右美托咪定镇静联合床旁超声在儿童机械通气治疗中的应用价值

蒋蕾花，吴峤微，华燕萍，惠璧君，诸澎伟

（无锡市儿童医院重症监护室，江苏 无锡 214000）

儿童急性呼吸窘迫综合征的死亡率已从20 世纪90 年代的45% 降低到现在的14% ～20%[1]，急性低氧性呼吸衰竭的PICU 总体死亡率已从20 世纪80 年代的8% ～18% 降低到现在的2.5% ～5%[2]。但机械通气过程中产生的呼吸机相关性肺损伤常被忽略，有患儿在机械通气后6 ～12 月内反复发生肺部感染、哮喘，甚至出现肺间质纤维化[3]。优化机械通气患儿的镇静方式、提高舒适度、加强床边动态评估治疗、减少呼吸机相关性肺部感染可改善机械通气患儿的预后。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex) 是一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，能产生近似自然非动眼睡眠的镇静作用。近年来右美托咪定在儿科患者中的广泛应用已证明其在该领域的应用安全性和耐受性，特别是1 岁以上的儿童，他们的药物清除率可达成人的80%[4-7]。床旁B 超具有无创、动态，易于重复的特点，对于机械通气患儿，可及时评估患儿病情变化，协助诊治。本文将回顾性分析2018 年至2021年间我科收治的机械通气患儿，探讨右美托咪定镇静联合床旁肺部超声技术在儿童机械通气治疗中的作用及应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年至2021 年3 年间因低氧性呼吸衰竭在我科建立人工气道进行机械通气治疗的患儿共52例，入选患儿年龄＞1 岁，低氧性呼吸衰竭诊断标准参照2018 年版《严重急性低氧性呼吸衰竭诊治指南》，且机械通气治疗时间大于72 小时。其中排除中途放弃治疗或转院的患儿、因颅脑损伤、神经系统病变进行呼吸机治疗的患儿。根据进行机械通气治疗期间患儿接受辅助治疗方法的不同将其分为对照组(MDZ 组)和观察组（DEX 组）。

1.2 方法

MDZ 组29 例使用咪达唑仑镇静，DEX 组23 例使用右美托咪定镇静并联合每日床边超声评估。具体的镇静给药方案是：根据《中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识》（2018 年版）[8]中的相关标准两组患儿均符合急性低氧性呼吸衰竭的诊断标准，均给予常规小潮气量肺保护通气、抗感染、补液营养支持、维持内环境稳定及热卡补充。MDZ 组患儿使用咪达唑仑，先给予负荷量（0.1 ～0.3 mg/kg，加生理盐水2 mL 稀释），推注时间大于1 mL/min，然后给予1 ～5 μg/kg·min 微泵维持。DEX 组先给予右美托咪定0.5 ～1.0 μg/(kg·次),随后给予0.3 ～0.6 μg/kg·h维持；两组患儿均给予瑞芬太尼4 ～8 μg/kg·h 维持镇痛治疗，镇静治疗中保证患儿MAP 维持在65 mmHg以上。肺部超声评估方法是：根据中国重症超声研究组发布的《重症超声临床应用技术规范指南》[9]进行体表分区的肺部超声评分，利用床旁超声机（迈瑞UMT-400）观察患者各个肺部分区内的肺部超声显像，观察有无胸腔积液，并根据超声显像中B 线是否增多来明确肺水肿情况，通过观察胸膜滑动征评估有无气胸，观察碎片征等表现评估有无肺部实变情况。

1.3 观察指标

达到目标镇静评分的时间，即进行呼吸机通气时开始使用镇静药物至RASS（Richmond Agitation Sedation Scale）评分达到-1 分所需的时间；48 小时后镇静评分；机械通气24 小时后鼻饲喂养耐受情况( 根据鼻饲喂养后是否存在胃潴留判断)、呼吸机相关性肺炎发生率（VAP）、呼吸机治疗天数等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，所有计量数据均采用均数± 标准差表示。两组年龄呈非正态分布，使用秩和检验；比较两组性别、呼吸机治疗24小时后的喂养耐受情况、48 小时镇静评分、VAP 发生率、撤药后烦躁发生率采用卡方检验；呼吸机治疗前氧合指数（P/F 值）、两组镇静药物达到目标镇静评分所需时间、呼吸机治疗天数符合正态分布，使用t检验；检验结果以P＜0.05 表示差异存在统计学意义。

2 结果

MDZ 组和DEX 组比较结果显示：年龄、性别、P/F 值以及小儿危重症评分均无统计学差异，P＞0.05 ；初始镇静治疗达到目标镇静评分的时间相比〔（76±16.73）s vs （55.65±10.14）s〕，P＞0.05；维持镇静24 小时后，喂养耐受率相比（62.1% vs 82.6%），P＜0.05 ；48 小 时 镇 静 后RASS 评 分≤0分的比例相比（51.7% vs 86.9%），P＜0.05 ；呼吸机治疗天数相比〔（8.21±3.68）d vs （5.08±2.19）d〕，P＜0.05；撤药后的烦躁发生率相比（27.6% vs 4.3%），P＜0.05 ；两组的VAP 发生率、死亡率、血流动力学指标相比，均无明显统计学差异，P＞0.05。见表1。

表1 两组各项指标的比较

3 讨论

镇静镇痛理念是伴随着重症医学的发展而发展的，2018 年美国重症医学会发布了新版的《ICU 成年患者疼痛、躁动/ 镇静、谵妄、制动及睡眠障碍管理指南》[10]，随后在2018 年、2019 年中华医学会先后发布了成人和儿童的《重症镇静镇痛指南和专家共识》[8]，上述新指南与以往最大的区别在于强调了应实施以镇痛为基础的镇静，提出给予早期充分镇痛以最小化镇静药物剂量，并尽可能地辅以人文关怀，即实现“以患者为中心的舒适化镇痛”（eCASH）。镇静镇痛治疗已经进入了器官功能保护的新时代[11], 其目标是降低机体代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，实现器官保护，减少不良事件的发生，促进器官功能恢复[12]。

基于上述理论，理想的镇痛镇静药物在提供充分镇痛镇静时，要求起效快和停药后恢复快，无蓄积，呼吸循环抑制小，抗焦虑及抗遗忘作用可评估，价格低廉等。目前机械通气患者常用的镇痛镇静药物为咪达唑仑和丙泊酚，但均存在自主呼吸抑制作用。右美托咪定主要作用于蓝斑核α2受体，可抑制交感神经的活性，具有中枢性抗交感和抗焦虑作用，能产生近似自然非动眼睡眠的镇静作用，产生独特的“合作”镇静作用[13]，对呼吸抑制作用小，有利于人机同步[14]。

以eCASH 理念为指导，通常将患者RASS 评分维持在 -1 ～0 分[15]。从本文的镇静效果数据看，两组达到目标镇静的时间无统计学差异，但48 h 后DEX 组镇静评分≤0 分的人数比例大于MDZ 组，提示咪达唑仑和右美托咪定两者在短期内镇静效果相仿，但随着镇静持续时间的延长，咪达唑仑更易发生耐药，在临床中需要动态上调咪达唑仑的维持剂量方可达到目标镇静效果。咪达唑仑的谵妄反应已被越来越多的文献提及[16-19]，而使用右美托咪定可以减少ICU 机械通气中谵妄和烦躁的发生[20]。

一篇来自JAMA 的RCT 研究[21]发现，脓毒症患者进行机械通气时，Dex 组的死亡率降低了8%，但与对照组无明显统计学差异，这与本文结果一致。但本文中在呼吸机治疗天数的比较方面，DEX 组较MDZ 组明显缩短，这可能与我们在进行镇静同时引入床旁肺部超声检查有关。床旁B 超可准确、及时评估肺局灶性或弥漫性病变，从而指导我们加强翻身护理，调节取俯卧位的时间及频率，调整肺组织重力区，同时加强拍背吸痰，并密切监测液体出入量，细化补液速度调整，从而减轻肺部渗出。2017 年的儿童机械通气共识中提出，肺部超声是一种可靠的辅助评估方法，被认为是除胸部 CT、X 线等放射性影像学检查外又一种能准确反映患儿肺部病情程度的有效床旁评估工具，同时具备了无创、无放射性的应用优势[22]。

研究发现，60% 的危重症患者会出现至少一种胃肠道症状[23]，儿童机械通气过程中存在喂养不耐受的发生风险与感染、低氧血症、过度通气、菌群紊乱等导致胃肠黏膜缺血、屏障功能下降有关[24]。但镇静药物对喂养的影响往往被忽略，镇静药物的使用可能会减少胃肠道血流，抑制胃肠运动，影响胃肠分泌，继而对胃肠功能产生不良影响[25]。在临床治疗中，我们发现过度镇静可能导致喂养后潴留，本文数据显示两组镇静治疗24 小时后，MDZ 组喂养不耐受的发生率高于DEX 组。研究发现，右美托咪定可对重症患者的胃肠功能起到一定的保护作用[26]，这可能与右美托咪定作用在中枢α2受体，能够增大肠道自发节律运动的幅度而不改变其节律有关[27]。传统的胃残余量测定受胃管直径及尖端位置，患儿体位、胃和唾液分泌等因素的影响较大[28]。我们可以通过床边超声观察胃体的蠕动，如发现胃壁回声模糊或有活动的点状强回声，则提示存在胃潴留，应减少或停止喂养，这比以往单一的喂奶前回抽有无残留更利于直观地了解胃肠动力。在VAP 的比较中，我们发现DEX 组的VAP 发生率低于MDZ 组，但无统计学差异。而有文献报道，右美托咪定可对脓毒症引起的肺损伤以及机械通气引起的急性肺损伤具有一定的肺保护作用[29-30]。张英等[31]的研究发现，右美托咪定可降低早期VAP 患者体内的炎症介质水平，改善机械通气的呼吸力学及肺组织氧合，提示右美托咪定可能对减少VAP 的发生具有促进作用。我们的数据虽然提示DEX 组的VAP发生率低于MDZ 组，但无统计学差异，这可能与样本量少有关。

综上所述，在儿童机械通气治疗的镇静中，右美托咪定联合床边超声技术在改善喂养不耐受、缩短呼吸机治疗时间和减轻撤药后谵妄方面都优于咪达唑仑，而且对血流动力影响小，因此使用右美托咪定联合床边超声技术有利于机械通气患儿临床治疗。本文尚存不足之处，一是样本量较少，可能使试验结果产生偏倚；二是如果能记录并比较两种药物治疗过程中呼吸机的呼吸力学参数，可能会对药物的作用有更进一步的了解。