整合型跌倒防范策略在出院老年患者中的应用

龙思宇 丁福

跌倒已成为我国老年人意外伤害死亡的首要原因[1]，但我国多数跌倒防范资源主要集中在医院，出院后老年人的跌倒防范措施和资源相对不足。老年患者经过疾病急性期治疗后，仍存在功能下降、衰弱等问题[2-3]，15.4%的老年患者因住院导致行动能力下降[4]，在出院后6个月约50%的老年人活动能力显著下降[5]，这使得出院6个月内老年人的跌倒发生率和跌伤率高达40.2%、54.4%[6]，也导致跌倒相关再入院的风险增加[7]。因此，探索适合住院老年患者出院后生理特点的跌倒防范策略，对降低这一特殊群体的跌倒风险，保证其安全有着重要意义。本研究以跨理论模型为理论支撑[8]，以美国疾病控制与预防中心研发的预防跌倒引起的老年人意外、死亡、伤害工具包（Stopping Elderly Accidents，Deaths & Injuries Tool Kit，STEADI）为基础[9]，整合医院现有的跌倒防范资源，构建了整合型跌倒防范策略，并将其应用于老年患者出院后的跌倒防范。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样选择某三级甲等医院老年科2019年10月—11月入院的老年患者。纳入标准：①经Morse跌倒风险评估量表评估有跌倒风险；②年龄≥65岁；③Barthel指数得分为61～100分；④愿意参加本研究；⑤能独立或在辅助下完成问卷或手册。排除标准：①有认知障碍，不能配合调查；②有躯体残疾，不能步行；③疾病危重，不能下床活动；④有听力、视力和沟通障碍。本研究通过重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审批（批号：2019-179），所有研究对象签署知情同意书。

据文献报道，经跨理论模式干预6个月后，老年人出院后跌倒发生率从21.33%下降到6.10%，下降了15.23%[10]。在本研究中，假设通过干预措施，老年人跌倒率可降低15.23%，根据随机对照试验样本量计算方法，计算出实验组和对照组的样本量各为69名，考虑抽样误差、失访等因素，拟增加20%～30%的样本量，因此应纳入样本量为每组83～90名。

研究共纳入210名住院老年患者，按照入院先后顺序进行编号，利用Excel软件生成随机序列，住院老年患者入组编号对应随机序列偶数者进入实验组，奇数者进入对照组。为防止沾染，将实验组和对照组老年患者分别置于不同楼层。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组采用常规措施预防跌倒，具体如下。①环境管理：如帮助老年患者熟悉病区环境、开启夜灯、放置跌倒警示牌等。②健康宣教：老年患者及陪护人员接受防跌倒健康宣教，如3个30秒起床法、正确着装等。③密切观察病情。④责任护士将风险评估结果告知医生。⑤如发生跌倒尽快上报不良事件并分析原因。⑥出院时责任护士进行跌倒防范宣教，内容包括：居家环境管理，如保持过道清洁、干燥、无障碍物；运动锻炼，在身体允许的情况下坚持进行入院前的运动项目，如入院前无自己喜欢的运动项目，建议打太极拳等；药物管理，门诊复诊时让医生检查服用的所有药物，了解正在服用的药物与跌倒的关系，咨询医生是否可以减少药物的使用或者用其他药物进行替代等；定期检查视力。

1.2.2 实验组干预方法

实验组采用整合型跌倒防范策略进行干预，具体如下。

1.2.2.1 策略框架

跨理论模型是美国心理学家Prochaska通过比较分析心理治疗和行为改变理论发展起来的一个有目的的行为改变模型[8]。跨理论模型证明了行为变化必须经过前意向、意向、准备、行动和维持阶段[8]，应采用不同的行为措施，促使处于每个阶段的对象向行动和维持阶段转变。在开始阶段需要更多的认知和情感关注，后期则需要更多的行为改变。鉴于住院老年患者因疾病所致身体功能下降的生理特征、易忘事的记忆特征和住院时间有限等问题，而且有研究指出老年患者出院后个人跌倒风险意识和预防跌倒的警觉性降低[11]。本研究构建的整合型跌倒防范策略框架认为，老年人跌倒风险意识和防范跌倒的警觉性的提高应从住院阶段开始，同时应将这种意识和警觉性延续至老年患者出院后的居家康复期。

1.2.2.2 策略构建

基于跨理论模型，结合STEADI及相关文献，研究小组初步拟定干预框架与内容。采用专家小组讨论法修改、完善策略。专家小组包括医疗（2名）、护理（3名）、康复（1名）、营养（1名）、心理（1名）、药学（1名）领域的9名专家。纳入标准：获得硕士及以上学位且具有中级及以上职称；从事相关工作5年以上，具有丰富理论知识和实践经验；愿意参与本研究。

经过两轮讨论，最终确定如下策略。①将跨理论模型前意向、意向、准备、行动和维持4个阶段与老年人入院-住院-出院-居家4个阶段相结合，以STEADI筛查-评估-干预-评价为流程，形成整合型跌倒防范策略框架。②综合应用STEADI老年人跌倒风险自评量表、跌倒风险清单和Morse跌倒风险评估量表作为整合型跌倒防范策略的基本工具。③整合STEADI椅子起坐训练与医院现有保障环境安全、老年人/家属跌倒防范健康教育等措施形成整合型跌倒防范策略基本干预措施。④在医院现有防跌倒团队中，新增心理医师、康复师、骨科足治疗医师，同时将住院老年患者及其照护者纳入团队，形成整合型跌倒防范策略团队（简称团队）。

1.2.2.3 团队及成员职责

团队由医务人员和老年患者及其照护者构成。医务人员包括责任护士、主管医师、药剂师、营养师、康复师、心理医师、骨科足治疗医师。成员职责：主管医师负责疾病的诊断和治疗方案的拟定；责任护士负责跌倒风险评估，干预计划制定、实施及评价，同时负责团队服务中的领导、组织及协调工作；药剂师、心理医师、营养师、康复师和骨科足治疗医师应主管医师的邀请，提供各自领域相关的诊断、治疗、咨询及教育服务；老年患者及其照护者接受医务人员防跌倒指导，参与居家阶段防跌倒计划的拟定，执行各阶段防跌倒措施，向管理团队报告跌倒发生情况等。

1.2.2.4 策略内容及详细干预措施

整合型跌倒防范策略不同阶段的特征及干预策略见表1。

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1.3 数据收集方法

老年患者入组时由责任护士收集一般资料，告知老年患者研究目的及自评量表填写的注意事项，采用统一指导语指导老年患者填写，对无法自行填写者，由研究者逐项朗读，解释每个条目，研究者根据老年患者的回答代为填写，除疾病、用药等相关资料由研究者查阅电子病历获取外，其他部分均由老年患者自行填写。出院后根据居家防跌倒手册主要内容（表2）及各项内容执行周期制定随访提纲。随访老年患者或其照护者，了解老年人居家防跌倒计划执行情况，是否发生跌倒、跌伤，并给予相关知识的讲解。

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1.4 评价指标

评价指标包括：①各类防范措施执行率=防范措施执行人数/观察对象总人数×100%；②跌倒发生率=跌倒人数/观察对象总人数×100%；③跌伤发生率=跌伤人数/跌倒人数×100%。

1.5 数据统计分析

采用SPSS 22.0进行统计分析。计数资料用频数、率表示，不同阶段各类跌倒防范措施执行率、跌倒率和跌伤率的比较均采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组老年患者一般资料比较

本研究共纳入老年患者210名，其中对照组105名、实验组105名。观察期间对照组和实验组分别死亡2、3名，失访6、4名，中途退出研究2、5名，最终对照组完成全程研究的有95名，实验组有93名。两组老年患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

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2.2 两组老年患者出院后24周内跌倒防范措施执行情况比较

实验组老年患者各类居家防跌倒措施的执行率在出院后的4周（除了视力和足部管理）、12周（除了足部管理）和24周（除了足部管理）均高于对照组（P＜0.05），见表4。

2.3 两组老年患者出院后24周内跌倒发生率比较

对照组患者跌倒发生率为20.0%（19例），实验组为9.7%（9例），两组比较，差异有统计学意义（χ2=3.951，P=0.047）。

2.4 两组老年患者出院后24周内跌伤发生率比较

对照组老年患者跌伤发生率为68.4%（13例），实验组为22.2%（2例），两组比较，差异有统计学意义（P=0.042）。

3 讨论

3.1 基于跨理论模型和STEADI构建的跌倒防范策略具有科学性

住院老年患者出院后不仅存在身体功能下降、日常生活功能未完全复原等特点，同时还具备普通老年人固执心理及易忘事的记忆特征。一项针对出院老年人执行跌倒预防策略的调查显示，25%～34%的老年人存在“这对别人比对我有效”的观念，这种观念阻碍了他们认真执行相关防跌倒的策略[12]。此外，住院时间有限的现实问题使得老年患者不能在住院期养成良好的防跌倒的行为习惯。跨理论模型结合了心理治疗和行为改变的18种主流理论的观点，其作用包括改变个体的不健康行为、帮助个体养成有益的健康行为两方面[13]。跨理论模型能实现较高的参与率和保持率，能提供对行为改变的敏感测量，且可以为自我改变或专业协助改变建立一个可靠的框架，因此对“寻求改变者”和“协助改变者”都有益[8]。跨理论模型强调，医护人员在协助老年患者改变不健康行为时，不能强制其进行改变，而是应接受他们在各个阶段呈现的状态，并给予相应的支持，逐步转变其观念，让其从内心寻求改变不良健康行为，建立新的健康行为。整合型跌倒防范策略在医院现有的跌倒防范基础上，结合STEADI相关方法，接受老年患者在各个阶段呈现的状态并给予其不同的支持，创新了跌倒防范的方式，这样更利于老年患者理解、记忆和执行跌倒防范计划。

3.2 整合型跌倒防范策略可提高跌倒防范措施执行率，降低跌倒和跌伤发生率

跌倒和跌伤发生率是我国护理专业医疗质量控制指标之一[14]，可以间接反映跌倒防范措施的有效性。老年人跌伤可导致失能，甚至死亡。老年人群跌倒发生率和致死率提示识别高危患者和采取减轻后续风险的干预措施的重要性[15]。现有的临床研究证明STEADI在降低老年人跌倒方面具有良好的临床效果[16-17]，具有激励性特点[18]，能通过老年人自评跌倒风险，鼓励老年人主动参与跌倒防范。有研究显示，跌倒风险自评量表的应用促使71.6%的老年人认识到自己的跌倒风险，69.9%的老年人评估后实施了预防跌倒的相关措施[19]。STEADI具有全面性，为医护人员提供了跌倒风险筛查、综合评估工具，给予了防范跌倒的具体干预措施及结果评价指导[18]。整合型跌倒防范策略充分应用了STEADI这两个特点，在医院原有跌倒防范资源的基础上，优化跌倒防范团队。骨科足治疗医师的加入，对改善老年人足结构畸形[20]、治疗足疼痛等易致老年人跌倒的风险有重要帮助；照护者的加入，有利于督促老年人执行居家阶段各种防范跌倒措施。整合型跌倒防范策略在关注提高老年人主动参与跌倒防范策略的主观意识时，也关注居家客观环境的改善，如通道、浴室防滑、照明、着装等居家环境管理。

通过表4可以看出，住院老年患者回家后，实验组老年患者对各类居家防跌倒措施的执行率逐渐提高，且在整个管理周期内，维持在稳定的执行水平，说明该策略能鼓励出院老年患者长期坚持执行跌倒防范措施，这与国外研究结果一致[21]。实验组的跌倒发生率和跌伤率均低于对照组（P＜0.05），且实验组老年患者跌倒防范措施执行率高于对照组，说明整合型跌倒防范策略能有效提高跌倒防范措施的执行率，从而降低跌倒和跌伤率，这与国内外基于STEADI策略防范不同场景中老年人跌倒的研究结果类似[18，22]。

3.3 整合型跌倒防范策略实施难点及解决措施

第一，整合型跌倒防范策略需要跨专业团队密切合作。许多医疗机构可能没有骨科足治疗医生，这会造成整合型跌倒防范策略团队不完整。第二，如何保证老年患者出院后，能坚持执行整合型跌倒防范策略的措施，也是需要思考的话题。针对以上难点，建议采取下列解决措施。

（1）在团队成员中，开展识别老年人足问题的培训。足问题的识别可参照袁佑芳[20]总结的图谱。经图谱对照、量表筛查发现有相应问题，且不能由现有团队解决，可以利用医联体或医共体资源进行会诊或转诊。

（2）照护者的督促是保证老年患者出院后执行整合型跌倒防范策略的前提。老年患者住院期间，即了解其回家后将由谁照护，是否有能力督促老年患者执行居家阶段的防跌倒措施等，并将照护者纳入住院阶段宣教对象。同时，与老年患者及其照护者一起讨论制定出院防跌倒计划，要充分了解他们执行计划的难点，并给予适当支持，如采取微信联系、定期随访等措施，均是保证老年患者出院回家后执行防跌倒策略的可行举措。

4 小结

基于跨理论模型和STEADI，整合医院现有跌倒防范资源形成的整合型跌倒防范策略，虽然在实施中可能存在一定困难，但总体而言该策略符合住院老年患者出院后的生理特征，也符合老年患者的记忆特征，能弥补医院原有跌倒防范资源的不足和解决住院老年患者学习和掌握跌倒防范措施时间有限的问题，也能鼓励老年患者主动参与跌倒防范，并且通过实际应用，初步证实了该策略的有效性。