县级视野下承接及延伸医联体优质医疗资源的现状、问题及其对策研究——以江苏省苏州市某县级市为例

庞秋伊 张晓梅 唐 键

1 常熟市卫生健康委员会 江苏常熟 215500；2 常熟市虞山街道社区卫生服务中心 江苏常熟 215500

《“健康中国2030”规划纲要》指出，要全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系，县和市域内基本医疗卫生资源按常住人口和服务半径合理布局，实现人人享有均等化的基本医疗卫生服务[1]。近年来，在综合医改的带动下，我国以构建完善分级诊疗制度为核心，大力推进优质医疗资源向基层延伸。各地纷纷建立起医联体、医共体、专科联盟，通过专家下沉、人才引进、专科共建、远程医疗等方式提升基层医疗卫生服务能力，推进城乡医疗卫生服务同质化发展。在此基础上，基层能力虽然得到了一定程度上的提升，但仍然面临硬件基础不足、人才匮乏、专科能力不强等问题。本研究以江苏省苏州市某县级市为例，结合当地优质医疗资源短缺情况，通过查阅相关数据与文献资料，探索分析处于“市-县-乡”三级网络中间的县级市在承接运用上级优质医疗资源、并向乡镇辐射延伸方面存在的问题与困难，为进一步优化、分配、下沉资源提出可行性建议。

1 县级市优质医疗资源短缺情况

1.1 高等级医院数量偏少

苏州大市面积8 657.32平方千米、服务人口1 274.83万人[2]，全市范围内现有三级医院25家，其中三级甲等医院12家。苏州下属4个县级市共有三级医院10家，其中三级甲等医院4家。该县级市面积1 276.32平方千米、服务人口167.7万人[3]，现有三级综合医院2家、三级中医院1家，二级乙等综合医院6家、二级专科医院1家。截止2021年底，该县市级医院中暂无三级甲等医院，基层医疗机构中暂无二级甲等医院。

1.2 基层医疗机构硬件配备不足

该县级市共有9家公立医疗机构配备有CT，其中6家为基层医疗机构，基层CT配备率为18.75%。全市公立医疗机构仅有1台256排CT、2台128排CT。基层医疗机构DR设备未实现全覆盖，部分乡镇卫生院仍使用CR数字影像系统，电子胃镜、纤维支气管镜、喉镜等设备配备率较低。

1.3 苏州市级以上重点学科、专科数量偏少

苏州大市范围内现有省级重点学科23个、市级重点学科96个，该县级市仅有市级重点学科5个(占比5.21%)。苏州大市现有国家级重点专科14个、省级重点专科108个，该县级市仅有国家级重点专科1个(占比7.1%)、省级重点专科4个(占比3.7%)。县级市整体学(专)科水平较弱。

1.4 高端医疗人才及引进团队数量偏少

尖端医疗技术、高端医疗人才主要集中在地市级以上医疗机构，县级市缺少省内著名专家或专科领域权威人士，学术行业地位偏低。苏州大市范围现有省级学会主委31人、副主委99人，市级学会主委80人、副主委348人，该县级市无省级学会主委、副主委、市级学会主委，仅有市级学会副主委39人(占比11.2%)。2016年11月原苏州市卫计委联合苏州市财政局印发《苏州市“临床医学专家团队”引进计划实施方案》，苏州大市2017年以来共引进88个临床医学专家团队，其中A类团队30个、B类17个、C类15个、D类26个。该县级市临床医学专家团队引进总体等级不高、数量不多，2017年以来仅引进A类团队1个(占比3.3%)、C类2个(占比13.3%)、D类11个(占比42.3%)。后受新冠肺炎疫情影响，A、B、C类团队引进暂缓，部分县区板块结合当地医疗技术水平，开展D类临床医学专家团队引进计划。

2 承接及下沉优质医疗资源面临的问题分析

2.1 医联体利益分配与帮扶机制有待完善

我国医疗联合体模式主要有城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟等[4]。近年来，该县级市3家市级医院通过合作办医、加入上级医联体、签署联盟协议、共建医学中心等方式，与上海、南京、苏州等多家医疗机构建立起了协作关系，使老百姓在家门口享受到了优质医疗服务。同时该县作为紧密型县域医共体建设试点县，在县域内成立了以3家市级医院为核心、8个区域医疗中心为枢纽的3个区域医共体，以及由27家基层医疗机构为成员的1个专科医共体，医共体模式初步整合了县域内医疗服务体系，推动了优质医疗资源向基层下沉。然而，跨区域的医疗协作由于城市医院与县级医院的属地不同，行政隶属关系、所有权不同[5]，缺乏利益纽带维系，资源下沉主要在人的下沉，医疗机构间缺乏深层次的交流与协作。县域医共体内，由于各自机构性质、人员身份、隶属关系不变，在责权利、人财物未完全统一的情况下，各成员单位一方面受内部经济利益分配和绩效考核影响，一方面又缺少协同发展的价值取向和整合服务发展愿景，导致内部的凝聚力和融合性不高。据该县部分区域医共体成员单位反映，核心医院对下帮扶时阶段性目标不够明确，帮扶计划缺乏针对性，对一二级手术、部分住院病种的下转和下沉主动性不足。专科医共体成员单位提出部分专家下基层流于形式，没有参与基层查房、开展带教，部分专家在基层每日门诊工作量甚至低于5例，没有起到传帮带的作用，也浪费了财力物力，基层服务能力提升不明显。核心医院反映成员单位因人员紧张、工作量大等因素，没有定期上派人员开展专科进修，医共体内人员有序流动还在起步阶段；核心医院对医共体成员虽然开展督查和考核，但考核结果运用配套机制没有建立。

2.2 政府财政投入不足

2019年，苏州市级一般公共预算支出用于卫生健康方面共21.26亿元，增幅25.11%[6]。2019年该县级市一般公共预算支出用于卫生健康方面共10.97亿元，增幅5.09%，明显低于苏州市级。由于财政投入不足，导致医疗卫生资源配置在市县、城乡之间分配结构失衡[7]。从等级医院建设角度来说，该县3家市级医院均在争创三甲医院，期间资金缺口较大。市级医院反映，财政投入约占医院业务总收入的5%，低于苏州周边县市财政投入比例。绩效工资改革以后，医院承担的五险一金和房贴逐年成倍增长，三甲医院的创建、6S的规范、医院外部环境整治等方面的投入也增加了医院的运行成本支出，但财政拨款未有明显增长，医院收、支增长不匹配，长期收不抵支。医院亏损运行，又反过来影响公立医院绩效考核成绩，如2019年该县级市某三级医院公立医院绩效考核指标等级为C，部分指标在省内排名靠后，未达到三甲医院评审推荐要求。从基层医疗机构角度来说，由于财政支持力度不足，部分医疗机构医疗设备老化陈旧，严重影响诊断水平。

2.3 基层承接上级资源的基础条件不足

优质资源下沉基层，不仅是专家下沉，在技术准入、设施设备、药物目录等方面，对承接上级优质医疗资源的县级医疗机构，特别是县级基层医疗机构提出了较高要求。在技术准入方面，受医院等级影响，导致腔镜技术、导管技术等很多成熟技术不能随人而跑，不能在基层医疗机构开展。在设施设备方面，基层医疗机构普遍面临基础设施、硬件配备不足的问题，无法开展相应的检验检查。在科室设置方面，基层医疗机构科室设置较为单一，缺乏必要的辅助科室。在药品配备方面，城乡药物目录存在差异，基层开方后需要去市级、甚至是跨市配药，同样增加了患者不便。例如：一级医疗机构没有手术室，外科专家下沉后没有开展手术的条件；生殖科需要定期监测排卵、激素水平测定等，而基层并不具备设施设备和专业人才；上海专家开具的医院自制制剂，因为政策原因不能在县域配，需要患者往返配药。

2.4 基层对高层次人才的吸引力不强

受本地政策、薪酬待遇、医院规模、发展前景、交通情况、城市发展度等多种因素影响，县级医疗服务普遍受到大城市虹吸效应影响，高层次人才下沉县域意愿不强，引进存在困难。2022年，该县级市发布事业编制高层次卫生人才招聘岗位共34个，除可以申请人才公寓外无任何其他优惠补贴。2022年江苏苏北人民医院(三甲)招聘高层次人次一次性放出184个岗位，且提供科研基金10～200万元、住房补贴30～500万元的待遇[8]，明显好于县级。县级基层医疗机构更是出现不能吸引人才，引入人才无法很好培养的情况。在未建立本院的人才队伍、未形成人才良性培养机制情况下，基层存在上级专家下沉“托不住”的情况，离开专家，基层还是原貌。此外，该县级市在引进上级专家团队中还发现以下问题：①专家团队工作时间未达标；②依托单位与专家团队深度合作不够；③部分单位年度经费预算执行率偏低。上述情况不仅限制了专家团队的引进，也带来引进团队无法很好发挥“传帮带”作用的问题。

2.5 医疗信息互联互通滞后

区域医疗信息化建设是当前推进优质医疗资源下沉的一个重要途径。该县级市自2019年启动智慧医疗项目建设以来，目前已在县域建立起了区域健康大数据中心，数据集成、资源管理、分级诊疗等平台，医学检验、医学影像诊断、心电等资源共享中心，提高了县域内优质医疗资源利用和服务效率。然而目前我国卫生信息行业出台的相关技术标准、运营规范较少，国家层面还没有建立统一的一体化信息平台[4]，各医疗机构之间难以实现数据共享。在进行区域外转诊时，由于区域医疗机构间基础数据库标准不统一，病种编码、收费代码、药品编码都存在差异，导致医疗机构之间信息共享、开展远程手术、检验检查结果互认等难度较大，形成了优质医疗资源下沉的“信息屏障”。

3 推动优质医疗资源下沉的方法路径

3.1 政府发挥区域内纵向型医联体建设主导作用

区域内纵向型医联体即同一行政区域内的，按“市-区/县-街道/镇”划分的三级医疗联合体。相较跨区域医联体而言，同一行政区域内的各级政府及相关部门在制定政策、协调医联体内各项事务时更为便利[4]。县级城区医院作为该医疗体系中“承上启下”的重要载体，该模式增加了其与上级医疗机构的联系，通过上级医院对自身的帮扶，开展等级医院创建，打造重点专科，做强自身辐射基层，完成对县级基层医疗机构的帮扶。政府在该模式下需要进一步发挥主导作用，统筹规划阶段性建设目标，推动完善区域内纵向型医联体形成与发展，并制定相应的配套政策。明确各级医疗机构的责权利，完善利益共享及利益补偿机制，通过经济利益驱动调动各方积极性[9]。加大财政资金投入力度，增加政府一般公共预算支出用于卫生健康方面的比例，设立医疗资源下沉专项补助资金，用于上级医院医务人员、管理人员劳务报酬及下沉扶持的医院学科建设、人才队伍建设和开展医疗服务必须的医疗设备配置、信息化建设等医疗服务能力提升支出[10]。

3.2 完善资源下沉资格准入、绩效考核与激励机制

改革完善准入机制，探索改变以往医院资质与医院等级挂钩模式，使医院资质不是等级准入而是条件准入，有资质的医生可以在有资质的医疗机构开展相应的医疗技术[11]，使医疗技术随专家而跑，打通优质医疗资源下沉的“准入壁垒”。探索建立与医联体相适应的动态化的绩效考核机制，重点考核医联体技术辐射带动情况和医疗资源的下沉情况，将上下级协作情况、基层诊疗量占比、双向转诊比例、居民健康改善等指标纳入考核体系。设置手术人次数、转诊人次数等指标，对下沉效果进行考核评价，根据考核情况结算补助资金，给予激励奖励，引导优质医疗资源下沉。

3.3 持续推动基层医疗机构“提档升级”

突出政策引导，进一步强基固本，建立财政对基层医疗机构的长效补偿机制，实施以标准化、规范化、信息化建设为目标的基层医疗机构升级改造工程，确保基层医疗机构的就诊环境、诊疗仪器配备等各方面水平与群众基本医疗和公共卫生服务的需求相匹配[12]。动态调整城乡药物目录，扩大基层医疗机构药品种类和数量。加强专科能力建设，因地制宜地选择本区域内常见病、多发病以及对群众影响最大、危害最深的疾病作为优先方向，加大对相关科室的支持力度。根据基层需要有针对性地下派专家团队，开展技术帮扶，避免“眉毛胡子一把抓”。加强基层人才队伍建设，采取“订单定向”、全科医生激励政策等方式吸引年轻医生加入基层。加强基层人才培养力度，定期送至上级医院进修、培训，进行短期强化[12]。

3.4 做好人才引进与人才培养服务

依托长三角人才优势，主动对接上海和省内大院大所大校，探索异地导师制培养模式，积极开展临床医学专家团队引进，实现区域人才共享[13]。聚焦急需紧缺人才，从结构性要求出发，开辟专门渠道，出台完善高层次人才引进政策，并有计划地储备中青年人才。构建科学合理的薪酬分配体系，探索协议工资制、年薪制等模式，增加薪酬对高层次人才的吸引力。创新人才使用评价机制，针对高层次人才临床、科研特点制定个性化考核指标，并与薪酬挂钩[14]。注重医院人文创建，增强集体荣誉感，增强高层次人才归属感。在医联体内建立“人才池”，做好成员单位间的人员招聘、培训、管理和双派送，推动医联体内医务人员有序流动。

3.5 运用信息技术辅助优质医疗资源下沉

加快区域卫生信息平台建设，提供统一的数据交换和协同交互的平台，打通各层级医院现有不同信息系统间的数据流通的壁垒，实现区域间医疗信息共享和检验检查结果互认。利用互联网优势，开展远程医疗、远程会诊、视频会议、专题培训等，在空间上延伸上级医疗机构在学术、技术上的帮扶半径[15]。建立完善医学检验、影像、心电等资源共享平台，建立各层级医疗机构协作关系，弥补基层医疗机构人才不足、能力参差等问题，推动区域检验、影像、心电等服务同质化发展[16]。

4 结论

2022年1月21日，李克强总理主持召开教科文卫体界人士和基层群众代表座谈会，听取对政府工作报告的意见建议时，提出“要继续突出强基层，推进优质医疗资源向市县延伸”[17]。推进优质医疗资源下沉基层、均衡布局，是完善分级诊疗制度、提升基层医疗卫生服务能力、提高县域就诊率的重要举措，也是推进医疗卫生服务公平可及、提升当地民生保障能力、服务经济社会发展的重要途径，必须重视和解决好现有问题。在县域视角下，县级城区医疗机构同时面临“比上不足比下有余”的问题，亟待政府发挥“领路人”作用，从构建区域内纵向型医联体角度，进一步完善体制机制、落实经费保障、强化基层建设、做好人才引进、推进信息化建设，从而确保上级沉得下、基层接得好、效果看得见。