不同麻醉方式对老年全髋置换手术患者围术期神经认知紊乱及炎性因子IL-6 的影响

吴先平 杨艳萍 陈 宪 伍燕芳 江 映

（广州中医药大学顺德医院麻醉科，广东 佛山 528300）

随着医疗技术的不断发展，麻醉和手术过程不再是老年患者手术的禁忌，如何减少手术患者的并发症，提高患者的生存质量的加速康复外科理念是当今医学研究的重点[1]。全髋关节置换术以高龄患者居多，常伴有基础疾病，加之手术创伤大、时间长，患者耐受手术及麻醉能力较低，增加围术期神经认知紊乱（Perioperative Neurocognitive Disorders，PND）发生的风险，治疗不及时可发生老年痴呆，对患者出院后社交造成障碍[2]。不同的麻醉方式也可能会影响老年全髋关节置换手术PND 的发生率及程度，麻醉是通过何种机制来影响PND 的发生还有待进一步研究。本研究通过观察不同麻醉方式对老年患者全髋置换术后IL-6 及PND 的影响，探究IL-6 与PND 的相关性，为防治PND 提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年6月至2020年5月在广州中医药大学顺德医院行全髋置换的老年患者72例。通过随机程序分为全麻组和外周神经阻滞组，每组36例。其中全麻组，男23例，女13例；年龄（76±11）岁。外周神经阻滞组，男24例，女12例；年龄（75±10）岁。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本次试验经广州中医药大学顺德医院伦理委员会批准，患者皆自愿签署知情同意书。

纳入标准：①年龄≥65岁；②ASA 分级I 到III级。排除标准：①交流障碍无法配合研究者，如语言理解障碍、精神疾病及文盲无法；②拒绝入组参与本次试验者；③患阿尔茨海默病、帕金森、脑血管疾病等；④确定/怀疑有酒精、镇痛药物或其他药物滥用史和成瘾史者；⑤合并重要脏器功能不全；⑥合并精神系统疾病。

1.2 方法：患者入室后监测ECG、HR、BP、RR、SpO2，全麻组采用全身麻醉，外周神经阻滞组经超声引导下行腰丛合骶丛神经阻滞麻醉。术中均静脉泵入0.2ug/（kg·h）右美托咪定。术中血红蛋白＜70g/L 时，酌情根据失血情况输注血液制品。术毕马上连接镇痛泵，PCIA 方案为：舒芬太尼背景0.04μg/（kg·h），bolus 量0.01μg/kg，锁定时间15min。镇痛补救用药为帕瑞昔布钠40mg 或氟比洛芬酯50mg。

1.2.1 全麻组：以0.03mg/kg 的咪达唑仑、3ug/kg 的芬太尼、2mg/kg 的丙泊酚、0.6mg/kg 的罗库溴铵、0.1mg/kg 的维库溴铵进行麻醉诱导，行气管插管。采用2ug/mL 的丙泊酚靶控输注麻醉维持，微量泵注瑞芬太尼0.1～0.3ug/（kg·min），根据需要追加罗库溴铵0.15mg/kg 或维库溴铵0.03mg/kg，Narcotrend 控制于40～50 目标值。术中瑞芬太尼的泵注速度根据血流动力学指标及Narcotrend 酌情调整。选择容量控制通气模式，维持气道压≤30cmH2O，潮气量 在6～8mL/kg（体重为校准体重）范围。

1.2.2 外周神经阻滞组：摆置体位后行常规消毒、铺巾，选择髂嵴最高点连线与脊柱交点往阻滞侧庞开4.5cm 处作为腰丛穿刺点；髂后上棘与股骨大转子连线内侧二分之一的下缘水平，B 超下可见骶丛神经位于骶骨和髂骨之间，呈椭圆形高回声表现。超声引导观察进针路径，到达穿刺位置后调降低神经刺激仪阈电流至0.3mA 后仍有肌颤则注射麻醉药物（腰丛0.375%罗哌卡因25mL，骶丛神经周围注射0.375%罗哌卡因20mL）。神经阻滞效果不理想者改行全身麻醉下完成手术。

1.3 观察指标：①采用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE），对患者术前24h（T0）、术后24h（T1）、术后1 周（T2）、术后1 个月（T3）、3个月（T4）及术后半年（T5）等时间点，进行以下六方面：定向、注意、记忆、回忆、计算、语言内容评定，认知功能损害界定标准为MMSE 评分＜26 分[3]。②分别在术前24h（T0）、术后24h（T1）、术后1 周（T2）等时间点，抽取静脉血，应用酶联免疫吸附试验（ELISA），对血清IL-6 水平进行检测，并记录。③记录术中不良反应发生情况，包括低血压（较术前血压下降30%）、术后恶心呕吐、术后躁动、眩晕等。

1.4 统计学方法：采用SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析，以（均数±标准差）表示计量资料，采用t检验；以百分率（%）表示计数资料，采用χ2检验，当P＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点的MMSE 评分比较：两组患者麻醉前24h（T0）MMSE 评分无明显差异。与全麻组相比，外周神经阻滞组MMSE 评分在术后24h（T1）、术后1 周（T2）、术后1 个月（T3）较高，且其差异具有统计学意义（P＜0.05）；其中外周神经阻滞组患者无PND 的发生，全麻组患者中有4例患者在T1（术后24h）、T2（术后1 周）时发生了PND，其中有2例患者在术后1 个月（T3）、3 个月（T4）时仍存在PND。见表1。

表1 两组患者不同时段MMSE 评分比较 （±s，分）

表1 两组患者不同时段MMSE 评分比较 （±s，分）

与对照组相比，*P＜0.05

组别 术前24h 术后24h 术后1 周 术后1月外周神经阻滞组（n=36） 29.6±1.1 29.3±1.3 29.6±1.1 29.8±0.8术后3月29.9±0.5术后半年29.9±0.5全麻组（n=36） 29.2±1.4 28.6±1.8* 28.8±1.7* 29.1±0.8* 29.6±1.3 29.6±1.5 t 1.54 2.20 2.07 3.18 1.29 1.14 P 0.13 0.03 0.04 0.002 0.2 0.26

2.2 两组患者不同时段外周血IL-6 水平：与术前24h（T0）相比，两组患者术后24h（T1）、术后1 周（T2）外周血IL-6 水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与全麻组比较，外周神经阻滞组术后24h（T1）、术后1 周（T2）时段IL-6 水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时段外周血IL-6 水平 （±s，pg/mL）

表2 两组患者不同时段外周血IL-6 水平 （±s，pg/mL）

注：与T1 相比，#P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05

组别 术前24h 术后24h 术后1 周外周神经阻滞组（n=36） 7.1±3.5 14.0±4.0# 9.5±4.7#全麻组（n=36） 8.2±5.6 17.5±9.0#* 12.5±5.3#*t 1.91 3.05 2.12 p 0.06 0.03 0.04

2.3 两组患者术后24 小时内不良反应发生率比较：与对照组比较，外周神经阻滞组患者低血压、术后恶心呕吐、术后躁动及眩晕的发生率明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者24h 内不良反应发生率比较 [例（%）]

3 讨论

对于髋关节有严重疾患，伴有疼痛，关节活动受限，非手术治疗不能缓解的患者，行全髋置换手术可改善患者的症状，提高生存质量。老年患者是髋部骨折发生的高危群体，随着老龄化社会的加剧，老年全髋置换手术不断增加。术后认知功能紊乱是老年骨科手术术后常见的围术期并发症。围术期神经认知紊乱（Perioperative Neurocognitive Disorders，PND），指的是患者术前精神状态正常，在术后出现的与麻醉手术等因素相关的一种中枢神经系统并发症[3]，多见于老年人，老年骨科手术后的发生率约为25.8%，以精神注意力、语言交流能力、短时记忆力、认知识别功能等智能损伤为主要临床表现。PND 的发生与创伤、应激、手术、炎症反应、麻醉方式等因素相关[5]。不同的麻醉方式对老年骨科手术患者麻醉后认知功能障碍的影响存在差异。Campbell 等观察发现[6]，对于行膝关节、髋关节置换的择期手术患者，全麻组与局麻组认知功能无差异，但全麻组出现了24h 后选择性反射时间减慢，术后2 周已得到恢复。段崇珍分析认为[7]，骨科手术麻醉中，尤其是老年人，采用硬膜外麻醉对比全身麻醉带来的术后认知功能障碍风险降低。

本研究通过测定不同麻醉方式对老年患者全髋置换术后的MMSE 评分，观察其对PND 的影响。研究结果显示，术后1 周内，神经阻滞组患者的MMSE 评分明显高于全麻组，外周神经阻滞组患者无PND 的发生，全麻组患者中有4例患者在术后1周内发生了PND，其中有2例患者在术后3 个月仍存在PND。肖水亮等[8]研究认为老年全髋置换手术患者外周神经阻滞组术后7d MMSE 评分高于全麻组，与本研究结果一致。因此，我们认为，外周神经阻滞可以减少MMSE 评分降低、降低老年全髋置换术后PND 的发生。

PND 的发生机制尚不明确，神经炎症机制是比较公认的作用机制，PND 发生成因与海马神经元受损和失调性炎症有密切关系[6]。IL-6 是介导神经-内分泌-免疫系统的一种小分子多肽类物质，国内外有学者认为老年患者全膝手术后发生认知功能减弱与其术后外周血IL-6 和CRP 表达间具有明显相关[7-8]。本研究结果显示，全髋置换的老年患者，术后不同时段的血清IL-6 水平较术前明显升高。对比两组患者外周血IL-6 水平，术前神经阻滞组和全麻组IL-6 水平无明显差异，术后24h 和术后7d 神经阻滞组IL-6 水平较全麻组明显降低。因此，我们认为全髋置换的老年患者，外周神经阻滞相对于全麻术后PND 的发生率降低，其作用机制可能与患者血清IL-6 的水平相关。

此外，本研究采用超声引导下腰丛+骶丛阻滞，以往研究认为，这种方法具有麻醉起效时间快，感觉功能阻滞持续时间更长，疼痛评分更低等优势[9]。本研究结果也显示，外周神经阻滞组患者低血压、术后恶心呕吐、术后躁动及眩晕的发生率较对照组降低。

综上所述，对于全髋置换的老年患者，外周神经阻滞与全麻相比较，术后不良反应少，术后7d 内PND 的发生减少，可能与减少炎症因子IL-6 水平升高相关。外周神经阻滞是老年全髋置换手术患者的较好的麻醉方式。不同的麻醉对于全髋置换手术患者长期（术后1月至半年）的PND 无明显影响。这可能与研究样本量小、出院后随访方式改变，研究单位单一等原因相关，需要进一步的研究。