骨伤科名家刘寿山辨治腕三角纤维软骨复合体创伤性损伤经验与验案举隅

苑 艺 甘叶娜 黎 霞 程潞瑶 张桐桐 臧福科 李多多

北京中医药大学东直门医院推拿疼痛科，北京 100700

三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是下尺桡关节和腕部尺侧最重要的稳定结构，由多种组织复合而成，具有缓冲和承受及传导轴向力的作用，并能对前臂旋转和腕关节桡尺偏等起到稳定和调节的作用[1-2]。TFCC 急性损伤又称创伤性损伤，是腕部最常见的损伤之一，且有易损伤而难痊愈的特点，失治误治会导致尺侧腕痛、尺骨撞击、桡尺远侧关节不稳定甚至骨关节炎的发生，严重影响患者生活质量[3-4]。TFCC 创伤性损伤属中医“昆臂骨下头离位伤筋”“腕部新鲜伤筋”“腕部扭伤”等范畴，以“气滞血瘀，不通则痛”为核心病机[5]。北京中医药大学东直门医院（以下简称“我院”）著名骨伤科专家刘寿山教授（1904—1980）采用特色骨伤推拿手法归挤合筋法，结合元书纸托垫固定治疗[6]，曾是我院骨伤科治疗该病的规范流程，临床疗效得到患者的广泛认可。本文结合臧福科教授等传人记录刘氏手法原始操作要领、包扎方法及元书纸托垫的制作与固定，旨在围绕TFCC创伤性损伤的病机和预后等前沿研究热点，对上述联合干预方案进行探讨，以期为临床保守方案治疗TFCC提供新的思路与方法。

1 TFCC 创伤性损伤辨治经验

刘教授诊疗中总结本病病因为“如有跌、打、撅、拧，或长期用力扭转腕部过度，可致臂、昆骨下头离位伤筋”，其中“跌打撅拧”为TFCC 创伤性损伤的主要病因，以“不通则痛”为其核心病机[6]。

1.1 推拿手法理筋整复

刘教授认为本病无论新旧均须先用手法调整桡腕关节与下尺桡关节的位置，以求局部气血调和，即“理筋整复以复其旧位”[7-8]。伤筋本为有形之患，新鲜伤筋之“形”即为气血瘀滞聚集[9]。使用手法理筋整复时需要注意的是，新鲜伤筋的病因病机与骨折或脱位相似，手法较陈旧伤筋更加刚暴猛烈，以求迅速复其旧位[6]。刘教授临证中常采用归挤合筋法治疗本病，经与臧福科教授等传人考证，总结该手法要点为：医者双手并拢，双侧大鱼际按压于患者腕骨之上，双侧拇指螺纹面按压于桡骨茎突背侧与尺骨小头背侧上，双手食、中两指从下向上按压腕骨底侧，食中二指要用力与鱼际相对挤压腕骨并向远端施以拔伸之力，双拇指向下继续按压并向近端推挤下尺桡关节，并与助手相对拔伸以牵开桡腕关节，同时以医者之腕带动患者之腕缓慢旋转摇晃10 s，然后双鱼际迅速向两侧滑到桡骨和尺骨的外侧，向中心进行挤压，最后医者食中二指带动腕部背伸[6]。

1.2 元书纸垫以筋代骨

刘教授在施行手法后，常选取规格为“四尺全开”的元书纸，反复折叠成60 层的两块纸牌托垫，两端先剪成月牙形，月牙边缘再剪出“犬牙”状。若患者损伤情况较严重，在固定前将用陈醋调好的验方外敷正骨散[6]均匀涂抹在伤处局部，用三列绷带行包扎缠绕，包扎缠绕过程中嘱患者时刻保持用力攥拳的状态，以免对手部血供产生影响。此外在缠绕的前三圈，仅轻轻进行缠绕，从第四圈伊始每圈仅于尺骨小头处稍用力压一下即可，共缠八圈。后将上述两个月牙形元书纸牌托垫置于腕部上下，上下牌均略长于腕关节，且上牌（腕背侧）更长。采用寸带旋后位固定（患者屈肘90°），吊带悬吊前臂于胸前。元书纸质地柔软，但纸反复折叠形成的几十层纸牌具备与木质夹板相似的支持力，具有外固定的支架作用。其较夹板和石膏可能具有更加柔和的机械弹性，更容易与人体表面紧密贴附，适应肢体内部压力的变化，可随伤肢粗细的变化而自动塑型[10]。此外，元书纸的透气性和吸附性高，更有利于肢体在固定期间皮肤代谢的正常进行[11]，也可以随时调整松紧便于观察病情，还可使患者进行手指的屈伸运动及握拳的动作，通过肌肉的收缩，形成轴向的加压，达到促进软组织修复的辅助治疗作用，这也符合中医“以筋代骨”[12-13]的理念。

2 衷中参西，结合经典，辨证论治

中医骨伤科的辨证论治具有其自身特色，其病因病机较为明确，多采用整体辨病与局部辨证相结合，无论新鲜伤筋还是陈旧伤筋均以“活血化瘀”为主要治疗理念而贯穿始终[14-16]；TFCC 创伤性损伤属于中医“新鲜伤筋”的范畴。因其周围均为非承重关节，除非高能量损伤或炎性关节炎，若诊治及时，诊断和干预手段选择正确，并采用托垫固定，一般预后较好，治疗理念与现代骨科认识基本一致[17-18]。手法结合固定起效的前提是对疾病的认识与鉴别，部分破裂者症状较轻，手法易于调整位置；而完全破裂者多伴见下尺桡关节分离及尺骨小头向背侧脱位，仅部分可采用手法复位。中医认为，伤筋的一个重要特点是邪结于筋，气血壅滞，不通则痛[19-20]，如《医宗金鉴·正骨心法》所云“若跌打损伤，伤聚凝结，宜手法”。有研究证明[21-22]，中医推拿手法可能是通过对局部软组织物理刺激纠正关节位置，促进局部循环，减少致痛物堆积从而减轻疼痛。刘教授辨治TFCC 损伤有归挤合筋法和扬腕合筋法两种手法，前者用于创伤性损伤，因创伤性损伤局部疼痛肿胀会造成损伤部位周围组织的张力升高，故手法不能长久，长时间施以手法可能造成组织的二次损伤；后者用以治疗退行性病变，虽均为骨伤推拿手法，均用以调整下尺桡关节和桡腕关节位置，但归挤合筋法本质属于整复骨折和脱位的手法，而扬腕合筋法本质是运动舒筋类手法，二者力度大小不同，操作速度不同，运行轨迹不同，治疗目的不同，故不可交换使用。归挤合筋法的手法前半部分的发力方式与整复Colles 骨折一致[23]，即医者与助手相对拔伸，区别在于医者双手鱼际与食、中指相对挤压的部位在于患者的腕骨。在拔伸过程中，挤压腕骨的同时双手拇指挤压下尺桡关节，其作用在于微微牵开桡腕关节、轻度分开下尺桡关节和适度移动腕骨之间距离。在此基础上以医者的双手自主旋转带动患手旋转，这样不会超过腕部的生理活动范围。这样旋转数下后突然向中心挤压下尺桡关节并适度背伸患腕，此即完成关节的调整作用。位置正确利于局部循环和炎症产物堆积的消除。此外，刘教授手法的特色之处还体现在仅行整复而不行静态舒筋类手法，因为此阶段病变的实质是脱位，“尽快归其位而正其形”是刘教授原语，而局部的揉捻按摩不当反而会加重患者痛苦，甚则引发医源性损伤。最后，手法后前臂旋后位外固定是十分必要的，如未行固定或体位错误，易造成下尺桡关节分离、尺骨小头脱位，逐渐演变成日后经久不愈的腕部疼痛、腕关节撞击及退行性病变。刘教授外固定时选用的元书纸古称赤亭纸，以嫩毛竹作原料，历史悠久，北宋真宗时期曾为“御用文书纸”[24]。清末上驷院绰班处御医夏锡五和文佩亭在传统夹板优点的基础上，用元书纸代替木材，发展形成了元书纸固定法。夏锡五称其为“元书纸排子”[25]，而文佩亭称其为“元书纸牌类垫”[6]，两位前辈关于此技法的传承和应用技法略有差异，但均广泛应用于四肢骨伤整复后的固定，屡起沉疴，至今已有逾百年历史。刘教授作为文佩亭继承人，其应用元书纸牌进行固定时选择完全旋后位，这与现代骨科理论指导下的固定方法一致。

3 验案举隅

患者，女，36 岁，2019 年4 月于我院推拿疼痛科初次就诊，主诉“右腕关节尺侧肿胀疼痛3 日余。”。患者3 日余前因踩空从楼梯摔下，右手抓握栏杆后出现右腕关节尺侧肿胀疼痛，就诊时见右腕关节尺侧肿胀疼痛，活动不利，右腕关节旋转时可闻及弹响，局部有烧灼感。舌暗红苔薄黄，脉弦滑。查体：右尺骨头前凹处压痛，右TFCC 挤压试验（+），右钢琴键试验（±）。辅助检查：X 线检查提示右腕关节诸骨对位良好，骨皮质连续，软组织肿胀。MRI 检查提示：右腕下尺桡关节对位良好，右腕三角纤维软骨裂隙状高信号，右TFCC损伤可能性大，背侧软组织水肿。予诊为“右腕TFCC损伤”，治以手法理筋整复，患处局部外用刘教授外敷正骨散加减，方药如下：生地10 g，白芥子、白及、续断、制乳香、制没药、大黄各6 g，五加皮、骨碎补、透骨草、伸筋草各5 g，黄连3 g，肉桂、牡丹皮各2 g。后使用小夹板外固定制动。后患者规律复诊，诸症较前明显缓解，4 周后去除外固定，嘱患者进行被动关节活动锻炼及轻量主动力量训练，局部外用外敷正骨散原方，6 个月后患者诸症消失。

按：此患者病因右腕关节用力不当扭伤所致。根据病史、症状及辅助检查，可判断患者为右腕TFCC损伤ⅠA 型。此患者采用手法治疗联合小夹板外固定，对急性损伤的早期效果较好。受限于医用耗材的影响，此患者未使用刘教授原法中元书纸牌垫进行外固定，但固定方式与原法相同。急性损伤失治误治，易出现后期症状或慢性损伤。由于三角纤维软骨破裂，下尺桡关节间隙增宽，在腕关节过度背伸及前臂极度旋前、旋后的活动中，可引起下尺桡关节面磨损，甚则出现运动中关节交锁，尺骨小头向背侧脱位，浮动明显。该患者手法治疗采用归挤合筋法，对桡腕关节及下尺桡关节进行调整，以迅速复其旧位。后采用中药外敷缓解局部症状，外敷正骨散为刘教授经验方，其功用在于活血祛瘀，软坚消肿止痛，主治脱位及一切新鲜性伤筋疾患，瘀肿疼痛等症。方以生地为君药清热凉血，臣药以白及、大黄、牡丹皮消肿止血，佐以白芥子、肉桂通络止痛，乳香、没药活血化瘀，续断、五加皮、骨碎补益肝肾强筋骨，黄柏清热燥湿。《本草纲目》云“打扑损伤，骨碎及筋伤烂：用生地黄熬膏裹之”，刘教授结合古人经验，选用生地黄为该方君药用以治疗新鲜伤筋，诸药合奏活血止痛，消肿祛瘀之效。《黄帝内经》有云“肝在体合筋”“诸筋者，皆属于节”，结合患者舌脉，辨证为肝经湿热证，故去刘教授外敷正骨散原方中黄柏，加入肝经的黄连、透骨草、伸筋草，以达舒筋活血，散瘀消肿，清热燥湿之效。

4 小结

TFCC 创伤性损伤进行有效的治疗对于腕关节功能的恢复存在重大的意义。近年来该病的诊断及有效的治疗方案逐渐成为前沿研究热点。中医药发展千年来，是在古代唯物辩证法思想指导下逐渐形成的独特的理论体系，其在诸多疾病的诊断及治疗中扮演着重要的角色。本病目前在国内报道的中医药治疗方案较少，本文通过介绍刘教授手法的要领及元书纸托垫的使用，结合该病的病因病机及现代医学诊断，为该病使用保守方案治疗提供新的思路与方法，以期未来可以进一步进行相关的临床验证及机制研究。