成人COVID-19肺炎相关性呼吸衰竭21例分析

刘清岳，孙甲君

0 引言

COVID-19肺炎自 2019 年出现以来，迅速蔓延扩散，感染病例数目急速上升，大量危重病例出现，虽然近期有关 COVID-19的研究不断涌现[1-3]，但是关于危重症患者的报道较少。本文回顾性分析 COVID-19肺炎合并呼吸衰竭的成年患者的临床特征、治疗及预后情况，并进行总结分析，为COVID-19肺炎合并呼吸衰竭患者的抢救提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020年1月28日至2020年2月24日湖北省黄冈市大别山区域医疗中心ICU收治的COVID-19肺炎合并呼吸衰竭的成年患者21例，均由外院转入，确诊18例、疑似3例。男16例(76.1%)，女5例(23.9%)，年龄46～86岁，中位数60.1岁，60岁以上14例(66.7%)；发病至就诊时间5～11 d、中位数8.1 d，发病至入院时间 7～17 d、中位数10.3 d，发病至呼吸支持时间9～19 d、中位数11.7 d。有武汉旅居史13例(61.9%)、密切接触史8例(38.1%)。本研究已通过山东省第一批援鄂医疗队医疗队委员会批准，由于该传染病的特殊性，豁免书面知情同意。

1.2 临床特征 症状表现：发热18例(85.7%)，咳嗽20例(95.0%)，呼吸困难19例(90.5%)，乏力17例(80.6%)，恶心、呕吐并腹泻1例(4.7%)，无症状1例(4.7%)。基础疾病：糖尿病10例(47.7%)，高血压病8例(38.1%)，冠心病8例(38.1%)，脑出血术后3例(14.2%)，慢性粒细胞性白血病2例(9.5%)，肥胖1例(4.7%)。

1.3 实验室检查 COVID-19核酸检测阳性18例(85.8%)；入院时首次血常规检查WBC计数升高5例(包括慢性粒细胞白血病患者2例)、正常13例、降低3例，淋巴细胞计数绝对值降低17例、正常4例，监测D-二聚体升高19例。限于早期送检条件所限，所有患者共送检痰培养11例次，阳性结果6例次(54.5%)，ESBL(+)铜绿假单胞菌1例次，大肠埃希菌3例次、肺炎克雷伯杆菌2例次，痰涂片可见真菌菌丝2例次；血培养2例次，阳性1例次为表皮葡萄球菌。

1.4 影像学检查 双肺渗出(X线或CT)19例(90.5%)，受当地条件限制，所有患者转入后没有影像学资料。

1.5 诊断及鉴别诊断

1.5.1 诊断 按COVID-19肺炎疑似病例诊断标准[4]：(1)流行病学史：①发病前14 d内有武汉地区或其他地区疫情传播的旅行史或居住史；②发病前14 d内曾接触过来自武汉市或其他地区疫情有发热或有呼吸道症状的患者；③有聚集性发病或与COVID-19感染者有流行病学相关。(2)临床表现：①发热；②具有上述肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何1条，符合临床表现中任意2条即可诊断为疑似病例。患者确诊标准(同时满足2条)：(1)COVID-19肺炎疑似病例；(2)痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行实时荧光RT-PCR检测COVID-19核酸阳性。重症COVID-19肺炎确诊或疑似患者[4]，符合以下情况之一：①呼吸衰竭，且需要机械通气；②血流动力学不稳定；③合并其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗。

1.5.2 鉴别诊断 (1)社区获得性肺炎:包括病毒性肺炎，尤其甲型流感病毒性肺炎，本组中有两例患者早期误诊为甲型流感病毒性肺炎；细菌性肺炎；非典型病原体肺炎，包括支原体、衣原体、军团菌肺炎等。住院患者需警惕医院获得性肺炎的可能；(2)非感染性疾病：自身免疫性疾病或者血液系统疾病累及到肺部等，如淋巴瘤、狼疮及皮肌炎等肺部受累的表现、干燥综合征的肺部表现等；(3)COVID-19肺炎肺外表现，恶心、呕吐及腹泻等，注意与急性胃肠炎、感染性腹泻鉴别。

1.6 误诊病种 早期误诊甲型流感病毒性肺炎2例，慢性阻塞性肺部疾病急性加重1例，脑出血术后患者早期诊断坠积性肺炎2例、医院获得性肺炎1例，白血病诊断白细胞肺部浸润1例，疫情早期诊断为感染性腹泻1例。

1.7 治疗及预后

1.7.1 治疗方法 (1)呼吸支持治疗：无创呼吸支持时，适度镇静(右美托咪定)，维持镇静深度Ramsay评分2～4分，症状及动脉血气分析无改善，尽早给予气管插管有创呼吸支持治疗；有创通气患者严格执行肺保护性通气策略，医疗资源允许时，充分镇静、镇痛及肌松剂治疗下尽早实施俯卧位通气治疗，每日12～15 h。本研究中经鼻高流量支持治疗6例，其中4例紧急转有创通气支持；无创支持治疗12例，其中9例无创支持失败转有创呼吸支持；有创呼吸支持3例。共14 例有创呼吸支持治疗患者均出现二氧化碳潴留合并高碳酸血症，10例积极处理后无效，最终死亡，其中4例实施俯卧位通气治疗。(2)药物治疗：①α干扰素50万U雾化治疗，2次/d；洛匹那韦 400 mg口服，2次/d；②氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速的患者，酌情短期内(3～5 d)使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)。③预防性使用抗菌药物，按照社区获得性肺炎应用抗菌药物指导原则使用抗菌药物[5]，积极留取病原学检查，再按照病原学结果实时选择适当抗菌药物。④患者均给予辅助中药治疗，在中医医师指导下使用。(3)血液净化治疗：对肌酐升高(2倍以上)同时伴尿少、液体出入量平衡调整困难及呼吸功能迅速恶化的患者，积极给予连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy，CRRT)。本研究中6例患者进行CRRT治疗，发生肌酐升高(正常值高限2倍以上)同时伴尿少的4例患者，给予CRRT治疗均死亡，1例仅有肌酐升高而无尿量减少、未予CRRT治疗，仍在治疗中，2例因顽固性低氧血症行CRRT治疗，死亡。

1.7.2 预后 截至2020年2月24日，21例患者，死亡12例，存活9例，其中4例仍需呼吸支持治疗(需持续有创呼吸支持2例，经鼻高流量支持2例)，氧依赖需持续吸氧4例，1例治愈出院。

2 讨论

COVID-19肺炎为新发疾病，误诊率较高。大多数患者以下呼吸道症状为主，常见临床表现包括发热、咳嗽、咳痰、四肢乏力、头痛等症状；有些仅表现为腹泻、低热、轻微乏力、嗜睡等，无肺炎表现[6]；部分患者甚至无任何临床表现[1,7]，与普通流行性感冒相比无特殊性，多数患者早期在院外按照普通感冒给予对症处理。本研究中多数患者查体无明显临床体征，但影像学改变出现较早，胸部CT优于胸部X线检查[8]，呼吸改变出现越早，影像学表现越重。本研究显示，胸部CT在患者出现症状之前就有典型磨玻璃样改变，1例患者早期无明显全身症状，因有密切接触史，胸部CT检查可见典型的磨玻璃样改变，病毒核酸检测阳性，病情进展后入ICU治疗。另有2例确诊患者由于早期胸部X线检查未见明显异常，但复查胸部CT可见典型磨玻璃样改变。对于COVID-19肺炎患者，呼吸道分泌物核酸检测阳性是确诊的主要依据，但是由于早期疫区部分患者临床表现不太典型，而且早期检测能力及样本采集均存在较大问题，存在较多的假阴性及疑似病例，临床诊断病例较多，确诊病例较少，导致大量患者漏诊，这也是武汉早期疫情暴发的重要原因之一，所以有学者建议将胸部CT检查作为一种COVID-19肺炎早期筛查手段[9]，可以弥补早期核酸检测能力的不足。因此，对于疫区患者，以流行病学、临床表现以及典型影像学改变作为早期诊断的主要依据，可以更大程度减少患者漏诊的发生，利于疫情早期防控。但是疫区以外的地区疫情防控建议仍以流行病学及核酸检测为主，影像学检查作为辅助手段。

COVID-19肺炎人群普遍易感，感染患者早期无明显特异性症状，普遍存在5～7 d就诊延迟的情况，这也是导致武汉早期疫情暴发的另一个原因。阻断疫情传播的重要手段就是控制传染源，结合本研究中患者均有明确的武汉旅居史或确诊患者密切接触史，所以对患者的流行病学调查尤为重要。对于每一位有着明确流行病学史的患者以及其密切接触人员均应给予严格隔离观察。无明确流行病学史的感染患者，需要关注聚集性感染的可能性，国内已有相关报道[10]。我国武汉地区采取对社区的逐户排查，建立方舱医院，对于所有确诊、疑似病例以及密切接触者采取应收尽收的政策是疫情得到控制的关键措施。

资料显示，COVID-19肺炎患者以轻症为主，大约26%的患者需要收入ICU进行积极的呼吸支持治疗[11]。本组患者多为危重型COVID-19肺炎患者，人群特点较为突出，多为合并基础疾病的老年人，60岁以上患者的比例较高，男性多于女性，合并症主要为糖尿病、冠心病、高血压、脑血管病以及白血病，与现有报道资料一致[6,12]。本研究中合并糖尿病患者10例，有3例患者存在隐匿糖尿病，提醒临床工作者需关注糖尿病患者，对于轻症患者需加强血糖监测，此类患者转危重症比例较高。本组中脑血管病患者3例，其中2例为脑出血术后，1例患者于武汉脑出血手术治疗后转回当地治疗，术后患者意识状态差，长时间卧床状态，出现体温升高，误诊为坠积性肺炎，给予经验性抗感染处理，后胸部CT显示出典型的影像学改变，核酸检测阳性，但是已导致当地医务人员大面积感染，故临床上需要注意，在疫情流行期间，特别是疫区，要高度关注，避免思想麻痹，注重防护，及时筛查，加强防控，避免疫情扩散。本研究中有2例白血病确诊患者，其中1例首次核酸检查阴性，早期临床症状明显，但是临床医师误诊为白细胞肺部浸润或免疫力低下导致普通细菌性感染，未给予充分重视，院外长时间给予经验性治疗，效果不佳后完善检查后确诊，患者病情进展迅速，短时间死亡，也导致了当地医务人员感染，故对于免疫功能低下患者，疫情期间，要引起临床工作者高度关注。

本研究中患者均可见淋巴细胞绝对值严重降低，基本在(0.3～0.4)×109/L。已有文献显示，淋巴细胞绝对值与患者病情严重程度存在一定的相关性[13]。经治疗后淋巴细胞绝对值上升的患者，特别是恢复到1×109/L以上的患者病情也相对稳定[14]；淋巴细胞绝对值无改善或逐渐降低的患者，病情多无改善，预后较差。故对于COVID-19肺炎患者需加强淋巴细胞绝对值的监测，对患者的病情评估有一定的临床指导意义。研究及尸检报告显示，COVID-19肺炎患者肺内可见大量黏稠分泌物堵塞小气道，微血管内可见血栓形成[15-16]。本研究中，重症患者亦可见D-二聚体明显升高，且病情越重，呼吸困难越明显，D-二聚体水平越高，即使患者多数给了治疗剂量的低分子肝素，仍可见D-二聚体持续在较高水平，尤其死亡病例中更为明显。尚不清楚危重型COVID-19肺炎患者的肺泡终末毛细血管是否存在广泛栓塞，有待进一步研究或尸体解剖证实，但临床需严密监测COVID-19肺炎患者D-二聚体水平，对持续升高的患者要加强关注。

重症COVID-19肺炎患者的主要表现为低氧血症及呼吸窘迫，治疗以氧疗及呼吸支持为主。本研究中患者主要为危重型COVID-19肺炎，可能与早期当地医院资源短缺有关，经抢救治疗观察到无创呼吸支持手段[经鼻高流量吸氧(HFNC)、无创呼吸机]虽可短暂改善患者症状及氧合状态，但也导致部分患者气管插管有创通气时机延迟现象。因此，对于氧需求较大(FiO2>80%)的危重症患者，建议严密观察，持续氧需求增加，应及时改有创呼吸支持治疗，不能因为暂时的氧合改善而延误气管插管时机。有创呼吸支持治疗需严格执行肺保护性通气策略，强化镇静镇痛，必要时肌松剂治疗。但研究显示，有创呼吸支持治疗后出现潮气量下降，二氧化碳严重蓄积，积极俯卧位通气、调整呼吸频率或吸呼比等处理无改善的患者全部死亡。俯卧位通气治疗在插管早期2～3 d内实施，氧合指数及呼吸功能可改善，但后期效果不佳。因此，若医疗资源允许，建议有创呼吸支持患者尽早实施俯卧位通气治疗，有可能改善患者呼吸功能甚至预后。α干扰素雾化治疗在重症、危重症患者中使用时，需客观评估患者耐受性，本研究中患者均需持续呼吸支持治疗，均未使用α干扰素，无法评估其疗效；口服洛匹那韦治疗未出现明显治疗效果，但患者胃潴留较为常见，监测可见转氨酶升高的现象，不除外药物引起的可能性。辅助治疗主要是CRRT治疗，在本研究中主要应用于急性肾损伤、利尿剂后尿量维持不满意、液体平衡难以控制的患者，有2例患者因氧合迅速恶化，插管后给予CRRT治疗，拟清除细胞因子及炎症介质[17-18]，未见明显改善，因样本较少，CRRT治疗在抢救危重症COVID-19肺炎患者的作用尚不明确，需要更多研究进一步证实。本研究中早期由于检测条件限制，病原学监测欠缺，不能明确经验性抗菌药物使用是否给本组患者带来益处，后期病原学检测显示，以革兰阴性杆菌为主，长时间机械通气患者需警惕耐药菌感染的可能性，加强感染相关指标监测，及时调整抗菌药物。

综上，COVID-19肺炎为新发疾病，临床表现无明显特异性，传染性强，防控需要高度重视流行病学调查，做到早识别、早隔离，早期疫区患者需重视胸部CT检查，重点关注老年合并基础疾病患者。对于并发呼吸衰竭患者，若医疗资源允许，应尽早进行气管插管呼吸支持治疗。