经胸超声心动图对二尖瓣腱索断裂的诊断价值

吕水萍，覃莉丽，王开权

恩施土家族苗族自治州中心医院超声影像二科，湖北 恩施 445000

二尖瓣腱索断裂(mitral chordae tendinae rupture，MCTR)是临床上较少见的一种心脏急重症，它可引起急性严重的二尖瓣关闭不全，导致顽固性左心衰竭和急性肺水肿[1-2]，因此，及早确诊对手术治疗及预后具有重要意义。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)作为心脏疾病的首选影像学检查，具有方便、快捷、无创等优点，已成为诊断MCTR 最常用的检查手段。本研究将TTE 检查结果与术中所见进行对比分析，以探讨TTE诊断MCTR的准确性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2021年10月在恩施土家族苗族自治州中心医院经TTE 诊断为MCTR并接受手术治疗的44例患者的临床资料，包括性别、年龄、TTE特征、手术方式、病理结果等。

1.2 检查方法 采用Philips EPIQ 7C (S5-1 探头)超声诊断仪，探头频率1～5 MHz。患者取左侧卧位，于胸骨旁左室长轴、二尖瓣水平短轴及心尖四腔心等切面进行探查，二维图像观察二尖瓣回声、活动度、腱索断裂部位、数量及长度等，并测量心腔大小，采用“M”型超声、双平面Simpson 法测量左室射血分数(LVEF)来评估左室收缩功能，测量二尖瓣口舒张期血流和二尖瓣环舒张期运动速度综合评估左室舒张功能，彩色多普勒血流显像(CDFI)观察二尖瓣反流方向、范围和程度，连续多普勒测量反流速度。根据二尖瓣腱索附着瓣叶的解剖位置将MCTR分为前叶、后叶和前后叶腱索断裂，二维图像观察断裂腱索随心脏收缩、舒张呈“连枷样”运动，收缩期甩入左房。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0 软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征及手术方式比较 44 例患者的一般特征及手术方式见表1。39 例患者手术证实为MCTR，其中29 例无明确的心脏疾病病史，即特发性MCTR发病率为74.4%；10例有基础性心脏病病史，包括冠心病6 例，感染性心内膜炎2例，左室心肌致密化不全及高血压性心脏病各1例，即继发性MCTR发病率为25.6%，特发性与继发性MCTR发病率比较差异有统计学意义(χ2=9.23，P<0.05)。在29 例特发性MCTR 患者中，男性22例，女性7例，平均年龄(59±6.6)岁，后叶腱索断裂较前叶多。

表1 44例患者的一般特征及手术方式(例)

2.2 MCTR的TTE特征

2.2.1 MCTR 二维及CDFI 表现 如图1和图2所示，在胸骨旁左室长轴及心尖四腔心切面上，可以观察到二尖瓣前叶、后叶断裂的腱索，随心动周期于左房室间来回甩动，呈“连枷样”运动。前叶腱索断裂，CDFI表现在心尖四腔心切面上收缩期左房内见沿侧壁走行的大量花色反流信号；后叶腱索断裂，CDFI表现在心尖四腔心切面上收缩期左房内见沿房间隔走行的大量花色反流信号。

图1 二尖瓣前叶腱索断裂伴二尖瓣口大量偏心性反流信号

图2 二尖瓣后叶腱索断裂伴二尖瓣口大量偏心性反流信号

2.2.2 TTE 结果 44 例患者中，前叶腱索断裂20例，后叶腱索断裂24例(表1)，断裂腱索的长度多数(72.7%)<1 cm，27.3%断裂腱索长度≥1 cm，二者差异有统计学意义(χ2=5.77，P<0.05)。所有患者CDFI均表现二尖瓣关闭不全，其中41例伴有重度的二尖瓣关闭不全，3 例伴有中度二尖瓣关闭不全，同时97.7%有左房扩大，79.5%左室扩大。另外，大多数(93.2%)MCTR患者左室收缩功能正常，少数(6.8%)合并左室收缩功能减低，同时伴有左室舒张功能减低。

2.3 TTE 诊断MCTR 的准确性 TTE 诊断为MCTR的44例患者，经术中证实为MCTR 39例，另外5 例分别为二尖瓣脱垂3 例、风湿性二尖瓣重度关闭不全及主动脉瓣重度狭窄伴二尖瓣重度关闭不全各1例，TTE诊断符合率为88.6%，误诊率为11.4%。TTE诊断前叶腱索断裂20例，经术中证实为前叶腱索断裂15例、后叶腱索断裂2例、二尖瓣脱垂2例及风湿性二尖瓣重度关闭不全1例，TTE诊断符合率为75%，误诊率为25%。TTE诊断后叶腱索断裂24例，经术中证实为后叶腱索断裂21 例，前后叶腱索断裂、二尖瓣脱垂及主动脉瓣重度狭窄伴二尖瓣重度关闭不全各1 例，TTE诊断符合率为87.5%，误诊率为12.5%。手术证实后叶腱索断裂较前叶多，但差异无统计学意义(χ2=1.68，P>0.05)。

2.4 手术方式 手术证实为MCTR 39 例，其中27例行二尖瓣置换术，包括机械瓣20例、生物瓣7例；12例行二尖瓣成形术，其中4例同时行人工腱索移植、3例同时行断裂腱索修补。

2.5 病理学检查 39例MCTR患者有30例行病理检查，其中29 例(96.7%)主要表现为二尖瓣纤维组织增生，同时伴黏液样变20例(69.0%)、玻璃样变15例(51.7%)；另外1 例病理表现为二尖瓣瓣膜组织水肿伴玻璃样变。

3 讨论

MCTR导致重度的二尖瓣关闭不全首选外科手术治疗，常用的手术方式有二尖瓣置换术和成形术[3]。术前明确腱索断裂信息，对外科医师决策手术方式具有重要的指导意义，而常规TTE在发现二尖瓣病变发挥着重要作用。研究报道MCTR 病因有特发性和继发性两大类，其中特发性最常见，它无明确病因引起，年龄、高血压、冠心病是特发性MCTR的相对危险因素，左室后壁厚度增加是独立的预测因子；继发性MCTR相对少见，可发生于风心病、感染性心内膜炎、冠心病引起的缺血性病变等[4-5]。在本研究中，特发性MCTR老年男性患者占88.5%，且后叶腱索断裂较前叶多，特发性MCTR 发病率为74.4%，继发性MCTR 发病率为25.6%，两者发病率比较差异有统计学意义(P<0.05)，结果与国内外报道一致[6-7]。随着年龄增长，老年人心脏瓣膜易发生退行性病变，有研究关于二尖瓣退行性病变的腱索结构分析发现，退行性腱索的胶原和弹性蛋白的合成与沉积发生变化，出现胶原束解体和胶原纤维断裂，腱索进行性结构破坏是腱索断裂的原因[8]。研究发现二尖瓣后叶腱索断裂更常见，分析可能与二尖瓣解剖特点有关，二尖瓣前叶瓣下腱索粗大坚韧，而后叶腱索细小，因此后叶所能承受张力及压力负荷较小，且二尖瓣后叶腱索与血流方向垂直，这种与血流相反的位置是后叶腱索承受较大机械张力的原因，导致其变得薄弱，易发生断裂[9]。本研究行病理检查的MCTR 患者，69.0%表现为二尖瓣纤维组织增生伴黏液样变，其次是伴玻璃样变(51.7%)，这表明二尖瓣纤维弹性缺失、黏液样变、玻璃样变是MCTR主要病理改变。

TTE 作为诊断MCTR的首选影像学检查，主要通过观察二尖瓣形态、瓣膜启闭及CDFI 特征来获取诊断信息[10]。检查时一旦发现偏心性反流信号，则提示存在MCTR 风险，这要求仔细观察二尖瓣装置，准确描述二尖瓣病变的形态、部位、程度和累及范围。本研究结果发现TTE 诊断MCTR 符合率为88.6%，这说明TTE诊断MCTR 有较高的准确性，这与吴伟春等[11]研究结果一致。但需注意的是，TTE诊断MCTR 误诊率为11.4%，分析误诊的可能原因，一是二尖瓣瓣下腱索比较松软冗长，摆动性较大时，易被误诊为断裂腱索；二是二尖瓣脱垂可合并腱索断裂，也可能存在腱索延长而被误诊[12]；另外，感染性心内膜炎患者，二尖瓣赘生物早期较小，与断裂的腱索回声相似，形似腱索断裂。为了减少漏诊误诊，由于二尖瓣环结构形似“马鞍”状，TTE检查时必须通过多个二维平面结合彩色血流的起源和走向，并借助空间想象获得二尖瓣及腱索的立体结构综合分析。在本研究中，经手术证实后发现二尖瓣后叶腱索断裂较前叶多，但差异无统计学意义(P>0.05)，此结果与罗晓亮等[6]的研究结果不一致，分析可能是本研究样本量较少的缘故。本研究还发现断裂腱索的长度多数(72.7%)<1 cm，并伴有二尖瓣重度关闭不全，这提示MCTR多数可能是细小的一级腱索断裂，因为一级腱索附着于瓣叶边缘，对瓣叶的对合起到至关重要的作用，当其发生断裂时可导致明显的二尖瓣关闭不全[13]。

尽管TTE诊断MCTR有较高的准确性，但由于受肺气干扰、超声束角度等因素限制，TTE 在发现微小腱索断裂及判断腱索摆动和精准分区仍有一定的局限性[14]。有研究表明，实时三维经胸超声心动图(RT-3D-TTE)不受二尖瓣环非平面特性的限制，可全面显示瓣叶及腱索情况，较TTE 诊断MCTR 更为准确，但它的缺点是易受二维图像等因素的影响[15]。经食管超声心动图(TEE)由于避开了肺和胸壁的感染，可清晰显示二尖瓣结构，有助于明确诊断二尖瓣细小腱索断裂，对MCTR 的诊断敏感度和准确性均高于TTE[16-17]，且在术中也有很好的应用价值[18]，但TEE 为有创检查。

综上所述，TTE 作为常规的心脏超声检查，具有方便、快捷、无创等优点，能较清楚显示二尖瓣病变信息，对诊断MCTR 有较高的准确性，能为外科医师拟定手术方案提供有力帮助，在临床诊断中具有一定的推广应用价值。但本研究表明TTE也存在一些不足，为更精准地描述二尖瓣腱索病变，可进一步行3D-TTE或侵入性的TEE检查，作为补充诊断。

本研究尚存在一定的局限性，一是手术样本量较小，且是基于医院的回顾性研究；二是收集到的有限临床数据未能分析特发性MCTR的相关危险因素，今后仍有待进一步扩大样本量进行深入研究。