肺康复训练联合延续性护理模式在COPD缓解期患者中的效果评价*

康 云，刘昱昕，罗雪梅，李 佳

(井冈山大学附属医院呼吸科，江西 吉安 343000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的慢性气道炎性反应性疾病，呈不可逆进行性发展，COPD迁延难愈，反复发作，严重影响患者的生活质量。一项发表在《柳叶刀》上的调查显示，我国COPD患者约有1亿人，且20岁及以上人群的COPD患病率为8.6%[1]。美国胸科学会研究报告[2]指出：COPD缓解期非药物治疗的重要方法即为肺康复训练，COPD患者缓解期康复治疗是预防和减少COPD再次复发加重的重要途径。在《中国社区心肺康复治疗技术专家共识》[3]中指出：患者转入社区或回归家庭后进行为期3个月以上的心肺康复干预,强化缓解期肺疾病患者的康复训练对预防疾病的复发和促进康复具有重要意义。该共识中强调出院后继续实施医院-社区-家庭的延续性护理模式,最终目标是让COPD患者学会自我管理健康。本研究对COPD缓解期患者采取延续性护理模式联合康复训练,取得了较为满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取 2020年10-12月在井冈山大学附属医院收治的50例COPD患者，临床样本量计算公式，n1=n2=[Zα/2+Zβ]σ/δ2，人群患病率为13.7%。根据既往预试验研究结果，估计对照组总有效率约为51%，观察组为68%，采用单侧检验，运用Empower RCH软件进行样本量估计，显著性水平取0.05，把握度为0.09，需纳入样本量约为50例。其中男26例，女24例，采用随机数字表法分为两组，各25例。观察组中女12例，男13例；平均年龄(51.05±4.37)岁；平均病程(6.20±1.1)年，平均体重指数(BMI)(21.69±2.27)kg/m2。对照组中女11例，男14例；平均年龄(50.21±4.25)岁；平均病程(5.78±1.2)年；平均BMI(21.88±2.25)kg/m2。两组患者的性别、年龄、病程、BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。诊断标准：本研究参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中COPD诊断标准[4]。纳入标准：(1)符合COPD诊断标准的患者，年龄50～70岁；(2)肺功能明显降低[第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)]<0.70，伴明显气流受限者；(3)每年急性发作3次及以上；(4)入院时患者病情稳定者。排除标准：(1)排除COPD急性发作的患者；(2)合并患有支气管扩张、肺结核、哮喘、肺部肿瘤等其他肺部疾病者；(3)伴有重要脏器功能不全者；(4)有精神异常或认知功障碍，无法交流者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 两组患者入院后均常规给予内科基础治疗，包括控制感染、解痉平喘、祛痰止咳、营养支持、维持电解质平衡等对症处理，病情稳定后指导患者进行康复训练。对照组采用指南推荐的肺康复方法[5]：包括(呼吸肌训练、气道清洁排痰技术、咳嗽训练、深慢腹式呼吸、缩唇呼吸、教育干预、营养支持)和步行训练。步行训练方法：将入院时测得的6 min步行数作为目标步数,要求患者每日佩戴计步器,早晚步行2次,每次持续30 min,每次步行数均需要达到目标步数,同时逐步增加其锻炼强度,原则上需逐渐超过患者目标步数,直至达到目标的3倍，嘱患者出院后继续3个月的维持训练。

观察组在采用康复训练治疗的同时配合延续性护理模式,具体措施参考文献记录[6]:(1)住院期间成立延续性护理小组，研究设计COPD延续护理方案，成员包括经治医生、康复师及责任护士。在出院前1周，护理小组对患者病情进行评估，并为患者及家属提供COPD预防保健指导、康复锻炼培训等知识指导。(2)建立患者个人信息档案，提供用药指导，制定个性化的康复护理方法，并加强管理，以便后期随访进行资料参考和更新。(3)出院后1个月内为延续性护理强化期,护理小组每周定期1次运用网络视频平台进行专业化的用药、康复、护理等知识指导。之后每2周进行1次电话随访，每月进行1次跟踪随访，对患者的病情进行评估，调整治疗及康复方案，3个月后评估患者恢复情况。

1.2.2疗效判定 比较各组治疗后临床疗效，参照《临床疾病诊断及疗效判定标准》[7]判定，其中显效：咳嗽、呼吸困难等临床症状改善；有效：咳嗽、哮喘等临床症状部分恢复；无效：临床症状无改善，且病情加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%；采用肺功能仪检测各组患者治疗前后肺功能变化，包括FEV1、FVC，计算FEV1/FVC及FEV1%/pre；血气分析仪检测各组患者治疗前后血气指标，包括血氧饱和度(SaO2)、动脉血氧分压(PaO2)和动脉二氧化碳分压(PaCO2)；检测各组患者治疗后凝血指数[(凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血酶原时间(APTT)]、纤维蛋白原(FBG)、D-二聚体(D-D )；酶联免疫吸附试验(ELISA)检测各组治疗前后炎性细胞因子。

2 结 果

2.1两组患者总有效率结果比较 经治疗后观察组总有效率为68%，对照组总有效率为52%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者有效率比较(n=50)

2.2两组患者肺功能变化比较 治疗前两组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%/pre比较，差异均无统计学意义(P<0.05)；干预后观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%/pre均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后肺功能变化比较

2.3两组患者血气指标结果比较 治疗前两组患者SaO2、PaO2、PaCO2比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组治疗后比较，观察组患者SaO2、PaO2均显著升高，PaCO2降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血气指标结果比较

2.4两组患者凝血指标检测结果比较 治疗前两组患者凝血指标PT、APTT、FBG、D-D比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，与对照组治疗后比较，观察组PT、APTT均延长，FBG、D-D含量均降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者凝血指标检测结果比较

2.5两组患者治疗前后炎性细胞因子水平比较 治疗前两组患者炎性细胞因子表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组治疗后比较，观察组患者炎性细胞因子水平明显减低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者炎性细胞因子结果比较

3 讨 论

肺康复训练是针对慢性呼吸系统疾病患者进行的个性化、全面、综合干预措施，COPD缓解期非药物治疗的重要方法即为肺康复训练,在减少复发和提高康复水平具有显著的改善作用，出院后维持并监督患者肺康复训练的效果的重要方法就是采取医院-社区-家庭的连续性护理模式。在欧洲呼吸学会共识中指出[8]：肺康复训练目的是改善慢性呼吸道疾病患者的身心状况和长期坚持促进健康的行为。COPD患者因呼吸困难的限制，常出现骨骼肌质量、肌力、运动能力和耐力下降，而肺康复训练可改善患者的呼吸功能，提升呼吸肌可塑性，增强肺的顺应性和运动耐力，进而改善患者的生活质量，尤其对于缓解期患者而言，获益十分明显[9-10]。 肺康复训练能改善吸吸肌的神经及肌肉控制的可塑性,通过不断增加神经肌肉的使用程度来恢复呼吸肌的有效呼吸功能[11]。在肺康复循证指南[10-12]报道，6～12周的肺康复干预会带来多种益处，12周的肺康复治疗能产生更大的持续效果。基于此，本试验设计了12周后的随访复检时间，取得了较好的恢复效果。

COPD患者短期持续的肺康复训练尤为重要，其疗效直接影响患者的病情恢复。大多数COPD患者出院后,往往由于缺乏专业的康复和护理知识,康复训练被迫中止,是导致患者病情复发加重的重要因素。一般而言，对患者的护理活动仅限于住院期间，出院后患者护理项目就已结束，在此期间虽然患者的主要健康问题已经解决，但很多患者出院后仍延续有很高的健康护理需求[13]，因此，在出院后对患者进行连续有效的护理干预十分必要。

延续性护理是近年来新兴的一种新型护理模式,能使患者在不同的照顾场所接受到协作性与连续性的照护。在本研究中，患者住院时成立由医师、护师及康复师组成的护理小组,设计持续的康复护理方案,对患者进行延续性护理干预；在出院后,通过各种通讯手段及上门访视等多种形式反馈，掌握患者的康复效果，指导患者进行正确的康复，使患者能得到持续有效的康复训练。本试验过程中，两组患者出院后仍提供常规用药及康复训练指导，但观察组针对不同患者的病情差异性制定了个性化延续护理方案，结果显示患者的依从性明显提高，且无一例脱落。3个月后观察进行显示，观察组肺功能水平、凝血及血气分析指标、炎性细胞因子水平均明显优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明延续性护理方案配合肺功能维持性训练明显提高患者呼吸效率，降低机体炎性细胞因子水平，提高患者的恢复效果。表明延续性护理模式对COPD患者具有明显的改善作用。金静等[14]研究表明，延续性护理干预能显著提高COPD稳定期患者肺功能锻炼依从性，降低了再次返院率，有效提高患者的生活质量。生活质量评分健康调查量表SF-36具有较好的信效度，由于本研究时间紧凑，在患者后续随访过程中未进一步采用SF-36量表进行生活质量健康调查评估，且研究尚存在不足，下一步研究计划将引入(SF-36)量表进行随访评估。

综上所述，采用延续性护理模式配合康复训练可以明显改善COPD患者的肺功能检测指标，能使患者获得较好的恢复效果。