决策过程中常表现为犹豫不决并延迟决策，或是等到压力来临而不得不做出决策，这种消极的决策态度可能导致临床决策能力的下降。原因可能在于，个体在面对多项选择时通常要花费时间详细研究每种选择的结果，当这种方法不能产生明确的选项时，个体倾向于回避决策，导致随后的不作为[19]。这提示护理管理者应该重视ICU护士的回避型决策风格，并尽早实施干预，可通过模拟场景的互动交流、示例和练习，促使护士进行更高层次的学习，进而培养其临床决策能力。