12 例早孕期间质部妊娠经阴道超声检查的临床分析

李秀敏，岳彩虹，胡旖旎，卞丽红

（中国人民解放军总医院第五医学中心妇产科，北京 100039）

间质部妊娠是胚胎种植在输卵管间质部的妊娠，是一种比较罕见的输卵管异位妊娠，约占输卵管妊娠的3.2%[1]。由于输卵管间质部血运丰富，该部位妊娠一旦破裂，可致腹腔大出血，出现急性失血性休克，极度威胁患者的生命安全，因此早期、准确诊断至关重要。目前超声检查仍是检出间质部妊娠的首选方法，尤其是经阴道二维超声检查。近年来有报告明确指出[2]，经阴道三维超声诊断输卵管间质部妊娠的准确性高于经阴道二维超声检查。但此点在医学界暂未形成标准定论[3]。现对我院12 例早孕期间质部妊娠的诊治经过进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年1 月—2020 年12 月我院252 例异位妊娠（输卵管妊娠204 例）中，收集12 例输卵管间质部妊娠，其中8 例为乙肝患者，4 例为非感染患者，年龄29～40岁，平均年龄（35.3±4.2）岁，停经40～60天，4 例伴阴道出血。纳入标准：①HCG 阳性；②我院手术证实的间质部妊娠。排除标准：超声可疑间质部妊娠，转诊外院的。

1.2 仪器与方法

患者排空膀胱，平卧截石位。操作者利用GE Voluson E8 或日立阿洛卡ProsoundF75 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～7.5 MHz，经阴道超声先对子宫及双侧附件区进行二维超声的纵切、横切扫查，测量子宫大小、内膜厚度、孕囊及胎芽的大小；观察孕囊与子宫内膜的关系、孕囊周围肌层的完整性及有无间质线等。再结合彩色多普勒技术对异常部位的血流进行评价，必要时联合经阴道三维超声检查。横切扫查间质线时，留取动态图，便于以后观察研究使用。追踪每位患者的手术经过，以术中所见及病理结果为金标准，对比超声检查的准确性及临床意义。

1.3 间质部妊娠超声声像图[4-8]

间质部妊娠超声声像图：①妊娠囊种植在子宫输卵管交界处，无子宫内膜包绕或相连；②妊娠囊与宫腔内膜之间存在子宫肌壁，之间可见1～9 mm 的间质线。③妊娠囊靠近浆膜层且周围肌壁不完整，厚度多小于5 mm。④宫角对称，膨大部位与宫体未靠近。⑤纵切子宫有完整的内膜回声，妊娠囊和内膜不能同时显示。

2 结果

12 例早孕期间质部妊娠均为右侧，其声像图分为孕囊型（11 例）和混合回声型（1 例），具体表现如表1。

表1 12 例间质部妊娠经阴道超声检查的声像图表现（例）

本研究超声诊断准确率为83.3%（10/12），均为孕囊型，如图1；误诊率16.7%（2/12），其中1 例（孕囊型）误诊为宫角妊娠，另1 例（混合回声型）误诊为滋养细胞疾病，如图2。

间质部妊娠的治疗：12 例间质部妊娠均未发生子宫破裂，临床均采取手术方式终止妊娠。其中，4例行腹腔镜下右侧输卵管间质部妊娠开窗去除术，8例行腹腔镜下右侧输卵管切除术，手术顺利，术中出血约5～20 mL 不等，术后均安返病房并痊愈出院。

3 讨论

近年来，异位妊娠发生率有增加趋势，其易感因素[9]：①不同程度的输卵管功能受影响，如慢性输卵管炎、慢性盆腔炎、先天性输卵管发育异常输卵管手术后、子宫内膜异位等；②宫内节育器放置后；③孕卵游走。异位妊娠中，输卵管妊娠最常见，其中间质部妊娠属于输卵管妊娠的一种，较罕见。本研究间质部妊娠占异位妊娠的4.8%（12/252），占输卵管异位妊娠的5.9%（12/204），稍高于文献报道的3.2%[1]，是否与近年来宫腔操作的增加及辅助生殖技术的开展有关，有待扩大数据量进一步研究。

间质部是输卵管的起始部，长约1.0～1.2 cm，血运丰富，该部位妊娠虽罕见，然而一旦发生，随着妊娠的进展，极易发生破裂大出血，患者出现休克，死亡率较其他输卵管妊娠高[10]。间质部妊娠破裂常发生在妊娠12～16周，因此破裂前尽早诊断及治疗至关重要，诊断越早，患者的不良愈后越少。本研究均在早孕期检查及手术治疗，术后患者均痊愈出院。

目前诊断间质部妊娠的首选方法仍是超声检查，其中经阴道超声在检出早孕期间质部妊娠中准确率较高。本研究均在早孕期经阴道超声检查，以二维超声为主，配合彩色多普勒技术，诊断准确率83.3%（10/12），稍低于文献报道的92.8%[11]，可能与操作者的技术或孕囊大小有关；误诊率16.7%（2/12）。

为减少误诊率，提高诊断准确率，现结合本研究，总结如下。

间质部妊娠需与下列疾病相鉴别：①与宫角妊娠相鉴别，后者[4-8]妊娠囊与子宫内膜密切相连；妊娠囊周围有完整且较厚的肌层；间质线阴性；宫角膨出，与宫体相接近；纵切子宫，妊娠囊和内膜可同时显示。本研究1 例（孕囊型）误诊为宫角妊娠，可能是由于操作者对二者的鉴别诊断认识不足或妊娠囊较大，不易分辨等所致。②间质部妊娠（混合型）与滋养细胞疾病相鉴别，前者一般由妊娠团块内出血形成，由于出血时间不同，血凝块呈现不同的超声表现，和新鲜血液形成的液性暗区构成杂乱的混合性回声包块，较难辨别妊娠包块与宫角内膜的关系以及宫角肌层组织厚度情况，致使混合型定位诊断的误诊率较高[12]。后者[13]宫腔内回声杂乱，子宫肌层内可见低回声或无回声结构，彩色超声显示囊内结构为扩张的血管，以静脉为主，动静脉短路及涡流的存在，使得局部血供异常丰富；双侧卵巢可伴黄素化囊肿；血清β-HCG 值明显高于前者；宫腔组织病理检查等有助于和前者相鉴别。本研究1 例（混合型）误诊为滋养细胞疾病，可能是由于操作者对二者认识不足所致。③间质部妊娠（混合型）与子宫肌瘤脂肪变相鉴别，后者病变在子宫肌层，回声增强，HCG 阴性，无阴道流血，CDFI 显示周边可见血流信号，PW 呈高阻频谱等与前者鉴别。

超声检查方面总结如下：①超声检查早孕期间质部妊娠时，经阴道二维超声是基础，是主要扫查方式。当二维超声鉴别宫角妊娠和间质部妊娠困难时,极易出现漏诊、误诊[14]，此时可联合三维超声，获取其冠状切面图，从而提高诊断的准确率。因二维超声无法获取子宫冠状切面的影像资料[15]。对于混合型间质部妊娠，在二维超声扫查的基础上，配合彩色多普勒技术，可提高诊断的准确性。②在超声扫查切面中，宫底横切面尤为重要，可清晰显示低回声间质线，孕囊与宫角内膜的位置关系，孕囊周围肌层的完整性等，可适当配合纵切面及三维超声的冠状切面，可提高诊断早孕期间质部妊娠的准确率。③超声检查时机：早孕期，尤其是停经40～60天，可作为检出间质部妊娠的良好时机。本研究10 例准确诊断，均在此期。因此期孕囊较小，更易于妊娠囊的定位诊断。

综上所述，经阴道超声能准确诊断早孕期间质部妊娠，一经确诊，需及时手术治疗，避免妊娠囊破裂危及患者生命安全。