万全庆治疗腰椎间盘突出症用药经验介绍*

李增图 杨丽娉 万全庆

浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005

万全庆主任中医师系浙江省名中医，擅于中药内服结合外治法治疗筋骨关节痛。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将其治疗腰椎间盘突出症经验介绍如下。

1 病因病机

腰椎间盘突出症是一种发病越来越年轻化的临床常见骨科疾病，大部分患者都具有久坐、久立的不良生活习惯，属腰腿痛的好发疾病类型。主要是因为腰椎间盘骤逢外力刺激或者长期慢性不良腰部刺激导致纤维环破裂，髓核向后或者后下突出甚至脱出，刺激周围组织产生相应的症状。临床上表现为腰臀及下肢放射性疼痛、皮肤感觉异常，严重者会出现马尾神经受压的症状。有的患者发病以腰臀部症状为主，有的仅表现为下肢的疼痛麻木，有的腰痛与下肢症状同时存在。临床症状跟突出影像表现没有正相关性。

该疾病归属中医学“腰胯痛”“骨痹”范畴，病机责之于“不通、不荣”。多因感受风、寒、湿邪或跌仆损伤或年老体弱或脾虚肝郁，导致腰部经络节窍失稳、脉络拘急，气血循行不畅或经络气血及脏腑功能失调，难以濡润腰腿部经筋。万师以阴阳气血为总纲，认为本病病位在筋骨，病势有急缓，病证分虚实，治疗宜标本兼顾、筋骨同治、气血双补。针对本病，万师追根溯源，在探究古代中医文献的基础上，潜研经方，总结提炼了“腰痛1～4号方”，充分体现中医辨证论治思维。

2 腰痛1号方

2.1 药物组成：该方适用于寒湿型腰痛病或者腰突症急性发作期。药物组成如下：独活、防风、露蜂房、木瓜、小茴香各10g，荔枝核、怀牛膝、海风藤、桑寄生、杜仲各15g，元胡20g，细辛3g，制川乌5g。该方由独活寄生汤变化而来。临床万师常用独活、防风药对，共奏祛风除湿之效；小茴香、荔枝核、细辛可行气散寒止痛；加用制川乌、露蜂房、海风藤、木瓜提高祛湿能力；杜仲、桑寄生可祛除风湿，强健筋骨；元胡活血镇痛。

2.2 医案举隅：郑某，男，23岁。2021年12月24日初诊。因“腰臀部疼痛伴双下肢麻木5天”就诊。患者自诉5天前锻炼后受凉出现腰部疼痛，以刺痛为主，同时偶尔出现双下肢麻木，当时腰部活动受限，缓行，久坐后瞬间起立困难，夜间转侧翻身困难，咳嗽及打喷嚏等腹压增加动作时疼痛明显，夜寐欠安，舌质黯、苔薄白，脉弦。专科查体：腰椎生理曲度存在，无明显侧凸畸形，双侧L3/4、L4/5、L5/S1椎旁压痛+，腰骶部叩击痛+,双侧腰肌代偿性痉挛，双侧直腿抬高试验60°+-，双足踇指背伸及跖屈肌力对称，下肢腱反射正常，四肢肌力无异常。辅检：腰椎MR示：L5/S1椎间盘突出。中医诊断：腰痛病（寒湿型），西医诊断：腰椎间盘突出症。治以腰痛1号方加减：独活、防风、木通、小茴香、木瓜、三棱、莪术各10g，生地、荔枝核、怀牛膝、桑寄生、杜仲、海风藤各15g，蜈蚣1条，延胡索20g，制川乌5g，细辛3g。7剂。水煎服，日1剂，分早晚2次温服。嘱患者日常作息腰围固定。2021年1月14日复诊：患者自诉腰部疼痛基本消失，仅双下肢偶有麻木感，腰部活动恢复正常，万师经思虑后予腰痛2号方7剂，以巩固疗效。

《素问·六元正纪大论篇》载“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛”，本患者运动后感受寒邪，其性收引，凝滞血脉，故发腰痛急症，“急宜治标”，万师用药上加用生地、木通、防己利水消肿；配以虫类药加强搜风逐瘀之功。

3 腰痛2号方

3.1 药物组成：本方多用于外伤引起的瘀血型腰突症，或者腰突症发病症状以患侧下肢麻木为主。药物组成如下：当归、白芍、小茴香、赤芍各10g，荔枝核、怀牛膝各15g，续断12g，元胡20g，红花6g，制川乌5g。此方药可溯源《医林改错》之身痛逐瘀汤，专攻痹症兼有血瘀者。万师结合临床实际，取当归为主药，用于祛血瘀、止痹痛；白芍、赤芍、红花柔肝舒筋，兼养血、凉血、活血；小茴香、荔枝核化瘀行气；制川乌助阳散瘀，温经止痛；元胡用于活血镇痛；怀牛膝、续断活血祛瘀，调理血脉。

3.2 医案举隅：蔡某，女，55岁。2021年5月28日初诊。因“腰痛2年，再发伴左下肢麻木半年”就诊。患者2年前无明显诱因下出现腰部酸胀痛，偶刺痛，不耐久坐久行久站，予温热型膏药贴敷，初始有效，劳累后加重，休息后略缓解。半年前不慎扭伤后腰痛加重，同时伴左下肢麻木，麻至小腿外侧，偶间歇性跛行，下肢偶有乏力感。病来神清，精神可，胃纳一般，寐安，舌质淡、苔薄腻，脉弦。专科查体：腰椎生理曲度变直，腰部活动度略受限，前屈60°，后伸可，左右侧弯、旋转各15°，左侧L4/5、L5/S1椎旁压痛+，叩击痛+-。腰椎CT见：L4/5、L5/S1椎间盘膨出伴突出，左侧隐窝狭窄。中医诊断：腰痛病（瘀血型），西医诊断：腰椎间盘突出症。方以腰痛2号方加减如下：当归、广藿香、佩兰、木香、独活、小茴香、木瓜各10g，炒白芍、荔枝核、怀牛膝、赤芍各15g，红花6g，全蝎2g，续断12g，延胡索20g，制川乌、豆蔻、甘草各5g。7剂。水煎服，日1剂，分早晚2次温服。嘱患者少坐多躺，加强臀桥练习。2021年6月4复诊：自诉腰痛较前好转，下肢麻木感范围缩小，偶左足踇趾轻微麻木，腰部活动恢复正常，上方加用川芎10g，茯苓20g，续予7剂。

《素问·刺腰痛论》提及“衡络绝，恶血归之”，即瘀血内停可致腰脊疼痛。万师认为：经脉以通以顺为用，长期劳损以及骤然外伤均可以引起血瘀。凡久立、久站及跌、仆、闪、挫均可影响腰部气血运行；凡气机不畅者，久病必入络，络脉瘀阻。任何可以加重气机瘀阻的因素，诸如寒湿、痰饮等，临床用药上均要有所考虑。

4 腰痛3号方

4.1 药物组成：本方中老年肝郁气结者适用。药物组成如下：柴胡、木瓜、枳壳各10g，降香、川断、小茴香、元胡各12g，怀牛膝15g，制川乌5g。该方由柴胡疏肝散加味变化。方中柴胡配枳壳，疏肝行滞解郁；小茴香、降香温阳化瘀，理气止痛；木瓜、制川乌除湿舒筋通络；川断、牛膝补肝肾，强筋骨；元胡活血镇痛。

4.2 医案举隅：江某，女，59岁。2020年4月24日初诊。主诉：腰痛伴左下肢疼痛1月余。患者自诉1月前跟人争吵后出现腰部疼痛，疼痛以腰骶部横断面酸胀痛为主，偶痛及少腹部，同时伴左下肢疼痛，疼痛未过膝盖，腰部活动尚可，嗳气频作，未行系统针对性诊疗。病来神志清，精神尚可，胃纳一般，夜寐欠安，舌淡、苔薄，脉弦细。自诉既往有腰椎间盘突出症病史。专科查体：左侧腰肌紧张度高于右侧，腰椎生理曲度消失，腰部活动度前屈后仰略受限，腰骶部弥漫性轻压痛，以L4水平明显，轻叩击痛，左“4”字试验+-。中医诊断：腰痛病（肝郁气结证），西医诊断：腰椎间盘突出症。方以腰痛3号方加减如下：柴胡、当归、香附、炒枳壳、木瓜、川芎、小茴香、佛手、青皮各10g，制川乌、豆蔻各5g，怀牛膝15g，降香、川断各12g，延胡索20g。7剂，水煎服，早晚2次温服。后随访，愈。

《景岳全书》记载“郁怒而痛者，气之滞者。忧愁思虑而痛者，气之虚也”，提出腰痛虚实之辨证依据：伤肝乃气滞，伤脾归气虚。万师认为，情志腰痛临床表现缠绵，受情绪波动影响大，临床此类型腰痛病少见且不易鉴别，肝脾病变亦能引起腰痛，四诊采集时要特别注意，千万不要拘泥一方。

5 腰痛4号方

5.1 药物组成：本方适用于肝肾亏虚型的老年人或腰突症恢复阶段。药物组成如下：党参、怀牛膝、茯苓、白术、山药、桑寄生、狗脊各15g，丹皮、山萸肉、泽泻、小茴香各10g。方以四君子汤健脾益气助运；六味地黄丸滋补肝肾健腰，临床用于久病偏气阴两虚的腰痛患者，佐以理气化瘀之药，随症加减。

5.2 医案举隅：董某，男，66岁。2021年4月12日初诊。主诉：腰痛伴右下肢痛麻18月。患者18月前劳累后出现腰部酸胀不舒，伴右下肢痛麻，偶觉“打软腿”，不耐久坐久行，间断予活血止痛药及物理疗法治疗，迁延难愈。纳可，眠欠安，夜尿频多，大便秘结，舌淡、苔薄黄，脉沉细。专科查体：腰椎曲线过屈，台阶感，活动度可，右侧L3-S1椎旁及椎间压痛+，放射痛+-，右臀外上象限压痛+，触诊可及条索状硬结，右“4”字试验+-，右足踇指背伸肌力及跖屈肌力稍减弱，双侧膝腱反射未引出，右跟腱反射弱于左侧，双侧病理征-。辅助检查：腰椎MR检查：L4/5、L5/S1椎间盘突出，相应节段水平椎管狭窄。中医诊断：腰痛病（气阴两虚证），西医诊断：腰椎间盘突出症。方以腰痛4号方加减如下：党参、茯苓、山药、桑寄生、狗脊、白术、怀牛膝各15g，熟地黄20g，丹皮、肉苁蓉、泽泻、山萸肉、小茴香、当归、川芎、锁阳各10g，蜈蚣1条。7剂。水煎服，分早晚2次温服。2021年4月19日复诊：患者自诉腰痛较前好转，右大腿偶酸痛，下肢痛麻感明显减轻，前方基础上加用制附子10g，桑螵蛸5g，续服7剂。后随访症状明显改善，嘱患者调饮食，加强核心肌群练习。

“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，《素问·脉要精微论》最早提出肾虚乃腰痛主因。万师认为，肝肾主筋骨，年过半百者，肝肾始亏，气血生源不足，筋骨失于濡润。治宜补肾为先，兼养气血，辅以祛邪，标本兼治。