关于县级中医院建设和发展的一点思考

马朝晖

(广东省中医院，广州市 510120)

中医药的发展可谓历经曲折，随着国力的强大，民族自信心的重拾，经过非典型肺炎(SARS)和新冠疫情的检验，中医药验证了自己的独特之处，中央及地方一系列利好政策的渐次发布，中医药迎来了发展最有利的时机。广东省提出了医疗卫生“县强”支持措施，并发起了“紧密型”组团式帮扶活动。笔者通过参与医院决策，指导临床科室建设，并走访乡镇卫生院，对县级中医院的医疗状况有了一定的了解，提出以建设大科主任领导下的小型亚专科制度主要改进措施。

1 概况

在县级医院里，县人民医院处于绝对的主导地位，大部分的县级中医院还处于解决温饱问题的层次[1-2]。其性质绝大部分属于公立，仅有极少数为民营，例如在邻近南雄的江西大余县中医院。床位数根据县域人口数量配置不一，因粤北人口偏少，大部分床位数在200～300张，占地面积偏小。在临床科室设置上基本以内科、外科、骨科为主，骨科是县级中医院相对较强的科室。在大型设备上，大部分县级中医院拥有16排左右的CT，条件较好的中医院拥有了磁共振(MR)和数字减影血管造影机(DSA)，例如英德中医院，内镜技术以及介入技术逐渐在一些中医院开展。在医共体试点政策中，一部分中医院被人民医院医共体托管，例如连南县中医院，乳源县中医院。部分基础相对较好的中医院则承担了医共体的任务，托管了县域一半左右的乡镇卫生院，但由于先天不足，属于勉力支撑，急需帮扶。但是，虽然县中医院的发展水平有限，但医生的收入水平并不算低，在县域单位处于中上水平，这可能与国家整体发展以及中医药的优惠政策有关。在当前的中医药利好政策之下，特别是“中西医并重”的卫生建设方针在新冠疫情后获得了更进一步的推进，中医院获得了空前的优惠政策，大部分的中医院得到了扩建，或者异地重建，床位数大幅度增加，拨付建设资金大大增加，特别是一些苏区、老少边穷地区，中央扶持力度很大，例如南雄中医院新院区投资3个多亿，全部由政府出资，尚有4千万左右资金用于购买设备。

2 存在问题

2.1 医保支付政策影响医疗水平提升

县级医院本身受财政及医疗水准影响，医保水平处于相对较低位置，相对人民医院，中医院在规模及疑难急危重症处理方面明显不足，导致分值偏低，目前靠增加住院率以及周转率来维持运转和收入。即使在发展较好的中医院，临床科室仍以限制检查，以康复、理疗及中医特色疗法等性价比较好的方式来维持科室收入，被动或者主动地忽略了患者的诊断对于患者病情及医保分值的价值。这种低水平的运作方式限制了医疗水平的提高，养成了管理层及临床医师“小富即安”的心态。

2.2 学科带头人老化，知识结构与现代医学脱节

目前县级中医院的科室主任很多从乡镇医院成长，年龄多为60年代到70年代初，时代和起点局限了他们的知识结构，而县级中医院这种体制色彩较浓重的单位使他们不需要为竞争担忧。即使优秀的年轻医生在这样的环境下如果没有外部的干预刺激，也逐渐会沉沦于这种安逸。从而使知识体系仍停留在20世纪。 在县级医院，仍有部分医师不能考取执业医师。

2.3 缺乏竞争，动力不足

默认自己的弱势地位，而且由于轻资产，政策扶持加上快速周转等医保运作，一些中医院职工“未强先富”，在没有获得规范诊治的能力之前，已经丧失或减弱了前进的动力。在职称的晋升中设置了基层版，条件较低，大部分医师不需要很努力就能达到晋升条件。

2.4 快速发展导致人员严重缺乏

受政策利好的影响下，各个医院包括中医院都在快速发展，新的大楼、新的院区、新的科室纷纷涌现，但是医学毕业生的数量仍难以满足需求，特别是对于偏远地区的县级中医院而言，人才的获得是一个长期的痛。特别是对于承担了医共体任务的医院，大量的医疗资源下沉乡镇，使人手更加捉襟见肘。

2.5 缺乏质控，医疗质量堪忧

对于质量控制的流程都流于形式，其中很大的因素是受整体医疗水平影响，其次县城这种人情社会里，严格的医疗质控需要领导的决心和魄力。再者在快速发展的原始积累期，严厉的处理也会打消医师的积极性。

2.6 设备老化，现有设备利用不足

粤北在广东属于发展相对滞后地区，且医疗投入主要倾向于人民医院，故在医疗设备更新方面较欠缺，但近年来随着对县域医疗卫生的重视，很多县中医院的设备也得到了更新。相对于设备老化，更突出的问题是对现有设备的使用不足：一是缺乏相应的技术人才使设备闲置；二是设备的多项功能未能充分利用；三是医保水平的限制不愿意使用等。

2.7 医共体使医院超负荷运转

县级中医院对于医共体可谓爱恨交加。有了医共体，理论上可以分享一半的县域内医疗资源，但事实上由于自身能力不足，在目前绝大部分的急危重症患者仍在人民医院就医，并不能获得实际的病源。但是对于医共体投入的人力、物力、时间却是巨大的，而且由于不能真正获得人事财政的“六统一”，也无足够资金拨付支持卫生院，乡镇卫生院亦存在怨言。而县卫健局因为管辖权被转移亦不能痛快施政，故三方均不能获得理想效果。

2.8 中医院中医不强，缺乏品牌

县级中医院很多医师来自于乡镇。这些医师中很多年轻医师来自于正规院校，但是由于去乡镇可以优先获得编制，部分医护人员反而放弃县级医院而去乡镇，然后再“曲线救国”返回县城，并没有接受正规的临床培训。而县中医院也多不具备完善的中医继续教育体系，大部分医师均靠自身实践摸索，而资深的中医师在临床带教中亦多有“藏私”，担心“教会徒弟饿死师父”，甚至有一部分医师给处方编码，防止别人识别。

2.9 乡镇卫生院业务能力低、人员流失多

目前的乡镇卫生院职工的主要精力和兴趣用在公共卫生上。因为这部分政府全额拨款，专业要求不高，这部分绩效可保证乡镇职工收入，很多职工没有开展临床业务的动力。乡镇卫生院人才流动性较大，被很多医护人员当作解决人事编制的跳板，而且大部分医护人员都考虑怎么调入县城工作。医共体总院也时常在乡镇分院挖掘人才。

3 解决问题

3.1 定位发展方向问题

县级中医院首先要明确自己的定位，摸清自己的家底。县级中医院水平大体相当，一部分较弱的并入了人民医院医共体，少部分发展好一点的中医院承担了医共体的任务。如何给自己定位，首先要理解“中医院”三个字，中医院首先应该具备一个医院的功能，要区别于中医诊所，故应该能处理一些急危重症，然后才是发展中医特色。有部分同仁认为中医院可以走“小而精”的路线，事实上此路不通。在即将进入智能时代的今天，中医院如果不发展现代医学，路只会越走越窄，走到死胡同。现代医学有很多手段帮助判断病情，而传统中医完全靠“望闻问切”，以外知内，难度很大，需要多年的积累和大量的临床，同时还需要反复试错，在当前环境下更难做到，是以成熟的中医师更难培养，属于临床医师的高级阶段。故只有在现代医学的基础之上，结合中医解决急危重症，再利用中医来解决慢性病和“治未病”。另外由于在县级医院，主要以心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病、风湿腰腿痛、外伤等疾病为主，故康复技术以其入门门坎低、见效快、风险小、病源多等优点，比较适合县级医院甚至乡镇卫生院发展。

故县级中医院要根据自己的基础情况制定合适的发展规划和目标，对于已经承担医共体任务的医院应以发展急危重症、中医、康复为三个主要方向。南雄中医院由于相对基础较好，承担了医共体任务，故提出了“建设粤东西北中医院之最强标杆”的目标，故在这类医院，大型医疗设备如DSA、MR等也是必要的。

3.2 发展动力问题

经济杠杆是原动力。如前医保问题所述，在县级中医院采取限制检查检验，提高康复理疗，中医特色疗法治疗，加快周转等获得了短期效益，“未强先富”在未获得规范诊治的情况下已经丧失或减弱了前进的动力，而且尝到了政府投入的甜头，也不愿意再自己投资购买大型设备或建设。故应对员工进行思想动员工作，明确医院发展目标，上下同心，做好苦干大干准备，忍受短时间的“阵痛”，加强诊疗规范学习，在临床增加必要检查及相关检验比例，提升诊断水平，限制各种物理治疗及中医特色疗法比例。

学科带头人也是动力的主要提供者。他们在特定的历史条件背景下完成了其历史使命，给医院的发展打下了一定基础，但是很多还没有到退休年龄，如何更换新鲜血液，又能保留其丰富经验，实行大科主任制可解决此问题。

动力问题很大程度上依赖精神层面。加强党建和政工建设，灌输正能量理念，将政治教育与医院发展结合起来，自上而下开展中医文化建设，加强宣传，增强中医文化自信[3-5]。

3.3 学科建设问题

县级中医院学科门类存在较大缺陷，还存在一些关键学科缺失。在目前快速发展阶段，人力紧缺是最主要问题，也将长期存在。而且在目前的科室设置中，科室规模都在45张病床左右，属于综合病房，外科骨科大部分病人也是内科病人。鉴于此，故结合学科带头人改革，建议设立大科主任领导下的亚专科制度，亚专科规模在20张病床左右，做到小而精，集中力量发展专科专病，为青年骨干人才提供上升通道。县级中医院人事床位编制有限，康复科建设不一定要扩大规模，可发展快速康复理念，建立大的技师团队，将康复阵地前移，技师对学历要求可降低，中专以上即可，可以采取合同制，降低人力成本。

为加强学科建设，促进良性竞争，可实行分级动态绩效管理。按照科室现有基础水平评级，设定绩效加成档次。3年左右动态评估，可升可降，调动全体员工积极性。

3.4 人才培养问题

目前困扰县级中医院的最大问题是人才问题[6]。大环境有些无法改变，但可以采取一些切实可行的权宜之法。

首先，将人事招聘进一步专业化，实事求是发掘自身优点，制作立体化的宣传招聘资料，主动出击，去各大院校进行联谊宣讲，要求老师学生下乡党建团建。实事求是承诺求职者。在培养过程中，借鉴扶贫经验，从上到下进行结对子，不只是帮扶专家结对子，领导要对青年骨干结对子，骨干对新晋医护结对子，全院联动，在现有人力上提高挖潜。在结对过程中，也促进人才关怀，加强了感情交流，实现人才团队的稳定。

大部分县级医院没有能力设置总住院制度，笔者在帮扶期间创设了师带徒结合总住院制度，让弟子担任总住院，由本人担任二线，经过实践检验是一条快速培养骨干人才成长的途径，值得推广，但也需依据帮扶专家的专业和本身的动力来确定是否开展。

3.5 设备老化及利用问题

设备的老化当然需要更新，但是更新的过程不可能一蹴而就，审批和学习使用都需要较长时间。更行之有效的方法是利用现有设备和人力，加强培训和指导。例如挂职医院拥有16排螺旋CT，但未开展CT血管造影，通过查找相关文献和咨询影像专家确定参数和技巧后，顺利开展了这项技术，筛查出脑动脉瘤30余例和诸多血管狭窄病患。再比如在神经外科，颅内压的监测非常重要，然而其耗材和手术费昂贵，基层难以承受，通过利用动脉血压监测换能器连接脑室引流管及监护仪，实现了动态颅压监测。以上种种，不一而足，需要医师加强学习和发挥主观能动性，从管理者角度来说应提供更多学习机会，调节经济杠杆，加强创新管理。

3.6 医疗质量管理问题

在制度层面，医院并不缺乏相关质量控制及评价制度，而核心在于没有重视，缺乏有力措施及适合人员保证实行，故首先要提高重视程度，选择相对年轻的内科系统出身领导主管医疗质控，相对会比较严谨细心，基础知识也相对完善，特别是急症重症科室出身更加适宜。

由于县级中医院整体医疗水平不高，故应结合医共体契机及要求，将卒中中心、胸痛中心、创伤中心、妇儿中心、影像中心等建设落到实处，不要只停留在纸面。在创建这些中心的过程中，定期的质量控制会议是必须完成的，而这种中心制的讨论都是涉及多学科，多学科的讨论有助于诊疗水平、医疗质量的大幅提升。

在目前这种快速发展阶段，质控目的应限于发现问题，帮助医疗水平提升，不必过分强调严厉处罚以免打击医务人员积极性，但应保留会议记录。

3.7 中医门诊的建设问题

中医的核心在于门诊，加强门诊建设可以明显促进中医水平的提高，培养医师的中医使用率和患者的中医习惯。在门诊和住院部的绩效考核中，要把饮片使用率提高，因为中医的辨证施治中药汤剂是灵魂。

发起全员中医学习运动。很多中医院的院长多从人民医院调任，中医基础薄弱，对中医事实上信心不足。信心只能从临床疗效来获取，多实践才能磨练信心。可从院长自上而下进行中医学习，建立中医继续教育体系，组织各类中医学习或竞赛平台，建立名医堂，推出名中医及青年名中医品牌，开发中医周边产品、制剂、药膳、有自己医院标志的香囊等，在全县营造中医氛围。

3.8 乡镇卫生院发展问题

首先要明确乡镇卫生院的定位问题。在全国城镇化的浪潮下，交通情况也越来越便利，农村空心化，再将巨大人力物力投入乡镇医院建设是否恰当，值得商榷。即使在医疗最发达的美国，全国各地的乡村医院都在努力保持不被关闭。根据北卡罗来纳州农村健康研究计划(North Carolina Rural Health Research Program)的数据，直1995年以来，美国最大的州德克萨斯州关闭了13家乡村医院[7]。关于农村医疗发展方向在美国也仍存在很大争议[8-10]。

故在目前阶段，大部分乡镇医院应该定位于公卫、中医、康复养老等几个主要方向，加强现代医学基础知识培训，利用远程信息技术，提高急危重症识别能力和转运能力。B超作为一个可应用于心肺脑胸腹腔四肢等全身检查的设备，简便快捷，且基本上每家乡镇卫生院都已配备，可重点发展。在个别偏远的乡镇，对于有时间窗要求的心脑血管疾病，可开展心肌梗塞溶栓，极个别乡镇医院已拥有CT，可进行急性脑梗死溶栓。具体建设方案需视人口及经济发展水平而定，毕竟在长三角、珠三角的镇医院很多已经达到内地三甲水平。

4 解决成效

通过将部分上述措施部分付诸于实践中，主要通过“师带徒”与“总住院”相结合培养了多名年轻人才，亚专科建设提供发展平台，充分利用现有设备人力开展诸如CT血管造影等30余项新技术，利用建设卒中中心、胸痛中心等完善医疗质量管理，并开展了中医文化建设、科研培训等诸多措施，获得市级科研立项10余项，医院在新冠疫情期间业务仍实现增长，精神风貌有了明显改观。

总而言之，所有的问题都要靠发展来发现，靠发展来解决，县级中医院应抓紧当前有利时机，增强信心，提倡奉献，大胆进取，争取外援，挖掘现有设备及人力潜力，为本地民众福祉，医药强国做出自己的贡献。