临床药师参与240例抗感染会诊病例回顾性分析

朱冬梅，陈芳辉

（1.崇义县人民医院；2.赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000）

随着国家医改政策的不断深入和医院药学的不断发展，临床药学已改变传统的“以药养医”模式，临床药师到临床为患者提供直接的药学服务，以会诊的方式参与到临床抗感染方案的制定，为患者制定个体化的给药建议来促进抗菌药物的合理使用，并通过对临床疗效的分析评估，以实践为基础进一步加强抗菌药物临床应用管理。本文对赣南医学院第一附属医院临床药师在2021年1月至12月参与会诊的248例患者的干预效果进行回顾性分析，为临床药师会诊工作总结经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集赣南医学院第一附属医院临床药师在2021年1月至12月参与各科室会诊的248例患者基本资料，排除非抗感染会诊8例，抗感染会诊病例共240例，其中男性162例，占比67.5%，女性78例，占比32.5%，最小年龄1岁2个月，最大年龄88岁。。

1.2 病例选择标准所有以抗感染为目的患者，包括预防性用药，且资料完整，性别、年龄、科室不限。

1.3 方法根据平时录入的会诊信息及医院系统病例查阅，提取患者的基本信息、会诊科室、病原菌检测结果、感染部位、会诊采纳率及病情转归等进行统计和分析。

1.4 会诊意见采纳情况采纳指临床医师完全采纳临床药师的药物调整方案，包括感染性指标的复查；部分采纳指临床医师部分采纳临床药师给出的药物调整方案意见，或采纳方案但未及时复查实验室指标；未采纳指临床医师未采纳临床药师给出的任何意见。

1.5 抗感染效果评价参照《抗菌药物临床试验技术指导原则2015版》［1］，根据治疗前后临床表现、实验室感染性指标进行对比，将干预效果分为有效或无效。有效：患者的症状、体征、实验室结果及病原学检查结果2项及以上恢复正常；无效：72 h后临床症状、体征无明显改善，病原学检测及其他实验室指标变化不大，病情无明显改善或加重。

2 结果

2.1 会诊科室感染例数及比例医院一院两区科室分布广，共有25个科室，其中会诊科室20个，占比80.0%。具体见表1。

表1 会诊科室及感染例数

2.2 会诊意见统计分析对240例会诊结果分为7类，其中停用抗菌药物55例，占22.91%；换用其他抗菌药物有51例，占21.25%；需使用抗菌药有10例，占比4.17%；联用其他抗菌药物有10例，占比4.17%；降阶梯19例，占7.91%；维持原治疗方案患者79例，占32.91%；维持原治疗方案，调整用药频次16例，占6.67%。

2.3 感染部位例数及比例在会诊的240例患者中，肺部感染最为常见，占40.8%；肾周感染最少，占2.1%。具体见表2。

表2 感染部位及比例

2.4 病原菌检测结果及比例240例患者的病原学检测结果中，检出率最高的是铜绿假单胞菌，占10.83%；其次为鲍曼不动杆菌，占9.17%。具体见表3。

表3 病原学检测结果及比例

2.5 会诊意见采纳情况及效果在会诊的240例患者中，有225例（93.75%）采纳（包括部分采纳18例）了临床药师的会诊意见，未被采纳15例（6.25%）。240例中好转169例（70.42%），未好转71例（29.58%）。

3 讨论

药师走向临床参与药物治疗，是临床医疗工作的需要，也是药师为临床提供药学专业服务的机会，是直接体现药师价值的一种方式，同时也为药师积累更多的药物治疗经验。本文通过对240例抗感染会诊病例进行归纳总结，分析如下。

医院一院两区科室分布广，临床药师该年度会诊科室的覆盖率达80.0%，会诊频次最高的是康复科，康复科包括高依赖康复病区及康复病区，临床药师在高依赖康复病区执行每周查房制。高依赖康复病区患者的主要特征是：多病共存，多器官系统功能障碍，机体免疫力低下，合并营养不良、加上长期卧床，有气管切口，长期插有导尿管，易反复发生肺部感染和泌尿系感染，有些患者甚至并发中枢感染。由于住院时间偏长，临床医师往往担心患者感染反复发作，抗感染药物的使用指针把握不准确［2］，因此需要临床药师来协助明确抗感染方案［3］。其次，外科的会诊占比相对较高，对于手术科室而言，围手术期抗菌药物预防性用药及感染时治疗性用药的选择对患者的预后起着关键性作用，老年患者伤口愈合相对较慢，若有糖尿病等基础疾病，则局部感染风险较高；另外有些患者长期住院或反复入院，免疫力下降或由于感染长期应用广谱抗菌药物等易继发真菌等感染［4-5］；还有些患者由于伤口愈合不佳或留置胃管、术后引流管、尿管、中心静脉管等侵入性插管的患者未及时拔管，也容易导致病情加重。临床药师通过会诊方式直接了解患者的病情，观察伤口愈合情况、评价药物使用后效果来综合评估患者抗菌药物的调整方案。

临床药师参与抗感染会诊规范临床合理使用抗菌药物，既能从医院管理层面上降低医院使用抗菌药物DDD值，也从对单个患者抗菌药物的治疗中缩短用药疗程，减少因用药时间过长引起的菌群失调及耐药率，同时也减少了医疗资源的浪费。大部分请药师会诊的临床医师未能准确把握抗菌药物的合理使用，药物的选择、联用、疗程及给药频次方面有所欠缺。如抗菌药物的给药频次方面，临床药师参照《国家抗微生物治疗指南》［6］，按照药品说明书，根据PK/PD［7］、抗生素后效应［8］等相关药学知识结合患者肝肾功能给予调整，保证患者使用能达到最佳的血药浓度且在安全范围内，提高药物临床疗效，降低耐药突变，缓解患者经济压力。

临床药师会诊后的追踪观察是保证会诊效果的重要方式［9］，在会诊提供建议后，结合患者病情变化及时评估患者用药后的疗效，从而保障临床疗效的最优化，这也是临床药师积累经验的重要途径之一。会诊后追踪疾病的转归、根据病情变化调整诊疗方案，是保证临床药师诊疗的连续性、确保会诊质量的重要环节。

本文结果显示常见感染部位包括肺部感染、尿路感染、术后感染、颅内感染、伤口感染、脓毒血症，基本覆盖感染的各个方面，肺部感染占比最高，其次是尿路感染，这和综合性医院的临床感染实际基本一致。本文结果显示的常见病原菌排名与院内常见微生物种类及CARSS网站中全国耐药监测网中涉及到的分离病原菌的标本类型相符［10-12］，为临床经验性用药、感染防控措施等方面提供依据。如：铜绿假单胞菌是条件致病菌［13］，其中80%为院内感染，当人体正常的防御机制被改变或受损、或长期、反复住院，铜绿假单胞菌可从定植状态发展为感染，严重者可导致重症感染，危及生命。临床药师依据本地区菌群分布特点等综合患者症状、体征、实验室检查、药敏结果、影像学等与临床医师进行充分讨论判断该菌是否有致病菌，从而为患者制定最合理的抗感染方案。同时从预防院内感染方面，跟院感人员沟通，通过加强院感监控力度，保持院内优良环境，防止铜绿假单胞菌及其他微生物的医院感染及交叉感染［14］。

随着临床药师不断在临床参与治疗，会诊后追踪对治疗的评估及跟医师的沟通，会诊意见采纳率高，临床药师不断被临床医师认可，临床药师药物治疗能力特别是抗菌药物的使用有了提升。本文会诊后的患者转归情况显示，有70.42%患者病情有好转，29.58%患者病情未好转。根据对患者病情跟踪及分析总结，发现未好转的原因包括：①疾病的发展如并发其他疾病或发生混合感染；②有些无法判断的因素如患者主动要求出院等；③未及时复查感染性指标及其他等。

本文统计存在一定的局限性：①部分患者行多次会诊，都纳入了会诊病例的统计，在感染部位统计分析中可能会有所影响。②本研究样本量有限，结论具有一定的局限性，需继续开展相关工作并进行相关总结分析。

综上所述，临床药师的会诊体现了药学服务由早期的“以保障药品供应为主”逐步转向“以患者为中心”的模式，通过参与会诊可促进与临床的沟通与协作。临床药师要充分发挥基因检测、血药浓度监测的优势，在提高药物疗效的同时降低毒副作用，共同为患者制定更为合理、安全的个体化治疗方案，同时要不断学习新知识、与时俱进、加强病例讨论等业务学习，查缺补漏，不断积累经验，提高会诊质量，更好地发挥在药物治疗团队中的作用。