安世英 马梦娇 董艺丹 王佑华
上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032
清代名医叶天士是著名的温病学家,他提出了“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的论点,创立了卫气营血辨证论治体系等,对温病学的发展作出了突出贡献。后学多因“温病忌用温药”的常规观念,认为其用药偏苦辛寒凉,殊不知其对于温法的运用亦有独到之处,尤擅兼顾五味配伍。本文试以吴江、徐灵胎评本《临证指南医案》[1]为底本,对叶氏运用温法的特点略作探讨。
温法是中医八法之一,是通过温中、祛寒、回阳、通络等作用,使寒邪去,阳气复,经络通,血脉和,适用于脏腑经络因寒邪为病的一种治法[2]。温法的理论始见于《内经》,可分为两类:一是“寒者热之”“治寒以热”“清者温之”“治清以温”;二是“形不足者,温之以气”“劳者温之”“损者温之”,可见《内经》中温法所治主要有寒证和劳损之证两种。
后世医家不离温法的基本原理,对其加以发展。东汉张仲景对温法的运用首开先河,创立了大量运用温法的方剂,如四逆汤、甘草干姜汤、小建中汤、附子汤等。金元时期李东垣提出“甘温除热”的理论,创立了补中益气汤,这也是对“劳者温之”“损者温之”的应用和发展。明代张介宾丰富了温法的内容,认为“阳不足,便是寒”,创立了大量补益阳气的方药,如温补命门之火的右归丸等。清代程钟龄首次提出了“温法”一词,曰:“温者,温其中也。脏受寒侵,必用温剂(法)。”叶天士博采众家之长,法古而不泥古,用药重视气味相合,曰“论药必首推气味”,在《临证指南医案》中运用温药、温法的同时,兼顾五味配伍。今将该书温法的应用特色归纳如下。
辛温法是以味辛性温的药物为主,具有发散表邪、温阳通络、宣化水湿、行气等作用的一种治法。
1.1 辛温解表:《临证指南医案·卷一·咳嗽》言“肺病,辛以散邪”,辛味能发散,对于寒伤卫表之咳嗽,诊见形寒发热、咳嗽、头痛等,治当以辛温解表,叶氏常用桂枝汤加减。如“寒热咳嗽,当以辛温治之,桂枝汤去芍加杏仁”,以桂枝、生姜之辛温,甘草、大枣之甘,达辛温解肌、外散风寒之功,佐以苦温之杏仁宣肺止咳。
1.2 辛润温阳:“辛润”之说最早见于《素问·脏气法时论》:“肾苦燥,急食辛以润之。”辛润之法所治疗的肾所苦之燥,当属肾之阳气不足所致肾阴凝结,真阴不得气化,津液不能输布[3]。叶氏秉前人之法,“凡肾虚忌燥,以辛润温药”,对于中风阴阳并损之证,常以辛温濡润之药温阳通补,如甘辛温润方[4]474、地黄饮子、还少丹之类是也。
1.3 辛温通络:叶天士首次提出“络病”这一病名,创“久病入络”“久痛入络”理论,提出“初为气结在经,久则血伤入络”,“数月久延,气分已入血分”等著名论点。络病范围很广,在《临证指南医案》中,络病多见于久痛、癥瘕、积聚、疟、肿胀、郁、痹及胎前产后、淋带等病症。如胃脘痛门盛氏一案“胃痛喜得暖食,肠中泄气则安,数年痛必入络,治在血中之气”,治疗用桂枝桃仁方[4]345,方中桂枝木、韭白汁、归须辛温能行能散,具有辛温通络之功,再配合甘润之柏子仁,使瘀化而不伤营血。
1.4 辛温通阳:分述如下。
1.4.1 辛温通阳泄浊:吴鞠通言“以胃虽受浊而最恶浊,驱阴正所以护阳,通阳正所以驱浊”,故治胃尤宜注意通阳以泄浊。若胃阳土病,肝木来乘,则胃中浊饮上逆,可见“舌白恶心,液沫泛溢”,治“当通阳泄浊”,正所谓“通阳则浊阴不聚,守补恐中焦易钝”,用吴茱萸汤化裁以温通肝胃之阳而化饮降逆,加干姜增强通胃阳之力,加茯苓甘淡渗湿而泄浊。若饮食不节,或劳伤阳气,或久病致损等均可导致中焦阳虚,太阴脾脏失于运化,盖“阴土宜温”,治当辛温通阳,常用木香、厚朴、益智仁等,如脾胃门周氏一案“脉象窒塞,能食少运,便溏,当温通脾阳”,此案用附子理中汤化裁以温运脾阳,配伍益智仁温脾止泻,荜茇温中散寒止痛。
1.4.2 辛温通阳化饮:痰饮为阴邪,多由元气亏虚或阴盛阳衰,导致水液输布失常所致,非温不化,叶氏治疗此病宗张仲景“病痰饮者,当以温药和之”的法则。如戴氏案初起“诊得阳微,浊饮上干为咳,不得卧”,此乃阳气不足、痰饮停肺而致喘咳气逆,予小青龙汤去麻黄、细辛,温肺化饮而平喘;至次年初春,阳气发泄,致阳愈虚而喘咳复作,此时若非峻补元阳则病终难痊,“宗仲景真武汤法,以熟附配生姜,通阳逐饮立法。真武汤去白术加人参”。方中附子温肾阳命门之火以通阳化饮,茯苓淡渗利湿通阳,人参大补元气,佐以生姜之温散,既助附子温阳散寒,又合茯苓宣散水湿,再佐以白芍,《神农本草经》言其能“利小便”,此案用之利小便以行水气。
1.5 辛温行气:叶天士认为“辛以宣气”“散郁宜辛”,辛味能行,可调畅气机,他治疗妇科疾病时,常以辛温行气之品。如情志不舒,气血凝滞而致“经先期色变,肌腠刺痛无定所,晨泄不爽利,从来不生育”,治以“通剂”,药用川芎,既能行气分又能行血分,可行气开郁,活血止痛,当归活血调经,肉桂、生艾、小茴香辛温而通血脉,香附疏肝解郁,山楂行气散瘀,益母草活血调经,茯苓健脾化湿。诸药合用,以使气血通达、周行有度,从而达到月经自调的目的。
1.6 辛温回阳:《临证指南医案·卷三·脱》:“人之生也,负阴抱阳,又曰阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也。是故阴中有阳,阳中有阴……顷刻不离,离则死矣。”可见阴阳平衡尤为重要。若阴阳失调,阳气外脱,阴阳离绝,则生脱证,叶天士常以参附汤、四逆汤等以回阳固脱。如中风久不愈,加之“寒战汗泄”,以致“阴阳失于交恋,真气欲绝”的暴脱,药以辛热之附子回阳救逆,伍以辛温之干姜、甘温之人参以温阳益气,酸温之五味子以摄阴,反佐以猪胆汁,引虚阳下入阴中。
甘温法具有益虚和营、健脾和中等作用,《临证指南医案》中此法多用于久病虚损,伤及脾胃或素体本弱,营卫不和等证。
2.1 甘温养阳益虚损:《临证指南医案·卷一·虚劳》:“《内经》劳者温之……此温字,乃温养之义,非温热竞进之谓……凡补药气皆温,味皆甘。培生初阳,是劳损主治法则。”叶天士治疗虚损性疾病时,遵《内经》之训,又效法东垣,多以甘温为主。甘温养阳,常用建中汤类或青囊斑龙丸。如虚劳门杨氏一案:“内损,阴及阳分,即为劳怯,胃弱少纳,当以建中汤加人参。”叶天士用甘温之建中汤配合甘温之人参大补元气,温中补虚,令胃中清阳自升。
2.2 甘温益气和营卫:自汗者,常由于体内阴阳的偏盛偏衰,或表虚微受风寒,导致营卫不和,卫外失司所致。叶氏对于卫弱营伤而表现为“脉细弱,自汗体冷,形神疲瘁,知饥少纳,肢节酸楚”者,治疗“当以甘温”,用生黄芪为君,甘温益气,补在表之卫气,桂枝益气温阳,和血通经,与黄芪相配,则振奋卫阳,固表而不留邪,同时伍以白芍、生姜,调营卫而和表里,大枣甘温,养血益气,以资黄芪、芍药之功。
2.3 甘温健脾和中土:对于久病损及阳明者,当甘温和中,常用人参、黄芪甘温益气,同时佐以甘温或甘平健脾之药,如白术、山药、茯苓、大枣等。如吐血门许氏一案,因频频伤风,导致卫阳已疏,加之劳怒,终致阳明气伤而失血,治“当独理阳明”,药如人参、黄芪、煨姜、南枣益气和中,炙草调和诸药。对于咳嗽者,其病因无外乎内伤、外感二者,但却多不离乎肺脏为患。叶氏在治肺时,若因土虚不生金,真气无所禀摄者,甘温健脾治之,乃培土生金之义,盖因“中土宁,金受益”,正如虚劳门蔡氏一案,“久嗽气浮,至于减食泄泻”,“若降气消痰,益损真气”,宜“培脾胃以资运纳”“异功散兼服”。
在《临证指南医案》中辛甘温法即以性温之辛味药与甘味药相配合,具有温中理阳、养血补肝息风等作用。
3.1 辛甘理阳:《内经》言“辛甘发散为阳”,辛甘温中理阳,乃以辛味药(如桂枝、肉桂、姜、川椒等)和甘味药(如人参、炙草、枣等)合用,以资助阳气。对于阳气损伤、营络虚损而导致的疼痛,当温通阳气、和营止痛。如劳伤阳气,不肯复元,加之过用柴、葛、枳、朴等苦辛发散之品,致使“二气散越,交纽失固,闪气疼痛,脘中痞结,右脉濡,来去涩”,治宜“辛甘化阳,用大建中汤”,药取辛热之川椒、桂心温脾胃之阳,助命门之火,散寒止痛,甘温之人参、饴糖、南枣、炙草、茯苓补脾益气,当归、白芍调和营卫,诸药合用,共奏温中理阳、和营止痛之效。对于大量运用苦寒药物,导致胃阳损伤、脾胃阳虚,见“右胁痛,呕酸浊”,“早上腹宽,暮夜气紧微硬,大便不爽”,用甘温之人参、白术、归身,伍以辛温之肉桂、煨姜、广皮、益智,甘平之茯苓,盖因“辛甘理阳为正”的缘故。
3.2 辛甘化风:肝主藏血,若肝血亏耗,则虚风内生,即血虚生风,治当以味甘微温养血补肝治其本,同时配伍辛味风药以息风。如肝风门陈氏一案,因操持烦劳,阴血暗耗,致五志阳气挟内风上扰清空,即“身中阳化内风”,诊见头眩耳鸣,目珠痛,治“用辛甘化风方法,乃是补肝用意”,以枸杞桂圆方[4]486养血息风。此方宗《内经》“肝苦急,急食甘以缓之”之义,用枸杞、桂圆、归身甘温以补养肝血,女贞子补肝肾之阴,甘菊炒炭,减其寒凉,增其温性,平抑肝阳,佐以炙甘草以缓内风之动,调和药性。若劳伤营卫,卫气不足,肌表失于固护,风邪乘虚而入,易致风生,常以甘温益气固卫阳以祛邪,辛温疏风宣通营络,即辛甘化风。如汗门某氏案“汗出寒凛,真气发泄,痰动风生,用辛甘化风法”,用生黄芪甘温益气固卫,配桂枝、防风根辛温疏风通络,使风邪达表,佐煨姜辛温和卫,茯苓淡渗以化痰,南枣甘缓和营,炙草调和药性。
《临证指南医案》中的咸温之药多属于血肉有情之品,具有温暖下焦、温通脾肾奇经等作用。
咸温暖下焦:《临证指南医案·卷一·虚劳》:“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应……余以柔剂阳药,通奇脉不滞,且血肉有情,栽培身内之精血,但王道无近功,多用自有益。”叶氏治疗虚损、痢、崩漏、淋带等疾病时,多运用具有咸温之性的血肉有情之品,如鹿茸、阿胶、肉苁蓉、锁阳等,其中以鹿茸使用最多,鹿茸配人参、附子温通脾肾,配当归、桂枝温通奇经。对痢久阴阳两伤已及奇经,诊见“少腹肛坠,连两腰胯脊髀酸痛”,宜从下治,药用人参、鹿茸、附子、炒当归、茴香、菟丝子、杜仲以温通脾肾奇经。
在《临证指南医案》中,苦温法一般不单独使用,常与辛温法或淡渗法合用,具有温燥寒湿、淡渗利水等作用。
苦温燥湿:盖脾为阴土,喜燥而恶湿,若寒湿困阻脾胃,当以苦温燥湿,正如《景岳全书》所言“寒湿之病,宜燥宜温,非温不能燥也”。叶氏对于泄泻、疟疾、痢疾、腹痛等寒湿困脾、脾胃虚寒证,诊见腹胀、腹泻、大便不爽、腹痛、呕吐等,“以苦辛温治寒湿”,常以苦辛温之厚朴、苍术、陈皮、白术配合辛温之半夏,淡渗利湿之茯苓等,如泄泻门之王氏案,久泻白积,以致腹痛,小便不利,乃“脾胃水寒偏注大肠”所致,“当分其势以导太阳”,治以胃苓汤,胃苓汤由苦温燥湿之平胃散和淡渗利湿之五苓散构成。
《临证指南医案·卷二·遗精》:“由精伤及神气……佐酸以收之。”叶氏运用酸温法以补养脾肾,固涩止遗。
酸温固涩止遗:《三家医案合刻》言“酸味内收”,对下元阳衰而失固纳者,当以酸温摄纳下焦为主。如因早婚,或房劳过度,或久病伤阴,致精竭阳虚,诊见“脉小色白,失血遗精屡发,犹喜纳谷胃安”,应“封藏固补,使其藏聚”,予酸温收涩之熟地萸肉方[4]571以补养脾肾,摄纳下焦。
叶天士在《临证指南医案》中对温法的运用极其广泛,贯穿于内、外、妇、儿等各科,并擅与五味相合,以辛温、甘温为多,其次是咸温、苦温、酸温,可见其用药并非后世医家所认为的多苦辛寒凉。温法与五味相合的理论源于《内经》,发展于仲景。《内经》提出了“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”及“寒者热之”“清者温之”的气味理论,但并无明确气味相合的方剂。张仲景的《伤寒论》有方书鼻祖之称,在方剂配伍中充分运用《内经》的气味理论,刘懿等评价其“开创气味化合之先河”[5]。
叶天士借鉴前人立法组方用药思想,将经方运用到临床实践,加以化裁,温法与五味相合,开拓了新的思路,如大建中汤去干姜,加桂心、归身、茯苓、炙草、白芍、南枣为“辛甘化阳”法;吴茱萸汤去人参,生姜易干姜、姜汁,加茯苓、南枣为辛温“通阳泄浊”法;真武汤去白术,加人参为辛温“通阳逐饮”法。又如“辛甘化风”以补肝,“辛润温药”润肾燥等。后世医者宜领会叶氏温法与五味相合的精髓,辨证论治,合理恰当地运用温法,以期更好地实践于临床。