基于非处方药转换制度的医药产品结构调整路径分析——“三医”联动改革政策视角〔1〕

王广平，孙国君

(1.上海市药品和医疗器械不良反应监测中心，上海 200040；2.浙江工业大学药学院，浙江 杭州 310014)

药品分类管理制度是国际通行的药品安全管理制度。2019年新修订《中华人民共和国药品管理法》明确提出“国家对药品实行处方药与非处方药分类管理制度”。建立健全非处方药(OTC)上市和转换制度，有助于实现医疗机构的资源降耗、医保降费[1]、提高企业营销战略多元选择等多重目标，并具有激励企业创新主观能动性和转变消费者用药行为的产业引导优势。当前，世界卫生组织(WHO)和美国食品药品监督管理局(FDA)已发布自我药疗产业指导原则，以适应OTC上市转换和自我保健的发展趋势。因而，需要将OTC转换制度纳入“三医”(医疗、医保、医药)联动改革进程，形成国家基本药物、医疗保障药品和自我药疗OTC并存的需求侧医药产品结构，助力推进我国医药产业结构调整和转型升级进程。

1 OTC上市后转换的制度

1.1 OTC转换制度概述

药品分类管理制度是推进药物可及性和保障公众用药安全的有效支撑。2020年修订的《药品注册管理办法》明确“处方药和非处方药实行分类注册和转换管理”“制定处方药和非处方药上市后转换相关技术要求和程序”等制度。根据药品的安全性、有效性和质量可控的原则，并依其品种、规格、适应证、剂量及给药途径等不同，分为处方药和非处方药进行分类管理。非处方药不需要医师处方，在药店、超市或网上药店可以直接购买；处方药是必须用医师处方购买的药品。我国于1999年发布《处方药与非处方药分类管理办法(试行)》，正式启动OTC制度和遴选工作[2]；2004年发布《关于开展处方药与非处方药转换评价工作的通知》(国食药监安〔2004〕101号)，启动处方药转换OTC制度工作[3]。据药品监管数据显示：2020年国家药监部门评价中心对32种药品进行OTC转换，2021年实现29个处方药转换OTC工作[4-5]。处方药转换OTC相关制度，包括OTC适宜性审查、标签说明书、广告审查监管、科普宣传等方面。OTC适宜性审查主要是指OTC转换的相关指导原则和资料要求，包括安全性、适应证、是否导致严重后果和所采取的有效措施等[6]。OTC标签和使用说明书管理方面，是依据《药品说明书和标签管理规定》确定OTC转换的用法用量和功能主治，以适应OTC自我药疗行为的需要。OTC广告审查监管方面，须依据《广告法》规定的“处方药广告只能在受指定的专业期刊发布，非处方药广告可以在大众媒体上发布”和《药品、医疗器械、保健食品、特殊医学用途配方食品广告审查管理暂行办法》(国家市场监管总局第21号令)确定的OTC广告审查、监测和监管等相关规定。OTC科普宣传需要根据基层药品监管资源和街道社区力量，采用适宜的科普宣传社会共治渠道，并有效发挥执业药师职责。OTC销售合规管理方面，主要是针对OTC销售渠道多元化的特点，依照相关法律法规以强化OTC销售合规管理。

1.2 国内外制度实践经验比较

美国FDA于1951年开始构建处方药与OTC分类管理制度，1972年开展已上市的35万个OTC审评并公布《非处方药专论》[7]；1989年，首次提出了从处方药(Rx)转换为OTC的标准，即Peck法则，评价安全性；1998年，提出消费者标准(DELAP)转换法则，将消费者视为自我药疗药物转换核心；2013年，发布《非处方药自主选择研究行业指导原则》，明确OTC的安全性和有效性，并进行OTC消费行为研究。世界卫生组织(WHO)于2000年发布《自我药疗产品评价指导原则》，并由全球自我保健联盟(GSCF)推动自我药疗产业发展。澳大利亚药品管理局(TGA)制定OTC登记和经评估登记上市的许可成分清单(含药材、化学成分、酶类等)和许可适应证清单(均为低风险适应证)[8]。欧盟要求Rx申请转换为OTC的药品一般应作为处方药有5年的广泛使用经验[9-12](见表1)。国外OTC上市注册、转换和OTC专论等方面具有50多年实践经验，为我国药品分类管理制度设计提供了对标国际的实践经验。但是，对国外Rx转换OTC经验的制度移植，需要基于我国医药产业规模集中度不高的基本国情，且国内市场监管复杂程度不同于国外寡头垄断的医药市场；再者，与欧美国家不同的是，我国是具有现代医学和传统中医药体系并存的现实，突出体现在中成药和化学药品两者不同的标签说明书术语上，因而需要在OTC转变标准中体现出对中西医学两者说明书和标签的不同理解[13]。

2 OTC转换制度与“三医”联动改革产品结构

2.1 我国“三医”联动改革政策制度分析

我国“三医”联动改革始于2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，着力解决群众“看病难、看病贵”问题，其中药品流通体制改革是医疗保障体制和医疗卫生体制改革的基础。2017年《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(国办发〔2017〕13号)明确了提高药品供给质量疗效、确保供应及时和促进价格合理的流通体制改革目标。因此，“三医”联动改革产品结构应包括国家基本药物目录、医疗保险药品目录以及与药品流通体制相关的创新药/仿制药、Rx/OTC、特药疫苗等产品结构(见表2)。首先，医疗卫生体制改革产品结构，是按照2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》政策要求，实施基本药物零加成，基层医疗卫生机构全部配备使用，并全部纳入基本医疗保障药物报销目录；其次，医保体制改革产品结构的政策制度，包括2018年3月组建国家医疗保障机构，制定药品集中采购、医保支付改革、分级诊疗等制度，特别是《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》(国办发〔2021〕2号)明确“加快形成全国统一开放的药品集中采购市场”的改革方向。再次，药品流通体制中的药品分类管理、仿制药一致性评价和审评审批机制等监管制度，尤其是OTC转换制度，推进了自我药疗和多元化流通模式，旨在满足群众用药安全和便利化，从产品结构方面践行“三医”联动改革的政策要求。

表1 国外非处方药上市制度对照表

表2 “三医”联动改革政策中药品分类对照表

2.2 OTC转换制度融入“三医”联动改革分析

药品分类管理中的OTC转换制度是药品生产流通体制改革中的重要制度之一，也是国家新药创制政策、仿制药质量提升工程和多元化流通方式等的基础条件。基于医疗卫生体制改革政策目标的产品结构包括国家基本药物目录和医疗保险目录[14]。药品分类管理制度的意义在于推进药品可获得性和确保公众用药安全，尤其是OTC转换制度，更能推进“三医”联动改革与医药产业供给侧结构性改革的相互协调；同时，以优化医药产品结构为主要路径，顺应了互联网医院快速发展和公众网络购药行为的转变。当前，医疗卫生体制改革中的分级诊疗、医师多点执业、医联体等政策工具，以及医疗保障体制改革中的医保支付改革、药品集中采购、“双通道”等政策工具，在“三医”联动改革中发挥着重要作用；而药品流通体制必须与医疗、医保二者相适应，开展药品审评审批改革、仿制药一致性再评价、药品分类管理等一系列药品供应保障机制的系统优化，尤其是要发挥OTC上市转换机制在“三医”联动改革产品结构中的重要作用。

药品作为特殊商品，其准入门槛包括审评审批上市许可、医保药品目录准入、医疗机构药事委员会准入，因此新药上市之后的流通成本比较高。OTC上市转换制度可降低药品注册上市和市场准入的门槛，尤其是“互联网+医疗健康”和医保“双通道”等新政策环境下，更加迫切需要OTC上市转换制度推进医药产品结构调整，赋能“三医”联动改革的医疗医保政策工具，满足临床价值需求和实现医改政策目标。OTC上市转换制度实施的意义在于通过优化产品结构，推进三医联动改革进程，主要表现在：一是可以满足消费者自我药疗的需求，实现自我保健模式转变，二是达到临床医师节约时间和精力、提升技能、对危重患者施治的目的；三是减轻医疗卫生费用持续增长压力，提高医保覆盖面；四是满足药品上市许可持有人(MAH)产品生命周期管理的需求，实现其创新产品向OTC转换的产品生命周期市场策略，同时促进医院药品使用重心逐步向社会药店转移。

3 OTC转换制度推进产品结构调整

3.1 OTC转换与产品结构调整的环境要素分析

建立健全OTC上市转换制度，一方面提升药品分类管理水平和患者自我药疗能力，另一方面进一步优化“三医”联动改革产品结构和推进医药产品结构调整。当前，OTC上市转换制度在优化产品结构和推进医药产品结构调整方面具备了良好的环境条件，包括仿制药质量疗效一致性评价、药物警戒制度、网络药品销售新业态和中医药产品上市渠道优化等。

首先，仿制药质量疗效一致性再评价已成为OTC转换的基础条件。《国务院关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》(国发〔2015〕44号)提出“加快仿制药质量一致性评价”。仿制药是一项巨大的社会财富，与专利药相比价格较低，具有提升医疗服务水平、降低医疗支出等良好的经济效益和社会效益。其次，药物警戒制度可作为OTC转换的支撑条件。药物警戒与风险管理、追溯管理、MAH制度和全生命周期管理等密切相关。2021年12月施行的《药物警戒质量管理规范》已成为Rx和OTC双向转换机制的支撑条件。再次，“互联网+医疗健康”和医保“双通道”政策成为OTC转换制度的客观需求。网络药品销售方式改变了传统线下的面对面购药行为，医师、药师与患者基于网络平台更容易实现信息沟通和风险控制。最后，传统中医药产品上市渠道的变化有利于OTC转换。《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》提出优化基于古代经典名方、名老中医方、医疗机构制剂等具有人用经验的中药新药审评技术要求，加快中药新药审批，同时中医药具有“简便验廉”的优势特征[15]。另外，据2021年国家药监部门公告所显示的29个OTC转换品种中，中药制剂为22个[5]，凸显了中医药OTC的市场潜力。

3.2 OTC转换推进产品结构调整的制度设计

《药品不良反应监测统计报告》数据显示，Rx转换OTC的药品安全评价数据来源主要为医疗机构(86.3%)、经营企业(9.4%)和MAH(4.1%)等上报的数据[16]。我国药品不良反应监测的“一体两翼”体系正在形成[16]。当前，OTC转换制度作为药品安全评价的主要工作，仍需关注推动产品结构调整方面的相关问题，实现OTC转换的设计(见图1)。一是OTC转换工作更多是政府行为，还没有完全实现企业需求推动；二是网络平台经济快速发展，网络药品销售新业态已显现；三是MAH对产品市场控制力远高于以往的生产经营企业；四是药物警戒制度为OTC转换提供了可能。

图1 OTC转换制度推进产品结构调整的制度设计框架

首先，OTC转换制度，体现了药品监管部门“放管服”效能，既服务于药品上市许可持有人(MAH)产品结构调整的供给侧改革需求，同时又适应“国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进”背景下的药品流通使用体制改革，实现服务医药企业和保障群众用药合法权益并重，提升药品可获得性水平和增加药品销售渠道，解绑医院处方药销售使用垄断地位，增加药品供应保障渠道。作为供给侧结构性改革主体的MAH，需要在OTC转换制度中激励其创新性和市场主观能动性，参与到OTC消费者行为和标签说明书适宜性研究之中。其次，随着网络药品销售新业态和“双通道”电子处方新常态逐步兴起，OTC药物警戒数据收集包括但不限于社会药店，也来自于网络平台等；互联网医院和网络药品销售平台也将成为OTC药物警戒数据的主要来源，为Rx和OTC双向转换奠定数据基础。因而，基于网络环境的OTC转换机制主要体现在两方面，一是通过电子处方流转，医师和药师从不同的机构权责视角对处方药线上线下(O2O)情况进行审视和数据上报，进一步优化了Rx和OTC的双向转换机制；二是社会药店和网路销售新业态情形下，不仅仅是收集药品不良反应(ADR)信息和指导合理使用，同时也是对消费行为和标签说明书合规的监测，进而健全和完善OTC转换制度。再次，《药物警戒质量管理规范》(GVP)明确“持有人和申办者应当建立药物警戒体系”。处方药转换OTC的制度安排可以平衡MAH药物警戒合规管理与利益最大化的关系。当前，处方药销售的目标市场是医疗机构，MAH药物警戒体系必须依赖于医疗机构上报体系，而OTC转换背景下，OTC药品不仅在医疗机构和连锁药店销售，且在网络销售平台也能购买，延长了MAH产品市场周期。因此，处方药转换OTC的制度安排，更能体现MAH药物警戒企业主体责任的落实。

3.3 OTC转换制度推动产品结构调整路径

处方药和OTC分类管理，并不是药品的本质属性，而是医药需求侧产品结构的一种外在形式。OTC转换制度，一方面与网络销售渠道产生正向叠加效应，实现自我药疗的需求侧产品结构调整和加快患者预防保健模式转变；另一方面通过MAH多元销售模式，延长产品市场周期；再者，药物警戒监测与评价提升了OTC转换制度的效果。因此，有必要将自我药疗OTC纳入“三医”联动改革产品结构的政策工具范畴，并与网络销售新渠道、MAH多元销售模式需求、药物警戒等制度要素相协同，通过优化产品结构、转变自我药疗消费模式、MAH多元化经营和网络销售新业态等路径，实现OTC转换制度推进医药产品结构调整的目标。OTC转换制度推动产品结构调整路径，主要表现在产品结构、消费行为、多元化营销渠道和网络销售四方面。一是优化“三医”联动改革中的产品结构，形成国家基本药物、医疗保障药品和自我药疗OTC三种产品结构并存的局面，实现“大病进医院、小病去药店”和自我药疗上网络的安全用药环境，并强化网络平台、MAH、临床药师、执业药师共同承担药物警戒上报责任。二是转变医药产品需求侧的消费行为模式。自我药疗OTC从需求侧推进产品结构调整，通过医疗机构、社会药店和网络销售三种渠道，满足广大群众对预防和治未病的自我健康需求。自我药疗OTC需求侧模式，有助于缓解药品流通使用市场中医疗机构占主导地位、药品市场准入门槛较高等问题。三是创建中药产品注册和转换OTC专论。中药产品的每一组分来自于《本草纲目》或相关偏方验方实践，具有“简便验廉”特征和上千年使用事实，与我国消费者自我药疗的传统中药应用习惯相适应。四是拓展MAH多元化营销渠道，推进产品结构调整。OTC转换制度为药品流通领域注入活力。一方面，MAH通过OTC转换和转换过渡期策略，延长产品市场周期，发挥品牌效应，实现创新产品的市场利润；另一方面，OTC市场具有广告宣传的便利优势。《广告法》明确OTC广告应当显著标明“请按药品说明书或者在药师指导下购买和使用”。相比处方药，OTC具有多元化的电视、报纸、杂志、电台等广告媒体形式；再者，OTC转换制度拓展了社会药店生存空间。五是互联网医院网络销售新业态和“双通道”电子处方新常态，亟需OTC上市和转换制度。京东大药房、天猫医药馆、新特药平台等第三方网络交易平台为消费者购药和医疗咨询提供了便利条件。因此，建立完善OTC转换制度，有助力推进网络药品销售模式“包容审慎”监管和发挥执业药师职责的作用。

4 结 语

建立健全药品分类管理制度，有利于保障群众用药的安全有效，以及促进医保降费、医疗资源降耗和自我药疗模式转变，推进医药产品结构调整和转型升级进程。当前我国“三医”联动改革产品结构政策工具主要包括国家基本药物目录、医疗保障药品目录，仍需要将OTC自我药疗产品目录纳入“三医”联动改革需求侧的产品结构。OTC上市转换制度具有多种产品结构调整效应，通过实现产品结构优化、消费行为转变、MAH多元化渠道选择和互联网药品销售新业态等产品结构调整的政策目标，一方面可满足MAH创新产品生命周期市场策略的需求，另一方面提升了药品分类管理的效能，实现了医药产业高质量发展的目标。