儿童喘息性疾病的病原学及临床特征分析

李月红，周勇

江苏省盐城市妇幼保健院儿科，江苏盐城 224000

喘息是一种异质性疾病， 在儿童下呼吸道疾病中发病率高，可由多种原因引起：（1）感染因素：①病毒感染：主要有鼻病毒（hRV）、副流感病毒（Pinf）、呼吸道合胞病毒（RSV）等，以RSV 感染引起喘息最常见；②肺炎支原体（MP）感染；③细菌感染，但目前婴幼儿喘息与细菌感染之间的关系尚不明确， 有少量研究表明细菌定植与喘息发生有一定的相关性；④其他感染性疾病：闭塞性细支气管炎、迁延性细菌性支气管炎、支气管淋巴结结核等。（2）支气管哮喘：有研究显示婴幼儿反复发作的喘息中， 支气管哮喘最常见，主要致病机制为慢性气道炎症。（3）解剖因素：气道外病变主要以膈疝、血管环多见，血管环中以双主动脉弓、主动脉弓、肺动脉吊带压迫所致；气道内因素主要有支气管异物、 支气管内膜结核、 气管软化、先天性喉软骨发育不良等。（4）动力性因素：胃食管反流、气道异物。（5）先天性疾病：如气管支气管软化、先天性血管发育异常、肺囊性纤维化、原发性纤毛不动综合征等。

1 喘息患儿的病原学

（1）病毒感染：是引起喘息的主要病因，研究报道喘息的急性发作大部分是由于呼吸道的病毒感染。 研究报道病毒检出阳性率为46.2%，其中90.1%在3 岁以下，以呼吸道合胞病毒为最常见（22.5%)[1]。唐铭钰等[2]研究表明病毒感染率高达88.4%。

①RSV：国内顾文婧等[3]研究发现苏州地区喘息住院儿童中RSV 检出率高达22%，其中在流行高峰月检出率高达42.4%，是喘息儿童中检出率最高的病毒病原体。 有研究儿童喘息性疾病特点[4]， 发现RSV 占检出病毒的67.4%，占病毒感染的首位。另有研究显示RSV 更易感染既往有喘息病史的患儿，进一步研究表明RSV 感染可诱发反复喘息及引起喘息性支气管炎、毛细支气管炎，且与其他病毒有不同混合感染情况。 提示呼吸道合胞病毒感染还是哮喘发生的独立危险因素。

②hRV：大量文献证实鼻病毒感染与喘息的发作有相关性，这种相关性随着年龄的增长越来越显著。王宇清等[5]研究显示hRV 的阳性检出率为14.6%，仅次于RSV。 有研究显示鼻病毒更易感染既往无喘息病史的儿童以及易引起婴幼儿哮喘。 有研究对259 例儿童自出生后随访至6 周岁， 得出约90%的患儿在3 岁时有鼻病毒感染发生喘息， 到6 周岁时会发展为哮喘[6]，并指出呼吸道鼻病毒在哮喘的发生或许为一项主要因素。

③Pinf：除了RSV 外，Pinf 能引起呼吸道感染暴发流行。 随着研究的深入，发现副流感分为1～4 型，各种亚型的所致的疾病、 临床表现以及流行季节等各有不同。 有研究南京地区副流感病毒发现婴幼儿占所有儿童Pinf 3 感染例数的82.94%[7]。

④人类博卡病毒（hBoV)：有报道发现博卡病毒不论单独感染还是混合感染都可在两组喘息患儿鼻咽吸出物标本中检出， 提示其感染与喘息发病严重程度相关性并不显著[8]。 许会卿等[9]研究发现博卡病毒的混合感染更容易出现重症病例， 提示在急性感染下， 疾病的进展及严重程度与病毒复制的载量关系不确切，而混合感染有可能会加重疾病严重程度。但国外也有学者认为疾病严重程度与混合感染无相关性。 有学者认为博卡病毒高载量可能存在加重患儿喘息严重度并延长住院时间[10]。

⑤人类偏肺病毒（hMPV)：国内研究持续喘息儿童发现hMPV 检出率高达16.4%[11]， 高于国外水平。国内有学者研究苏州地区2005—2009 年急性呼吸道感染住院患儿hMPV 检出率8.3%[12]， 位居病毒第2 位， 且发现3～5 岁组检出率最高， 平均年龄大于RSV。 有研究提示hMPV 感染所致的毛细支气管炎的发病机制可能与哮喘类似， 纠正hPMV 感染后的因子失衡， 对预防喘息的发作或阻止其向哮喘的转化有一定的意义。

（2）MP：MP 是具有自我复制功能的病原体，无细胞壁结构，通过呼吸道飞沫传播，能独立存活。 致病机制：主要通过毒素直接作用、诱导机体免疫功能紊乱等产生气道炎症及气道高反应引起患儿发生喘息。Masseria C 等[13]研究发现苏州地区近9 年肺炎支原体感染阳性率30.27%，检出率趋势图呈周期性波动，与肺炎支原体每3～8 年有一个流行周期相吻合。有文献报道肺炎支原体是3 岁以上喘息患儿检出的重要病原体[3]。 国外有学者通过血清学研究发现，有哮喘史的喘息患儿MP 检出率为20%； 而在无哮喘史， 首次发作喘息的患儿中，MP 检测阳性率为50%， 考虑MP 感染不仅与喘息的控制不良及发作有关，还有可能直接参与了喘息的启动过程。

（3）细菌感染：近年来，喘息与细菌感染的关系有一定的研究，尤其与持续喘息有一定关系。国外有报道显示细菌感染后释放的内毒素增加了喘息的风险，而对于已经存在喘息或过敏的婴幼儿，发生持续性喘息的风险在未来1 年内显著增大。有学者研究喘息儿童的分析中发现潍坊地区细菌检出率为24%[7]，比上海地区高。 而国外研究也发现感染百日咳的患儿中约18.08%可表现有喘息[14]，考虑与支气管及肺泡周围中性粒细胞和淋巴细胞浸润诱发的间质炎症有相关性。 杨丽丽[15]研究发现持续婴幼儿喘息中考虑细菌感染与婴幼儿发生持续性喘息存在一定的关系。 亦有研究表明喘息性疾病中细菌可能是一项独立因素[16]。 顾文婧等[3]研究2011—2014 年苏州儿童医院3 596 例喘息住院患儿病原学发现，喘息患儿中细菌检出率达29.3%， 其中肺炎链球菌检出率达13.8%， 成为RSV 之后检出率最高的病原菌。 很多学者研究发现细菌感染或许会加重哮喘的发作。

2 混合感染

研究发现部分喘息患儿呼吸道标本中检出两种及以上的病原体。 有学者研究发现人hRV 合并RSV混合感染率为10.3%，这与文献一致[17]。 研究显示，在重症毛细支气管炎患儿中，hRV 混合RSV 病毒感染在重症毛细支气管炎中最常见， 直接影响到疾病严重程度， 与单一病毒感染相比入住PICU 风险增加了2.7 倍[18]。 程远等[19]研究发现春季和夏季的RSV+hRV 混合感染率较高。有研究还发现混合感染在3 岁以下喘息患儿中多见， 且以病毒及细菌混合感染最常见， 分析原因可能与病毒感染所致气道损伤及免疫发育不完善， 最终导致其更容易侵入机体有关[3]。

3 喘息病原感染的季节特点

不同季节病原的流行特征各有不同。 目前在中国大部分地区，RSV 仍为冬春季喘息性疾病的主要病毒，流行高峰出现在每年的1～3 月以及10～12 月。国内学者研究发现苏州地区RSV 检出高峰在冬、春季，而人hRV 检出高峰在春、秋季[5]。 我国南方，hRV常年流行，感染高峰为春秋季；北方地区hRV 高峰季节主要是冬、春两季。 hBoV 感染一年四季均有发生，感染的高峰季节报道不一，我国主要集中在夏季流行， 每年的5～7 月为其检出高峰， 冬春季较少。hMPV 主要在夏季高发， 每年的3～5 份为其检出高峰[20]。 文献报道[21]显示Pinf 3 感染主要出现在秋季中期，并且研究发现，合胞病毒及流感病毒感染与雨季、雨量有关，而Pinf3 感染和雨季、雨量呈负相关，即天气越干燥越容易感染Pinf。 故各地区不同季节病毒的检出率不同可能和各地气候特征不同有关。

MP 全年均可致病，有一定的流行趋势、流行周期，不同地区，不同季节发病率各有不同。 研究发现MP 夏、秋季节多发，其中冬季发病率最低。已有报道指出，因MP 惧怕严寒、极耐高温，感染率随着湿度及气温的增加而显著上升[13]。 在我国北方因集体供暖、人聚集室内，因而出现高发，但苏州地区因夏季气温高而且雨水足，利于MP 的生存及传播；广东地区等多雨、四季温热，四季温度无明显差异而导致其无明显的季节特征[22]。 考虑MP 感染的流行病学特征与各个地区不同的气候特征及不同的地理位置有关。

4 喘息病原感染的性别、年龄特征

有研究表明，喘息在学龄前儿童中患病率较高，此后随着年龄的增大而出现逐渐下降的趋势。 在北京市进行的第3 次调查结果显示， 男童患病率恰好为女童的2 倍。 王慧敏等[22]人研究发现喘息发作的年龄越早，持续的时间可能会越短。 有文献显示，诊断喘息的年龄越早，哮喘发生的概率越低[23]。 与之相反，但也有研究显示，喘息发生的年龄越早，越容易反复、持续[24]。 有研究显示男性患儿肺炎支原体阳性检出率为27.49%，女性患儿34.90%，女童阳性检出率稍高于男童，与以往文献报道相似，具体情况有待进一步研究[13]。丁凤霞等[14]研究发现持续哮喘在男性患儿中更容易发生。

不同年龄喘息儿童的病原学有所不同。程远等[19]对627 例喘息患儿研究发现RSV 在0～3 岁儿童中感染率最高，尤其以＜6 个月组最高，提示RSV 感染仍然是引起3 岁以下婴幼儿喘息最常见的病毒。 随着年龄的增长，自身免疫力增强，病毒感染趋于减少[25]。有研究hMPV 及hBoV 的感染在低年龄的儿童更常见[26]。 王宇清等[5]研究得出82.9%鼻病毒感染年龄＞6个月， 而72.7%RSV 感染患儿年龄＜6 个月， 考虑hRV 感染患儿的年龄大于RSV 感染患儿。 程远等[19]研究5 岁以下在年幼儿喘息疾病中， 显示hMPV 感染发病年龄主要集中在1～5 岁的儿童， 博卡病毒在5 岁以下均有分布。王栋等[26]研究学龄前喘息病原学发现Pinf 在各年龄段中均有分布，且学龄前患儿中hMPV 及Pinf 两种病毒的阳性率仍低于RSV。 赵显虹等[27]研究Pinf 3 显示年龄越小感染率越高。 有文献显示MP 感染多见于学龄前及学龄期儿童， 但也有报道显示近年来MP 感染有低龄化趋势。5 岁以上的喘息患儿目前仍以MP 和肺炎链球菌较常见[3]。 丁凤霞等[14]提出在婴儿时期细菌的检出率更高，这与国外研究结果一致。

5 临床特征与诊断

RSV 感染是引起毛细支气管炎、喘息性肺炎、哮喘急性发作的主要病毒之一， 检出率明显高于hMPV、hBoV 感染者。有研究显示RSV 感染患儿出现气促、呼吸困难及发绀表现多见，需要更多的氧疗，住院时间相对更长[1]。 国外研究发现，hRV 毛细支气管炎与RSV 患儿平均住院治疗时间及氧气吸入时间有差异，提示hRV 感染所致毛细支气管症状轻。 有研究显示6 个月以上hRV 所致毛细支气管炎比例为82.9%，34.3%的患儿出现发热，并以高热为主，但热程短，患儿均有喘憋、肺部闻及喘鸣音和（或)湿啰音，胸部X 线多有肺气肿影和（或)实变影[5]，但经治疗上基本全部好转或痊愈出院。 赵显虹等[27]研究发现Pinf 3 感染与RSV 感染患儿相比较，喘息症状来得轻，但刺激性咳嗽症状更重。

MP 阳性率在各类型疾病中所占比例各不相同，以大叶性肺炎检出阳性率最高（76.2%)。国外文献有报道MP 感染临床症状重， 呼吸困难、 胸部凹陷症状、气急、需要氧疗及发生肺部并发症、住院时间及入院PICU 比例均在5 岁以下年龄组更多见。 一些研究也发现气促、发绀、低氧血症表现在6 个月以下的肺炎支原体肺炎中多见， 提示肺炎支原体肺炎在小于6 月龄小婴儿病情更重[28-29]。

有研究发现在喘息性支气管炎中， 细菌检出阳性率明显高于支气管哮喘及毛细支气管炎， 差异有统计学意义， 考虑细菌是引起喘息性支气管炎的病原[4]，同时也发现毛细支气管炎并发金黄色葡萄球菌混合感染可能是引起或加重毛细支气管炎的另外一个重要病原。

6 小结

喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一， 可由多种原因引起，其中呼吸道感染，特别是病毒感染和部分不典型病原体感染， 如肺炎衣原体、MP 等已经被证实是喘息发作的重要的病原体， 但是目前细菌感染与儿童喘息的关系尚不明确，尚需进一步的研究。