冠心病心绞痛患者恐动症的危险因素分析

宋晓梅 马素慧 安利杰 朱亚飞 彭艳婷 李淑杏

恐动症是指因受到疼痛性伤害而导致的对身体活动过度、非理性的恐惧[1]。冠心病心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时缺血、缺氧所引起的，常在活动后发作，主要表现为胸骨后阵发性疼痛[2]，可引起心功能下降，运动能力降低，使冠心病患者有发生恐动症的风险。国外研究显示，20.0%的冠心病患者存在不同程度的恐动症[3]，在心绞痛患者中恐动症发生率高达40%[4]。恐动症可作为独立因素直接影响冠心病患者的心脏康复，不仅会导致心动过速、直立性低血压等，甚至还会引起患者的焦虑、抑郁等负性情绪，对患者产生极大危害[5]。目前国内较少有研究关注冠心病心绞痛患者恐动症的状况，尚少见对冠心病心绞痛患者恐动症危险因素的研究。因此，本研究采用病例对照研究的方法，从冠心病心绞痛患者恐动症的疾病因素、心理因素等方面探讨其危险因素，旨在为冠心病心绞痛患者的康复干预和健康教育提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选择于2020年9月至2021年4月之间在河北省唐山市某三级甲等医院心内科住院治疗的冠心病心绞痛患者。纳入标准：①符合《内科学》[6]中冠心病心绞痛的相关诊断标准，伴有不同程度的胸痛、胸闷，并结合心电图、影像学等被确诊；②年龄≥18周岁；③心绞痛程度分级≤Ⅲ级（依据加拿大心血管学会心绞痛程度分级标准）；④心功能分级≤Ⅲ级（依据纽约心脏病学会心功能分级标准）；⑤意识清晰且有正常的读写能力；⑥知情同意。排除标准：①合并其他疾病或意外伤害引起的疼痛；②合并心、脑、肾等严重损伤；③存在肢体运动功能障碍。采用心脏病患者运动恐惧量表进行分组评定，得分＞37分者为病例组，≤37分者为对照组。应用PASS软件估算非配比设计，经预调查得出，α=0.05，β=0.10，p0=0.40，OR=2.26，选择双侧检验，每组人数为130例，本研究实际进入病例组141例，对照组158例。本研究通过华北理工大学医学伦理委员会审批，审批号：2021061。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

一般资料调查表由研究者自行设计，包括性别、年龄、学历、婚姻状况、居住地、心绞痛发作频率、发作时胸闷或气短等信息。

1.2.1.2 心脏病患者运动恐惧量表（Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK Heart）

TSK Heart用于筛查患者恐动症的状况，该量表最早由Back等[7]于2012年编制而成，2019年雷梦杰等[8]进行了汉化，用于评价心脏病患者的运动恐惧情况。该量表包括危险感知（4个条目）、运动恐惧（4个条目）、运动回避（5个条目）、功能紊乱（4个条目）4个维度，共17个条目。采用Likert 4级评分，1分代表非常不同意，2分代表不同意，3分代表同意，4分代表非常同意。总分在17～68分之间。TSK Heart总分＞37分即为恐动症。该量表的Cronbach’sα系数为0.859，信度较好。

1.2.1.3 多维疲劳量表（Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20）

MFI-20由Smets等[9]于1996年编制，2012年韩秋凤等[10]对其进行汉化并在癌症患者中验证了适用性，现被广泛用于心脏病患者疲劳状况的测量。该量表包括20个条目，4个维度，即体力疲乏（10个条目）、脑力疲乏（4个条目）、动力下降（3个条目）、活动减少（3个条目）。所有条目均采用Likert 5级评分法，1分代表完全不符合，2分代表有点符合，3分代表介于中间，4分代表比较符合，5分代表完全符合。该量表总分为20～100分，总分在20～39分之间为轻度疲劳，在40～59分之间为中度疲劳，在60～79分之间为重度疲劳，在80～100分之间为极重度疲劳。该量表的Cronbach’sα系数为0.867，信度较好。

1.2.1.4 运动益处/障碍量表（Exercise Benefits and Barriers Scale，EBBS）

EBBS由Sechrist等[11]于1987年编制，2011年郭新艳等[12]进行了汉化，量表分为2个子量表，即运动益处感知量表和运动障碍感知量表，两个子量表可以单独使用，现已广泛用于冠心病等慢性病人群。本研究采用了EBBS的子量表——运动益处感知量表来评估患者对运动锻炼益处的感知情况。该子量表共29个条目，5个维度，即生命促进、身体机能、心理观念、社会交往和预防保健。各个条目均采用Likert 4级评分，1分表示非常不认同，2分表示不认同，3分表示认同，4分表示非常认同。量表总分范围为29～116分，总分＞44分为高运动益处认知水平。该量表的Cronbach’sα系数为0.970，信度较好。

1.2.1.5 自我感受负担量表（Self-Perceived Burden Scale，SPBS）

SPBS是由Cousineau等[13]于2003年编制的，2010年武燕燕等[14]进行汉化，现被广泛用于冠心病患者自我感受负担程度的评价。该量表包括身体负担（5个条目）、情感负担（4个条目）、经济负担（1个条目）3个维度，共10个条目。采用Likert 5级评分法，1分表示从不，5分表示总是。总分为10～50分，总分＜20分为无明显负担，在20～29分之间为轻度负担，在30～39分之间为中等负担，≥40分为重度负担。该量表的Cronbach’sα系数为0.910，信度较好。

1.2.2 调查方法

研究对象住院3天后，病情稳定，无特殊检查和治疗，方可进行测评分组。本研究采用现场一对一问卷调查的方式，调查前使用统一的指导语向患者解释调查的目的和意义，取得患者及其家属的同意后发放问卷，调查过程中患者对问卷的语句不理解时，由调查员采用统一的解释词进行说明。对于年龄较大或教育水平有限的患者，由调查员逐一读出问题，并采用中性词进行解释。问卷填写完毕立即收回，发现错项及漏填及时与患者核实并补充。共发放问卷305份，回收有效问卷299份（其中病例组141份，对照组158份），有效回收率为98.0%。

1.2.3 统计学方法

将所有数据录入Excel数据库，使用SPSS 22.0软件进行统计分析。性别、年龄、婚姻状况等计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析，计算相对危险度（RR）及95%置信区间（CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组冠心病心绞痛患者一般资料的比较（表1）

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2.2 冠心病心绞痛患者恐动症的非条件Logistic回归分析

以是否有恐动症（非恐动症=0，恐动症=1）为因变量，把单因素分析中有统计学意义的变量（性别、年龄、学历、心力衰竭、心绞痛发作频率、发作时胸闷或气短、疲劳情况、自我感受负担、运动益处认知）作为自变量，进行非条件Logistic回归分析。自变量赋值情况见表2，使用Hosmer-lemeshow检验验证模型拟合水平，χ2=7.464，P=0.382，表明预测值与真实值之间并无非常明显的差异，模型拟合良好。多因素结果显示，疲劳情况（OR=5.060，95%CI：2.440～10.494）、自我感受负担（OR=4.597，95%CI：1.790～11.801）、性别（OR=3.492，95%CI：1.864～6.541）、心绞痛发作频率（OR=2.170，95%CI：1.126～4.181）及运动益处认知（OR=0.641，95%CI：0.143～0.988）进入回归方程，结果详见表3。

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3 讨论

3.1 冠心病心绞痛患者恐动症发生率较高

冠心病患者因运动、劳累导致心绞痛反复发作，同时濒死感的疼痛体验，让其对身体活动产生过度、非理性的恐惧，进而选择回避运动，严重影响心功能恢复。本研究中，冠心病心绞痛患者恐动症发生率为47.2%，高于孙苗苗[15]和Keessen等[16]的研究结果，但低于Knapik等[17]的研究结果。原因可能有以下3点。①国内对于冠心病恐动症的研究尚处于起步阶段[18-19]，地域和样本量存在很大差异。今后应开展多地域、大样本的调查，为后期制定干预措施提供参考。②国外对冠心病恐动症的研究虽较多，但主要是横断面调查研究，缺乏系统的整体研究。今后可开展冠心病恐动症的纵向研究，建立完善的恐动症评估策略，并将研究成果及时应用于临床。③通过文献回顾发现，冠心病患者恐动症的影响因素是错综复杂的，然而不同研究者使用不同研究工具和方法得出的结果也不同，急需筛查可疑因素，确定冠心病恐动症的危险因素，以便临床工作者及时筛查高危患者，预防恐动症的发生，改善预后。

3.2 冠心病心绞痛患者恐动症的危险因素分析

3.2.1 疲劳

表3中结果显示，疲劳是冠心病心绞痛患者恐动症的危险因素（OR=5.060），疲劳程度越高，冠心病心绞痛患者恐动症的发生率越高，这与Sutcu等[20]的报道一致。冠心病心绞痛患者因心肌长期缺血、缺氧，容易引起疲劳症状，特别是血管腔狭窄达到50%～75%，活动或锻炼等引起心肌耗氧量增加时[21]。本研究分析维度发现，体力疲乏和动力下降与冠心病心绞痛患者恐动症的发生紧密相关。体力疲乏被认为是冠心病患者运动不耐受的特征性表现，除可直接降低患者的活动能力，造成躯体活动受限外，还会干扰患者对疲乏症状的正确认知，将疲乏症状与心功能不全相联系[22]，从而对造成体力疲乏的活动产生恐惧心理；另外长期的体力疲乏会使患者对预期感知完成的特定活动产生预期疲乏[23]，出现灾难性心理，从而夸大内心对疲乏的不良认知，出现动力下降，则不能够克服因害怕心绞痛发作而对体力运动产生的恐惧。因此，医务人员在临床中需要评估患者的疲劳程度及其原因，并根据患者疲劳情况给予适当的干预措施。有文献显示，抗阻训练可以增加肌肉力量，缓解肌肉紧张感，促进心肺功能的恢复，减轻疲劳感[24]。可指导冠心病心绞痛患者进行抗阻训练，缓解其疲劳感，降低恐动症水平。

3.2.2 自我感受负担

表3中结果显示，自我感受负担是冠心病心绞痛患者恐动症的危险因素（OR=4.597），自我感受负担水平越高，恐动症的发生率越高，这与孙苗苗[15]的研究结果一致。本研究发现，中重度自我感受负担的患者占52.5%，说明多数冠心病患者会担忧自己给整个家庭带来的经济压力过于沉重。因冠心病具有慢性迁延性、不可逆、不能彻底治愈的特点，患者会因为疾病导致劳动能力不足[25]，从而需要消耗其照顾者过多的时间、精力、金钱等，患者为此感到愧疚，会认为自己拖累了家庭，充满负罪感；另一方面，因害怕活动导致心绞痛再次发作，反复入院，长期的照护会给家属带来身体负担[26]，患者会拒绝活动，以避免疾病相关麻烦的产生。提示医护人员应针对顾虑较多的患者做好心理指导，采取积极策略帮助其减轻心理负担，并指导家属在生活中给予患者更多关爱以减轻其情感方面心理负担，预防恐动症的发生。

3.2.3 性别

本研究显示，女性是冠心病心绞痛患者恐动症的危险因素（OR=3.492），这与Back等[27]的研究结果一致。恐动症是由于身体疼痛导致患者产生疼痛回避心理，进而增强了患者对疼痛的敏感性，从而抵触活动[28]。女性比男性对疼痛的耐受力更差，敏感性水平更高[29]，面对心绞痛发作带来的疼痛感，较男性更容易产生疼痛回避心理。提示医护人员要多关注女性冠心病心绞痛患者，尽早进行心理疏导，使患者克服运动恐惧心理。

3.2.4 心绞痛发作频率

本研究显示，心绞痛发作频率是冠心病心绞痛患者恐动症的危险因素（OR=2.170），心绞痛发作频率越高，恐动症的发生率越高。心绞痛时有发作，生活质量骤降，导致半数以上的冠心病患者伴有焦虑或抑郁情绪[30]。当心绞痛发作频率明显升高时，患者的焦虑或抑郁程度也会随之升高[31]，其自觉临床症状也更严重[32]。另一方面，长期焦虑、抑郁通过损伤大脑正面边缘网络结构的完整性，使血管内皮损伤、动脉粥样硬化过程加速，导致心肌供血不足，诱发冠状动脉痉挛，使冠心病的严重程度升高，最终导致运动耐量下降和无氧运动能力降低[33]，患者出现运动恐惧心理。八段锦运动能增加心肌收缩力，缓解心脏压力，从而降低冠心病患者的心绞痛发作频率[34]。因此医护人员可指导患者进行八段锦运动，降低心绞痛的发作频率，早期识别患者抑郁和焦虑等负性心理，进行恰当的心理引导，避免恐动症的发生。

3.2.5 运动益处认知

本研究表明，运动益处认知是冠心病心绞痛患者恐动症的保护因素（OR=0.641），这与Back等[35]的研究结果一致。运动益处认知是指对运动锻炼能给自己带来的各种好处的感知。运动益处认知被认为是运动行为改变的重要中介因素，可以对运动的参与度产生积极影响[36]。研究显示，感知运动益处多的患者进行体育活动的依从性更高，普遍认为进行体育活动能更好地控制心绞痛发作、改善心率变化、增强体能和身体素质[37]。通过去除患者感受到的不同障碍，并增强其对益处的认知可以有效提高患者运动锻炼的积极性。提示护理人员在冠心病患者恐动症干预中，应该强化健康教育，让患者对心脏康复的重要性、益处等有更深刻的认知，强化益处宣传，为患者提供正确的个性化活动指导，避免其因过度担心而减少活动。

4 小结

本研究发现，冠心病心绞痛患者恐动症的发生率较高，恐动症受性别、疲劳情况、心绞痛发作频率、自我感受负担及运动益处认知的影响。因此医护人员要重点关注女性、存在疲劳情况及心绞痛发作频率高的患者，关注其负性心理，强化健康教育，及早筛查恐动症的危险因素，促进心脏康复。