从“阳化气，阴成形”理论探讨姜泉教授治疗难治性痛风经验

徐 润 姜 泉 韩 曼 彭秋伟 付静思 岳 铭

1.北京中医药大学临床医学院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院风湿病科，北京 100053

痛风是一种尿酸盐晶体异常沉积性疾病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴[1]。主要临床表现为反复发作的关节红肿热痛、功能障碍，严重者可出现痛风石、关节畸形、肾功能不全，可并发高脂血症、糖尿病、心脑血管疾病等[2-3]。痛风在不同种族的患病率为0.03%～15.30%[4]，在中国的患病率约为1.1%[5]，近年呈现明显上升和年轻化趋势[6-9]。近年来难治性痛风逐渐成为临床关注的重点，当痛风患者出现急性发作≥2 次/年或存在严重的痛风石，或经降尿酸药物足量足疗程治疗后，血尿酸仍≥360 μmol/L，考虑为难治性痛风[10]。顽固的高尿酸水平、发作频繁及痛风石是难治性痛风的特点，其常规治疗效果不显，预后相对较差，会严重影响患者的生活质量。痛风属于中医学“痛风”“痹证”范畴[11]。在难治性痛风的治疗中，中医药治疗具有标本兼顾的优势，缓解关节症状的同时，还可降低尿酸水平、明显减少痛风的发作次数、改善全身症状[12]。

姜泉教授，国家中医药领军人才，岐黄学者，首都名中医，国医大师路志正学术经验传承人，从事中医风湿病的临床工作已有30 余年，临床经验丰富，治疗痛风等风湿免疫疾病屡获良效。本文将从“阳化气，阴成形” 的角度探讨姜泉教授治疗难治性痛风的经验，以期为中医药的临床应用提供更多的思路和方法。

1 “阳化气，阴成形”理论内涵

1.1 “阳化气，阴成形”之生理

阴阳是世间一切对立物质属性的概括。《素问·阴阳应象大论篇》论述了阴阳总纲：“阴阳者，天地之道也……”“阳化气、阴成形”是其后对阴阳的补充说明与举例[13]，张景岳《类经·二卷·阴阳类》解释：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”用阳和阴概括了物质的动与静、气化与凝聚、分化与合成等的相对属性。张志聪《黄帝内经素问集注》曰：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”这里“阳化气，阴成形”用以说明人体阳气与阴精、功能与形体之间的关系[14]。于人体而言，用为阳，体为阴，“阳化气”和“阴成形”共同构成了生命的完整活动。

从代谢的角度[14]看，人生长于自然界中，既要从自然界获取营养物质以充养身体，又要将代谢产物排出体外，“阳化气”与“阴成形”互化的过程，就是通过新陈代谢维持正常生命活动的过程。在以五脏为核心的人体中，五脏以“气”为媒介，以“化”为方式来配合运动[15]。其中，脾主气机升降，是主导气机运行、输布水谷精微、升清降浊的关键，肾的气化对人体水液生成、输布、排泄也起着重要作用，可以说，脾肾的气化乃代谢之根本动力，是“阳化气”与“阴成形”协调运动的关键。

1.2 “阳化气，阴成形”之病理

《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”只有“阳化气”与“阴成形”保持着相对的平衡，人体才能保持健康状态。“阳化气” 太过或不及都能够造成“阴胜则阳病，阳胜则阴病”的病理状态。在人体，若先天禀赋不足、饮食七情内伤或外邪侵袭等因素导致“阳化气”不足，则会表现为五脏功能减退，尤其是脾肾的气化作用减退，《难经》曰：“积者，阴气也。”脾肾气化不利，导致津液不能正常输布和排泄，阴津凝敛成形，终致“阴成形”太过，“阳虚阴结”，即表现为各种有形之邪积聚，出现湿浊、痰凝、血瘀等病理产物。

2 难治性痛风的病因病机

2.1 “阳化气不足”之脾肾气化不利

高尿酸血症是痛风的生化基础，从现代医学的角度看[16]，遗传、基因突变等因素可导致尿酸代谢过程中酶和转运体的功能异常，而个人生活方式、饮食习惯等因素也会影响尿酸代谢，遗传因素和后天因素影响了高尿酸血症和痛风发生发展的全过程。姜泉教授认为这恰与中医理论共通，浊邪的产生与先后天之本——脾肾二脏密切相关。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾主输布水谷精微。《灵枢·五癃津液别》 中也论述：“五谷之津液，和合而为膏者。”若脾气不足，运化不力，水谷精微不能被完全运化输布，即造成尿酸代谢紊乱，多余的尿酸留置体内，从而导致阴成形太过，变生“尿酸浊”[17]。肾为水脏，主津液，主一身之气化，司二阴之开阖，有促进水液代谢、生尿和排尿的作用，即肾主人体浊气的排泄，以肾气为鼓舞，分清泌浊。若肾虚气化失常，开阖不利，会引起水液代谢障碍，也可导致代谢产物尿酸不能及时排出体外，引起血尿酸升高[18]。

简而言之，姜泉教授认为，脾肾气化不利，升清化浊功能失调，是过高的尿酸等湿浊之邪内停的根本原因。湿性黏滞，蕴久难化，聚而为痰，久而成瘀，湿痰瘀遇内外邪引动发为痛风，故脾肾气化不利为病机之本。

2.2 “阴成形太过”之湿痰瘀邪凝聚

痛风属正虚邪实之病，姜泉教授认为湿浊痰瘀是难治性痛风的主要致病因素，贯穿整个疾病的始终。现代医学指出，血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度会形成单钠尿酸盐结晶[10]，单钠尿酸盐结晶沉积诱发局部炎症反应和组织破坏是痛风的病理基础。脾肾气化不利之人，易生湿浊痰瘀之邪——单钠尿酸盐结晶，有形实邪留滞肢体骨节，不通则痛。体内有形之邪难以速去，而内伤外因时时引动体内实邪，会导致气血愈加凝滞不通，痛风反复发作，迁延难愈。此外，痛风病程日久，湿浊痰瘀久滞于关节筋肉之间，则会聚结成痰核，即“痛风石”；“浊邪居下”，湿浊痰瘀流聚于中下二焦，脾肾更易受损，日久脾肾愈衰，肾脏因湿浊痰瘀等实邪壅滞，甚至出现实质病变。

《瘟疫论补注》中云：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行。”难治性痛风病机虚实夹杂，有形实邪由脾肾气化不利所致，湿浊痰瘀能久羁于体内，也责于脾肾之不足，而实邪壅滞会导致脾肾失养愈加亏虚。姜泉教授认为，“阳化气不足”“阴成形太过”互为因果恶性循环正是痛风难治、久久不愈的原因。

3 难治性痛风的治则治法

基于“阳化气，阴成形”的理论，姜泉教授临证治疗难治性痛风时，以“助气化”为本，“祛实邪”为标，标本同治，缓急有度，辨证求因，审因论治，强调祛邪而不伤正，扶正而不助邪。

3.1 调理脾肾，以助气化

3.1.1 健脾益气而化湿痰 难治性痛风患者尿酸之浊邪久滞于体内，故于治病时，当健脾气，中气得转，则清浊复位。明代名医张璐曰：“气虚者，补之以甘，参、术、苓、草，甘温益胃，有健运之功……”临床上，病情相对稳定的患者常有乏力倦怠，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡胖或有齿痕苔薄白，脉沉细无力等症[19]，见之姜泉教授则酌情予甘温和缓的四君子汤化裁以健运脾气、运化湿浊。乏力甚者，常加用生黄芪，也常用对药白术配山药来健脾，相互配伍，使温而不燥、滋而不腻；佐用少量陈皮理气，使守而能运，助湿痰瘀邪外出。

3.1.2 少火生气而泄湿浊 《素问·生气通天论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”指出肾的蒸腾气化之功，可分清泌浊，促进尿酸之浊的排泄。而难治性痛风患者，不仅泄浊之力不足，也常因邪深久恋，湿浊痰瘀痹阻肾络损伤肾脏实质，临床部分患者可兼见腰膝酸痛、小便频多或少尿、甚则可见水肿、尿浊诸肾虚之症。“损其肾者，益其精”，张景岳提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助则生化无穷。”姜泉教授认为补肾之法，当以平补肾精为要，一则难治性痛风患者实邪壅滞，不宜壮火助热；二则肾之阴阳同出肾精，互根互用，肾精得充肾之气化必得复。故临床见肾虚之症，常取六味地黄丸、金匮肾气丸之义，予女贞子、生地黄、熟地黄、山茱萸、山药等滋阴补肾之品平补肾精，酌加菟丝子、肉桂微微生火以生肾气，肾精得充，肾火有源，则体内蒸腾气化之功得复，湿浊之邪得以排出，起到“益火之源以消阴翳”之功。而对实邪痹阻日久，后期肾脏实质受损的患者，姜泉教授常酌情加用龟板、枸杞子等补益真阴，同时还根据病情在辨证的基础上加用利湿泄浊、通经活络等药物，以起“标本同治”之效。

3.1.3 时刻顾护先后天之本 《素问·生气通天论》论：“高粱之变，足生大疔。”[20]《万病回春》云：“……膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者最多。”正说明饮食失调、过食肥甘厚味导致脾胃功能受损者，易发痛风。临床上可见痛风患者多形体肥胖，为痰湿之体，并有嗜食肥甘、饮酒之好。《医学正传》论治痛风时提出：“更能慎口节欲，无有不安者也……不可食肉，肉属阳，大能助火。”现代研究提示高嘌呤饮食导致的高尿酸水平是痛风形成的重要原因[21-22]，减少外源性嘌呤的摄入意义重大。故姜泉教授在治疗难治性痛风的过程中，注重指导患者的生活调摄，建议低嘌呤饮食，提倡患者忌食海鲜、骨肉汤、羊肉、啤酒等厚味生湿之品，以顾护脾胃；同时多饮水，通利小便，渗利下焦，自利湿浊而顾护肾气。此外，还强调患者应规律作息、劳逸有度以养脾肾、调畅情绪以防肝郁克脾。

3.2 审因论治，多法祛邪

难治性痛风病程较久，邪深杂糅，湿浊可郁而化热，痰浊可聚而成核，血瘀常滞而作痛，诸有形之邪胶结难解，临床上，根据患者病情轻重缓急，在辨证的基础上多法活用以祛实邪。

3.2.1 湿热甚，则主以利湿清热 难治性痛风患者，尿酸水平顽固不降，湿浊之邪黏腻难解，临证时应积极清利稽留在体内的湿浊之邪。姜泉教授常用薏苡仁、茯苓、苍术、防己等清利中焦湿邪，车前草、金钱草、玉米须、泽泻、淡竹叶、茵陈、酒大黄、川牛膝等渗利下焦湿邪。另一方面，内外之邪引动蕴结体内的湿浊痰瘀之邪时，会诱发痛风急性发作。《丹溪治法心要》曰：“治肢节肿痛，痛属火，肿属湿，此湿热为病，兼之外受风寒而发动于经络之中，湿热流注肢节之间而无已也。”痛风发作之时，关节肿痛难忍，多是诸郁化热、湿热胶结、火热熏灼所致，临床上见急性痛风患者口中黏腻或渴不欲饮、发热、心烦、小便黄赤、大便黏滞、舌质红苔黄腻或黄厚、脉弦滑或滑数等湿热之症时，姜泉教授常用四妙丸以清热利湿止痛，苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热，牛膝引湿热下流，薏苡仁健脾利湿。此外，若关节肿胀甚，酌加玉米须、茯苓、泽泻等渗湿利水消肿，若疼痛热毒甚，加土茯苓、虎杖、苦参清热除湿。

3.2.2 见痰核，则主以化痰散结 难治性痛风往往伴发痛风石，痛风石是由单钠尿酸盐、炎症细胞及纤维组织共同构成的病理组织，常发于温度较低的外周关节中[23-24]。痛风石一旦形成，难以消散，据其局部破溃时排出物往往为白色粉状或糊状物、周围皮温不高、疼痛不甚等特点，姜泉教授认为痛风石非热非毒，乃有形之痰核。《医宗必读》有云：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞隔，淤而成痰，故治痰先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”。对于难治性痛风之痛风石，姜泉教授健脾益气乃治痰之本，故常予健脾之品消导有形痰核，此外，当以清化体内之痰、消散体表之核为主，常用胆南星、浙贝母、皂角刺、山慈菇等化痰散结之品。《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。痰核必阻滞气血，气血瘀滞则加剧痰核之积，故姜泉教授认为，痰核血瘀常宜同治，治疗痛风石时，据血瘀之症，酌加桃仁、红花、赤芍、川芎等活血之品来条达气血。

3.2.3 瘀积久，则主以活血化瘀 难治性痛风属于“痹证”的一种，痹病必挟瘀[25]，即使是在非急性期，患者也常有局部皮色暗红、关节隐痛不适、疼痛夜剧等血瘀症状特点。姜泉教授见血瘀之症时常用桃仁、红花活血化瘀，虑其气血不通必不荣，瘀久必虚，因此活血亦不忘养血，也常用四物汤。若逢痛风急性发作，此时可加大活血之力，以通而止痛，热甚者加凉血活血之丹参，肿甚者加祛瘀消肿之泽兰。此外，姜泉教授善用虫藤类药来搜风通络、破血逐瘀。《本草汇言》指出：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”同类相从，藤类药走经通络，可使药力直达病所，虫类药走窜，动越攻冲之性能逐积瘀，所以瘀痛甚者常加入清热逐瘀通络之忍冬藤、络石藤，活血搜风通络止痛之虫药僵蚕、蜂房。

4 验案举隅

患者，男，30 岁，2020 年10 月8 日于广安门医院初诊。主诉：多关节间断疼痛6 年，加重3 d。现病史：患者6 年前出现左踝关节疼痛，查血尿酸偏高，诊断为痛风。此后患者治疗不规律，关节疼痛症状反复发作，每年4 次左右，主要累及双踝、右腕关节，血尿酸波动处于600～900 μmol/L。3 d 前患者运动过量后出现左踝关节及足背疼痛，来诊。现症见：左踝关节及足背疼痛，疼痛剧烈难忍，皮温略高，轻微肿胀；右腕关节轻度疼痛，内侧可见豌豆大小“痛风石”，局部皮色暗红；患者平素作息不规律，喜食海鲜、烧烤等，形体偏胖，乏力易倦，气短，偶有头晕，偶有腰酸，纳眠可，小便黄，大便黏，每日3 次；舌质暗红，苔白腻，脉沉滑。当日查血尿酸697 μmol/L。西医诊断：难治性痛风（急性发作）。中医诊断：痛风，证属湿热瘀阻、脾肾亏虚。法以利湿清热、活血止痛、健脾益肾为主，方药：虎杖15 g、土茯苓30 g、车前草30 g、绵萆薢15 g、玉米须30 g、川牛膝15 g、当归15 g、川芎15 g、丹参15 g、忍冬藤30 g、络石藤30 g、蜂房9 g、僵蚕12 g、女贞子30 g、山药15 g。共14 剂。并嘱患者大量饮水，低嘌呤饮食，注意休息，避免剧烈运动。

2020 年10 月26 日二诊：患者左踝关节及足背疼痛明显减轻，略有压痛，皮温不高，肿胀减轻，乏力甚，眠差，多梦；予上方加茯神15 g、远志12 g、生黄芪30 g。继用14 剂。

此后又多次复诊，结合症状于前方加减治疗，2020 年12 月27 日复诊时，患者关节疼痛肿胀症状基本缓解，偶有隐痛不适，活动无明显受限，仍有乏力，偶有头晕、腰酸，纳眠可，小便黄，大便黏，查双足双能CT：左踝关节多发痛风石形成。血尿酸：494 μmol/L。证属：痰湿瘀阻、脾肾亏虚。处方：车前草30 g、金钱草30 g、绵萆薢30 g、玉米须30 g，、炒皂刺15 g、山慈菇15 g、胆南星9 g、当归15 g、川芎15 g、丹参15 g、生黄芪30 g、生白术15 g、山药15 g、茯苓20 g，继用14 剂后，患者已无明显不适。此后患者规律于门诊复诊，痛风未再发作，病情控制良好。

按语：本患者治疗前血尿酸水平为600～900 μmol/L，痛风频发，查体可见痛风石，符合难治性痛风诊断。姜泉教授根据患者关节疼痛剧烈难忍、皮温高、轻肿胀，局部痛风石皮色暗红，小便黄、大便黏等表现，结合舌脉，痛属火，肿属湿，辨证为湿热瘀阻；据患者形体胖、乏力易倦、气短、头晕、腰酸等表现，辨其兼有脾肾亏虚证，综合分析，证属“湿热瘀阻、脾肾亏虚”。实邪动越，急则治其标，处方中虎杖、土茯苓为君药，《本草正义》有论，土茯苓可“利湿去热，可搜剔湿热蕴毒”，配合虎杖苦以燥湿，寒以清热，以达“湿去热除痛止”之效，臣药车前草、绵萆薢、玉米须利湿清热，佐用川牛膝、当归、川芎、丹参养血活血化瘀，忍冬藤、络石藤、蜂房、僵蚕逐瘀通络止痛，兼治其本，加女贞子、山药补益脾肾。二诊见病情好转，但关节轻肿胀、略压痛，提示湿热瘀余邪未清，故继续前方利湿清热活血，结合患者乏力甚，眠差，多梦，故加茯神、远志安神定志，生黄芪以益气。多次复诊后，患者关节仅留有隐痛不适症状，伴乏力，头晕，腰酸等症，尿酸水平下降，检查提示关节多发痛风石，故较前诸方，减清热利湿之虎杖、土茯苓，活血通络之忍冬藤、络石藤，通络止痛之蜂房、僵蚕等，加强化痰散结及健脾益肾之功，加用炒皂刺、山慈菇、胆南星以化痰散结，健脾益肾之药加用生白术、茯苓。此案患者长期坚持用药，由于辨证准确，方药贴切，取得了满意疗效。

5 结语

本文“阳化气，阴成形”的理论用以指导论述姜泉教授治疗难治性痛风的临证经验，“阳化气”主要用以说明脾肾气化之功，“阴成形”主要用以解释病理状态下积聚于体内的湿痰瘀实邪，但“阳化气，阴成形”之理并非拘于此论。治疗时，也应注意脾肾之虚与诸邪之积乃是统一体，应据其缓急整体论治，诸邪也是杂糅之邪，并非湿、痰、瘀独邪为患，治疗时不应拘泥于一法，宜辨证求因，多法兼用或各有侧重论治。