急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入术前应用尼可地尔的有效性与安全性的Meta分析

廖荣，胡军平，杨峰，欧礼，管品华，刘艳萍，邓平，廖国平

(常宁市中医医院，湖南 常宁 421500)

通过经皮冠状动脉介入术(PCI)进行的早期心肌再灌注治疗已成为ST段抬高型心肌梗死患者(STEMI)的重要治疗手段，可有效改善患者的心脏功能[1-2]。然而PCI虽可及时开通“罪犯血管”，但相当一部分STEMI患者术中心脏功能仍然受损，发生冠状动脉微血管功能障碍和阻塞增加[3-4]。研究[5]表明，PCI疗效不佳可能是由于缺血区血管内皮结构完整性被破坏所致。尼可地尔是三磷酸腺苷(ATP)依赖的钾离子通道开放剂，具有类硝酸酯作用，能够扩张冠状动脉、改善冠状动脉微循环等[6-7]。临床上，尼可地尔用于稳定型心绞痛患者，可有效改善心外膜冠状动脉引起的劳力型心绞痛症状以及动脉狭窄、冠状血管痉挛和微血管功能障碍等[8]。研究[9]表明，尼可地尔可有效减少稳定型心绞痛患者心绞痛的发作频率，并提高患者的运动能力。大部分患者对尼可地尔的耐受性较高[10]。从尼可地尔的药理作用及临床研究出发，部分学者假设行PCI术前应用尼可地尔，可通过改善冠状动脉微循环和扩张冠状动脉等药理作用，提高PCI用于STEMI患者的临床疗效。

近年来，有2个Meta分析[11-12]对PCI术前应用尼可地尔的临床疗效与安全性进行研究，其中一个Meta分析[11]纳入14项RCT，共计2 013 例STEMI患者，发现尼可地尔可有效改善行PCI患者的冠脉血流、保护患者心脏功能，然而并未证实尼可地尔可改善患者的其他临床指标。另外一个Meta分析[12]纳入13项RCT，发现尼可地尔并不能显著改善行PCI的STEMI患者的各项临床指标。随着PCI在STEMI患者的广泛应用，越来越多学者开展了关于PCI术前应用尼可地尔的临床研究。因此，本研究拟采用Meta分析对STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔的疗效和安全性进行综合评价，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料检索

计算机检索以下电子数据库：PubMed，EMBASE，Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，CBM，CNKI，Wanfang Database和VIP citation databases。检索时间为1982年1月—2022年2月。以Nicorandil，ikorel，sigmart，myocardial infarction，percutaneous coronary intervention，PCI和尼可地尔、心肌梗死、心肌梗塞、经皮冠状动脉介入等为检索词。根据初稿和综述的索引目录检索，检索文献不受语言限制，但不包括以下研究类型：信件、摘要、会议概要。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：国内外于1982年1月—2022年2月发表的STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔的所有随机对照试验；试验数据基线可比；研究结局包括以下任一指标：无复流现象(NRP)发生率、校正后的心肌梗死溶栓试验帧数(cTFC)、室壁运动积分(WMS)、左心室射血分数(LVEF)、心力衰竭(HF)发生率和主要不良心血管事件(MACE)发生率等。所有研究的纳入均由两名研究者独立进行，存在意见分歧时由三名研究者讨论决定纳入。排除标准：重复发表的研究或者不符合上述纳入标准的研究。

1.3 质量评价方法

使用改良版Jadad评分表[13]对纳入研究进行质量评价，包括随机序列的产生(2分)、随机化隐藏(2分)、盲法(2分)、退出与失访(1分)；总分5分及以上为高质量研究，3～4分为较高质量研究，1～2分为低质量研究。如有分歧由第三位研究者协助解决。

1.4 数据提取

由两位研究者使用相同数据提取表独立完成数据收集与核对。提取信息包括作者、样本量、性别比例、药物用法用量、疗程、疗效指标等。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.2.0软件进行Meta分析。采用加权均数差(WMD)或者相对危险度(RR)及其95%置信区间(CI)表示效应量大小。对研究结果间的异质性采用χ2检验，检验水平为α=0.05；同时采用I2对异质性进行定量分析，当P≥0.05和I2≤50%时，认为研究结果间统计学异质性较小，采用固定效应模型；当P<0.05或I2>50%时，认为研究结果间统计学异质性较大，采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 纳入文献

共检索到文献488篇，依据纳入和排除标准，最终纳入24项RCT[14-35]、共2 426 例患者。纳入研究的患者总数、国家、性别占比、左前降支闭塞发生率、试验组干预方案、是否序贯口服给药以及主要结局指标等见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 对NRP发生率的影响

12项RCT[14，18，22-23，26-30，32-33]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对NRP发生率的影响，共计1 400 例患者，其中725 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：术后试验组患者的NRP发生率显著低于对照组[RR=0.45，95%CI(0.33～0.62)，P<0.000 01]。各研究组之间进行异质性检验结果显示无实质异质性(I2=0%，P=0.58)，故采用固定效应模型分析(见图1)。

图1 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对NRP发生率的影响

2.2.2 对cTFC的影响

8项RCT[17-19，23，28，30，32]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对cTFC的影响，共计792 例患者，其中419 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：术后试验组患者的cTFC显著低于对照组[WMD=-5.02，95%CI(-7.28～-2.76)，P<0.000 1]。各研究之间进行异质性检验结果显示存在异质性(I2=51%，P=0.05)，故采用随机效应模型分析(见图2)。

图2 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对cTFC的影响

2.2.3 对WMS的影响

6项RCT[14-17，22，24]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对WMS的影响，共计359 例患者，其中179 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：试验组患者WMS与对照组比较差异无统计学意义[WMD=0.04，95%CI(-0.71～0.80)，P=0.91]。各研究之间进行异质性检验结果显示存在异质性(I2=75%，P=0.001)，故采用随机效应模型分析(见图3)。

图3 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对WMS的影响

2.2.4 对LVEF的影响

14项RCT[14，16-18，20-22，24-26，29，30]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对LVEF的影响，共计1 542 例患者，其中784 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：术后试验组患者的LEVF显著高于对照组[WMD=1.89，95%CI(1.08～2.71)，P<0.000 01]；术后1个月试验组患者的LVEF高于对照组[WMD=1.89，95%CI(0.78～3.01)，P<0.001]；随访期试验组患者LVEF高于对照组[WMD=1.90，95%CI(0.69～3.10)，P<0.01]。各研究之间进行异质性检验结果显示无实质异质性(I2=29%，P=0.13)，故采用固定效应模型分析(见图4)。

图4 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对LVEF的影响

2.2.5 对HF发生率的影响

7项RCT[14，18-19，22，28-30]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对HF发生率的影响，共计933 例患者，其中470 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：术后试验组患者的HF发生率显著低于对照组[RR=0.44，95%CI(0.26～0.72)，P<0.05]；术后1个月试验组患者的HF发生率低于对照组[RR=0.31，95%CI(0.10～0.92)，P<0.05]；随访期试验组患者的HF发生率低于对照组[RR=0.48，95%CI(0.27～0.85)，P<0.05]。各研究之间进行异质性检验结果显示无实质异质性(I2=0%，P=0.47)，故采用固定效应模型分析(见图5)。

图5 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对HF发生率的影响

2.2.6 对MACE发生率的影响

14项RCT[14，18-19，22，25，27-35]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对MACE发生率的影响，共计1 704 例患者，其中856 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：术后试验组患者的MACE发生率显著低于对照组[RR=0.64，95%CI(0.52～0.79)，P<0.000 1]；术后1个月内试验组患者MACE发生率低于对照组[RR=0.52，95%CI(0.35～0.76)，P=0.000 7]；随访期试验组患者MACE发生率低于对照组[RR=0.71，95%CI(0.56～0.91)，P=0.007]。各研究组之间进行异质性检验结果显示无实质异质性(I2=29%，P=0.12)，故采用固定效应模型分析(见图6)。

图6 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对MACE发生率的影响

3 讨 论

本Meta分析最终纳入24个RCT，共2 426 例患者。术后试验组患者的NRP发生率、cTFC低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者的WMS与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后(术后1个月和随访期)试验组患者的LVEF显著高于对照组；术后(术后1个月和随访期)试验组患者的HF和MACE发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。本Meta分析也存在以下局限性：尼可地尔的治疗方案不一致，导致存在异质性；不同研究对结局指标的随访期不一致，导致存在异质性；对尼可地尔短期疗效和长期疗效的研究较少；研究对象存在种族、性别、疾病基础等不一致，导致存在异质性；纳入的研究质量均属于中等，缺乏高质量的研究。