改良版脐灸对老年功能性便秘患者肠动力、胃肠神经递质及肠道菌群的影响

朱晓芳，禹 瑞，聂山文，吴秀霞

(1.河南省中医院，河南 郑州 450006；2.郑州澍青医学高等专科学校，河南 郑州 450002)

流行病学调查[1]显示，功能性便秘在全球发病率为10.6%～20.1%，女性发病率为男性的2.2倍。北美地区成年人中发病率为16.1%[2]，亚洲地区全人群中发病率为14.7%[3]。中国全人群便秘发病率为6.8%～12.3%，老年人为高发群体，发病率高达18.1%[4]。功能性便秘的临床表现为排便困难、大便干结、排便周期延长、便后排不尽感等，多伴有腹胀、腹痛、口臭、食欲减退、肛裂、头痛、痔疮、抑郁、焦虑等[5]。其发病与遗传因素、饮食习惯、生活起居、活动量、排便习惯、心理因素、内括约肌增厚、肠激素失调、肠道菌群改变等有关[6]。另外，其发病率与年龄呈正相关，老年人群脏腑功能日渐衰退，肠蠕动能力下降，直肠敏感度降低，肠道肌张力减退，结肠动力不足，排便反射功能降低，易发生功能性便秘。便秘患者如厕过程过于用力，使腹部压力增大，易引起粪便性肠梗阻、粪便性肠穿孔、结肠憩室、结肠溃疡和尿潴留、心脑血管意外等[7]。西医主要采用促胃肠动力剂(如枸橼莫沙必利)、容积性泻下剂、大便软化剂、微生态制剂等治疗，短期使用可快速促进排便，长期疗效较差，易使便秘从轻度发展为顽疾[8]。中医外治法治疗功能性便秘优势明显，不良反应小。脐灸作为中医外治法，在老年便秘患者中应用广泛，临床疗效好。本研究观察了改良版脐灸对老年功能性便秘患者肠动力、胃肠神经递质和肠道菌群的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国慢性便秘诊治指南》[9]诊断功能性便秘。①超过1/4的排便为硬便或呈干块状；②超过1/4的排便自觉困难；③超过1/4的排便有排不尽感；④超过1/4的排便伴有直肠的堵塞感；⑤超过1/4的排便需凭借药物或手抠等辅助完成；⑥每周排便次数不足3次。以上存在2项及以上即可诊断为功能性便秘。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[10]诊断便秘。每周排便次数不足3次，无便溏，大便干结质硬，或大便费力，有大便排不尽感，或排便需用手等协助。

1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄60～75岁；③近4周未进行便秘治疗；④意识清醒，认知功能正常；⑤患者签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并消化系统感染、恶性肿瘤，造血功能障碍，甲状腺功能异常患者；②合并严重心、肝、肾严重功能不全，免疫系统异常患者；③胃肠道、肛门器质性病变患者；④合并腹部创伤史患者。

1.4 一般资料 本研究经河南省中医院医学伦理委员会批准(批文编号：HNZY-2021KY09)。选取2021年1月至2022年4月在河南省中医院肝胆脾胃病科就诊的功能性便秘患者94例，按随机数字表法平均分为两组。对照组男14例，女33例；年龄60～75岁，平均年龄(68.4±2.1)岁；病程1.0～9.5年，平均病程(5.2±0.4)年。观察组男16例，女31例；年龄61～75岁，平均年龄(69.1±2.3)岁；病程1.1～10.0年，平均病程(5.4±0.3)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予枸橼莫沙必利分散片(成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字 H20031110，每片5 mg，共20片)，每次5 mg，每日3次，餐前30 min口服。连续服用14 d。

2.1.2 观察组 给予改良版脐灸，以益气健脾润肠散(白术20 g，黄芪、火麻仁、白豆蔻各15 g，茯苓、陈皮、白蜜、当归各10 g，甘草3 g)为脐灸的药物。将散剂直接敷于神阙穴，放置灸罐(高5 cm、直径9～10 cm)于神阙穴上，灸罐内铺2～3 cm鲜姜末，再置高3.5 cm、直径约8 cm的艾绒团于姜末上，连续施灸20～30 min。连续治疗14 d。

2.2 指标观察

2.2.1 排便情况 ①每周排便次数。按文献[11]方法观察每周排便次数。观察治疗前1周及治疗后1周患者未凭借药物或手抠等方法的排便次数。②粪便性状。按文献[12]方法观察粪便性状。采用Bristol量表评价粪便分离后的性状：呈硬团，计7分；呈不规则团块，计6分；呈干裂香肠状，计5分；呈软香肠状，计4分；呈软团状，计3分；呈泥浆状，计2分；呈水样状，计1分。③粪便pH值。收集患者粪便标本，对粪便进行层析，取析出液滴定于pH试纸中，与标准比色卡进行比较，测定粪便pH值。④排便困难程度。按文献[13]方法评价排便困难程度：无排便困难，计0分；用力才能排便，计1分；特别用力才能排便，计2分；凭借药物或手抠等才能排便，计3分。

2.2.2 肠动力学指标 采用Modeis 980000型胃肠动力检测仪(美国Quintron公司)检测直肠最低敏感度(rectal minimum sensitivity，RMS)、最大耐受度(maximum tolerance，MT)、直肠顺应性(rectal compliance，RC)。通过结肠传输试验(colon transport test，CTT)评价患者肠传输功能，禁食3 d后吞食钡餐，通过腹部X线摄片检测钡餐通过结肠的时间。

2.2.3 胃肠神经递质 采用放射免疫分析法检测血清胃肠神经递质[胃动素(motilin，MTL)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、P 物质(substance P，SP)]的水平，严格按照试剂盒说明书操作。

2.2.4 肠道菌群 收集患者新鲜粪便约1 g，加入1.5 mL甘油-氯化钠(1∶1)溶液进行稀释，然后加入0.1%的蛋白胨水15 mL，轻轻搅匀，滴种于培养基上，培养72 h，分离菌液。采用荧光强度定量法检测大肠埃希菌、产气夹膜梭菌、乳杆菌、双歧杆菌的数量。

2.2.5 安全性 ①检测患者血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能，并进行十二导联心电图检查。②观察受试者在试验过程中是否出现心前区疼痛、心慌、胸闷、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹泻等不良反应。

2.2.6 疗效判定标准 参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[10]制定疗效判定标准。临床痊愈：1～2 d排便1次，粪便性状和排便困难程度积分降低率≥95%；显效：排便次数明显增加，70%≤粪便性状和排便困难程度积分降低率<95%；有效：排便次数增加，30%≤粪便性状和排便困难程度积分降低率<70%；无效：未达到有效标准。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组临床疗效明显优于对照组。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

3.2 两组患者排便情况比较 与治疗前比较，两组患者治疗后每周排便次数、粪便pH值显著升高(P<0.05)，粪便性状、排便困难程度评分显著降低(P<0.05)；观察组患者每周排便次数、粪便pH值增加程度和粪便性状、排便困难程度评分降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者排便情况比较

3.3 两组患者肠动力学指标比较 与治疗前比较，两组患者治疗后RMS、MT、RC和CTT显著降低(P<0.05)；观察组RMS、MT、RC和CTT降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者肠动力学指标比较

3.4 两组患者胃肠神经递质水平比较 与治疗前比较，对照组患者治疗后5-HT水平显著降低(P<0.05)，SP水平显著升高(P<0.05)，观察组患者治疗后5-HT、VIP水平显著降低(P<0.05)，MTL、SP水平显著升高(P<0.05)。观察组MTL、SP水平升高程度和5-HT、VIP水平降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后胃肠神经递质水平比较

3.5 两组患者肠道菌群数量比较 与治疗前比较，对照组患者4种肠道菌群数量均无明显变化(P>0.05)，而观察组患者大肠埃希菌数量显著降低(P<0.05)，产气夹膜梭菌、乳杆菌、双歧杆菌数量显著升高(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者肠道菌群数量比较

3.6 安全性观察 治疗期间两组患者血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、心电图均未出现明显异常。对照组2例腹泻、腹痛、腹胀，1例腹泻、腹痛、疲惫，2例腹泻，1例腹痛，1例腹胀、头晕、口干，1例头晕，1例口干，1例皮疹，1例心悸，总不良反应发生率为23.4%；观察组1例腹泻、口干，1例腹泻，总不良反应发生率为4.3%。观察组总不良反应发生率显著低于对照组(χ2=7.231，P=0.05)。两组患者不良反应程度均较轻微，未影响治疗，未经特殊处理。

4 讨论

老年人胃肠功能弱，消化液分泌量下降，腐化相关酶活性降低，肠管的舒张力减弱，肠道蠕动功能减退，粪便转运能力下降，肛周神经排便调节失宜，易出现功能性便秘[14]。便秘呈持续性反复发作， 患者长期使用泻下药、灌肠等使肠道壁敏感性降低，排便应激反射减退，加重便秘。病理研究表明，功能性便秘患者肠道传导神经-中枢神经轴功能敏感度降低，肠神经递质及其受体水平降低，胃肠激素分泌失调，引起肠动力下降，排便困难。另外，肠道菌群紊乱，致病菌群种类和(或)数量增加，有益菌群的种类和(或)数量减少，食物腐化及传导减弱，亦可引起便秘[15]。便秘患者长期无法及时排出粪便，粪便中释放的内毒素引起肠道微生物种类及构成比改变，易诱发反流性肠炎、痔疮等消化道疾病，且为诱发肠癌的独立危险因素[16]。

老年功能性便秘属中医“便坚”“肠结”“脾约”等范畴[17]。中医认为其病位在肠，与脾胃、肝胆等脏腑相关，是由大肠传导失司导致的。临床分为实秘和虚秘，以虚秘较为常见。患者年老体衰、气血不足、脾胃虚弱、津液流失，温煦推动力减弱，阴寒聚结肠腑，糟粕内停难下。粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，排便不畅导致便秘。

本研究中，脐灸中所用药物为益气健脾润肠散，由黄芪汤和四君子汤化裁而来。黄芪汤补养脾胃、润泽肠道；四君子汤补益气血、健脾和胃。方中白术补益脾气，健脾助运，恢复脾胃正气，促进气血精微化生，以润泽干涸肠道，兼可运肠通腑，为君药。茯苓甘淡利水、渗湿运肠、健脾和胃、升清降浊，茯苓、白术相配，健脾之功益著；火麻仁质润多脂，润燥滑肠、下气利水；白豆蔻健脾和胃、温中行气、化湿除痞；黄芪补脾胃气，增加肠道推动力；陈皮辛通苦泻、行气消积、化滞散痞。四者共为臣药。白蜜润肠通便、荡涤除满、宽胸散结；当归补血活血、润肠通便。两者共为佐药。甘草益气补中、调和诸药，为使药。诸药合用，共奏补益气血、健脾和胃、润肠通便之功。药理研究[18]表明，白术具有促进胃肠运动，调节机体代谢，调节肠道菌群，修复胃肠道黏膜，增强免疫功能等作用。

脐灸是指将膏、糊、散、丸等剂型的药物敷于脐部神阙穴后进行艾灸，以激发经气，温中行气，调畅气血运行，从而调节阴阳平衡，进而防治疾病的一种中医特色外治方法[19]。神阙穴位居脐窝中央，其上为阳，其下为阴，介于阴阳二者之间，故可治诸病。脐部表皮角质较为薄浅，敏感性高，渗透性强，药物敷脐后，通过速度快，其结构非常有利于药物分子的穿透与吸收，且可有效避免首过效应。老年人天癸渐竭，脏腑衰败，脾肾阳虚者多见。脾胃为气机升降之枢纽。脾为气血生化之源，为后天之本，主运化；胃主受纳，腐熟水谷。脾胃健运，气旺血生，推动有力，肠道濡润；清气升浊气降，气机调顺则大便正常。由于脾虚失运，糟粕内停，使大肠失传导而无便意，肾主开合、司二便，肾阳不足，大肠失于温煦，传运无力，则大便不通，属虚秘，应补虚通便，故益气温阳为治本之法。综合老年功能性便秘病程长、反复发作的特点，笔者采取灸、药并用的方法进行治疗。改良版隔药脐灸是在中医辨证论治基础上，将对应证型散剂直接敷于神阙穴，放置灸罐于神阙穴上，灸罐内铺鲜姜末，将艾绒铺于姜末上再施灸。此改良版技术集隔药灸与隔姜灸于一体，与传统脐灸相比，在温阳通络及安全性方面效果较好。

MTL为兴奋性胃肠神经递质，可促进胃肠蠕动，改善胃肠电解质的转运[20]。5-HT是一种内源性神经递质，可刺激肌间神经丛分泌乙酰胆碱，增强胃肠动力，调节肛门括约肌收缩，促进肛管松弛[21]。VIP是广泛分布于肠黏膜和血液系统的神经肽，可调节神经细胞分泌，舒张胃肠平滑肌，引起胃肠道蠕动减弱。SP可促进脑啡肽的释放，刺激胃肠平滑肌收缩，增强胃肠蠕动频率，提高肠道传送能力[22]。观察组治疗后MTL和SP水平升高，5-HT和VIP水平降低。结果提示改良版脐灸可调节老年功能性便秘患者的胃肠神经递质代谢，促进胃肠平滑肌收缩，增强胃肠动力，提高肠道传送粪便的能力。人体肠道菌群数量庞大，约有10万亿个，在长期的进化和自然选择过程中，形成一种生态平衡，与人类互相依存，彼此制约[23]。肠道菌群可分解腐化食物残渣、调节水和电解质代谢，促进肠毒素排泄，合成消化酶等生物活性物质。肠道菌群的动态稳定性被破坏，肠道正常功能失调可引起便秘。徐子龙等[24]研究表明，将含有菌群的粪便移植到严重功能性便秘患者肠道中，恢复患者肠道菌群的动态平衡，可有效改善患者便秘症状。有害菌过度繁殖，有益菌比例降低，可诱发多种慢性病。大肠埃希菌为肠道有害菌，其分泌的肠毒素会损伤肠道黏膜。产气夹膜梭菌、乳杆菌、双歧杆菌为有益菌，附着于肠黏膜表面，形成生物屏障作用，保护肠道黏膜，调节肠道肌肉张力，促进肠道蠕动。观察组治疗后大肠埃希菌数量降低，产气夹膜梭菌、乳杆菌、双歧杆菌数量增加，提示改良版脐灸可调节老年功能性便秘患者的肠道菌群平衡。综上所述，脐灸简单易行，患者无痛苦，通过隔药灸可实现中医辨证论治，促进肠蠕动以尽快恢复患者肠胃功能。本研究通过改良版隔药脐灸可缓解老年功能性便秘患者的便秘，调节肠动力、胃肠神经递质和肠道菌群，不良反应发生率低。