俞尚德从肠痈论治溃疡性结肠炎经验分析*

杨一天 叶 蔚

1 杭州市丁桥医院 浙江 杭州 310044

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

俞尚德，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，著名中医脾胃病学家，行医80余年，法古融新，倡导中西医结合“审病-辨证-治病”的诊疗思维，形成俞氏脾胃学术思维体系，并自拟补中生肌方、和胃降逆方、清热活血方等方剂，临床疗效颇佳。

1 溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性炎症性疾病，表现为结直肠黏膜的持续性炎症反应,病变呈连续性，累及直肠，并不同程度地累及结肠，临床以反复发作、缓解交替为特点[1]。近年来不少研究提示，肠道菌群失调与该病有一定关系。上述因素在特定情况下可启动肠道异常免疫过程，促进炎症相关因子的释放，加重肠道炎症反应，该反应可持续数年，发作与缓解交替进行，最终损坏肠黏膜屏障，导致炎症、糜烂、溃疡、肠壁增厚等病理学改变[2]。

2 溃疡性结肠炎与“肠痈”

溃疡性结肠炎于中医无特定病名对应，因其反复黏液脓血便的临床表现目前的主流思想多将其归于“便血”“肠澼”“痢疾”的范畴[3]，但俞尚德老先生认为，溃疡性结肠炎亦可从“肠痈”论治。《素问·厥论》最早提出了“肠痈”的概念：“少阳厥逆，机关不利，机关不利者，腰不可以行，项不可以顾，发肠痈，不可治，惊者死”，该条文所描述的腰颈不能转侧的表现明显与我们现在常认为“肠痈”对应的急性阑尾炎右下腹转移痛的临床表现不符合，反而类似炎症性肠病的肠外表现，如强制性脊柱炎、骨关节炎等。而仲景之《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》言明：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛……其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。”说明肠痈具有腹痛，包块，下脓血之表现，并提出脓未成可下，脓成不可下的治疗思路。巢元方《诸病源候论·痈疽病诸候》中写道：“大便脓血，似赤白下，而寮非者，是肠痈也。”也提出了肠痈的主要表现理应包含黏液脓血便，如果仅将肠痈对应现代医学所说的阑尾炎，不免过于狭隘。

3 从“肠痈”论治之病因病机分析

俞老认为，溃疡性结肠炎亦应根据其临床表现分为急性发作期及缓解期，在急性发作期，患者主要表现为日解数次（大于10次/日）黏液脓血便，可伴有腹痛、发热、畏寒、口舌生疮，小便色黄，纳寐一般，舌脉多见舌红、苔黄腻，脉滑数；缓解期则可见患者黏液脓血便减少或绵延难愈，伴神疲乏力，大便次数增多，纳呆，舌脉多见舌红、苔薄白，脉濡。

俞老认为，溃疡性结肠炎属本虚标实，发病者多有脾胃虚弱之本又有肠中热毒、瘀滞攻冲之标，其病因不外乎外感风冷、热毒，饮食不节，劳倦失宜，久病失治等，病位则在肺、脾、大肠。急性发作期之溃疡性结肠炎多属湿热瘀阻之证型，《灵枢·痈疽》提出：“热盛则肉腐，肉腐则成脓。”《太平圣惠方》又云：“风冷热毒，搏于大肠，大肠既虚，时时下血”。可见一般急性发作期其病机为风冷与热毒（湿热蕴结），内滞大肠，大肠虚薄，热入营中，血络受损，故见便下鲜血。同时因肺与大肠相表里，肺热下移大肠亦可出现黏液脓血便。而缓解期则多属脾肾两虚型，多因久病脾气不足，中气虚弱，不能斡旋，继而出现乏力纳差，便下增多，而脾虚不能摄血，又使下血迁延不绝，久病及肾，肾为封藏之本，关门不固，则见腹泻不愈。

4 溃疡性结肠炎之立方论治

唐容川在《血证论》中谈及便血云：“必先治肠，后治各脏。”故俞老认为急性发作期应先清大肠热毒以止血，兼调脾肺气机以顾本，缓解期则应调治肺、脾、肾三脏，兼顾清热凉血，标本同治，各有侧重。故俞老自拟两个基本方剂：①俞氏溃结汤；②清热灌肠方。

俞氏溃结汤中方含：生黄芪、荆芥炭、红藤、葛根（或桔梗10g）各15g，苍术、白及、甘草各10g，炒白芍15～30g，肉桂3～5g，生地榆10～30g，乳香3～5g，败酱草20～30g，三七粉3g。用法：浓煎内服。若排黏液量多，可加秦皮、苦参等；若排便次数增多，可添诃子炭。该方主要治以清热解毒，利湿排脓，活血祛瘀，敛疮生肌，根据患者临床表现及肠镜表现可调整药物剂量，故可应用于急性发作及缓解期。

此外，在急性发作期间俞老提倡保留灌肠联合治疗，故又创制清热灌肠方，通过肠壁直接接触吸收继而达到清热凉血、敛疮生肌之效，该方仅适用于急性发作期，方含：蒲公英、黄芩、败酱草、红藤、丹参各30g，半边莲、半枝莲、薏苡仁各20g，浓煎保留灌肠。方中蒲公英清热解毒，利尿散结；败酱草清热解毒，消痈排脓；半枝莲清热利湿，消肿散瘀；半边莲清热解毒，利尿消肿。上述四味药物均有清热解毒之功，再配以红藤、丹参通经活血，散瘀止痛，《日华子本草》中对丹参描述为：“养神定志，通利关脉。治冷热劳，骨节疼痛，四肢不遂；排脓止痛，生肌长肉；破宿血，补新生血；安生胎，落死胎；止血崩带下，调妇人经脉不匀，血邪心烦。”又有黄芩清热燥湿，薏苡仁健脾祛湿，全方紧扣病机，使大肠湿热得以祛除，瘀滞得以散通。

5 中西合璧，双管齐下

俞老治病向来倡导“审病-辨证-治病”的诊疗思维，故在治疗溃疡性结肠炎时亦不完全抛弃西医诊疗而空谈中医，现代西医之检查结果亦可和中医辨证相结合，帮助我们辨证论治。以溃疡性结肠炎为例，肠镜下我们可见急性发作之溃疡性结肠炎黏膜粗糙变脆，多发浅溃疡，附着脓血黏液，这与外科所见痈疡类似，只是生长位置不同，同时可根据溃疡形态对其所处期进行合理反推猜测，如溃疡周围黏膜充血水肿明显，并见大量血性脓血物质附着，触之可见鲜血渗出，多属于急性发作湿热期；如见溃疡疤痕形成，周围黏膜充血不明显，黏膜粗糙呈颗粒状，则多属于缓解脾肾两虚期。俞老强调氨基水杨酸、糖皮质激素、抗生素等药物仍应该根据患者本身临床表现及病情严重程度合理运用，切不可盲目妄用。

6 病案举隅

李某，男，69岁。因“反复黏液脓血便3年余”于2021年7月26日入院，患者3年余前无明显诱因下出现黏液脓血便，大便不成形，次数增多，多时达10次以上/日，便时偶有腹痛腹胀，余无不适，曾自服中药、西药（具体不详），症状稍改善后即自行停药，6天前于我院复查肠镜，肠镜见：距肛门30cm（乙状结肠、直肠）起可见黏膜连续性水肿糜烂，散在白色黏液附着，考虑溃疡性结肠炎，病理提示：黏膜慢性炎，炎性渗出累及个别隐窝上皮。门诊拟“溃疡性结肠炎待查”收治入院。患者刻下以“解鲜血便”为主症，伴脓液附着，腹痛腹胀，伴口干口苦明显，小便色偏黄，量少，大便如上述，平素个性易怒，舌红、苔黄腻，脉滑，四诊合参，西医诊断：溃疡性结肠炎，中医诊断：便血（湿热内蕴证）。患者目前处于溃疡性结肠炎急性发作期，俞氏认为此时以湿热下注肠道为主要矛盾，故处方以俞氏清热灌肠方，处方如下：蒲公英、黄芩、败酱草、红藤、丹参各30g，半边莲、半枝莲、薏苡仁各20g。7剂，日1剂，分两次，浓煎100ml灌肠。方中黄芩清热燥湿，败酱草排脓解毒，半枝莲、半边莲、蒲公英清热解毒，红藤、丹参活血祛瘀通络，茯苓健脾渗湿，上方合用，共奏清热解毒、利湿排脓之功效，同时联合美沙拉嗪口服。2天后患者血便次数即减少至3次，大便成形，色暗红，夹鲜血黏冻，余无不适。1周后患者诉大便已无黏液脓血表现，但次数仍有3～5次/日，不成形，时感口干口苦，小便色黄，纳寐一般，无明显发热畏寒，恶心呕吐，考虑此时湿热已清大半，但因患者年老，脾胃虚弱，而素日又肝火较旺，仍存在肝郁脾虚、湿邪缠绵，遂予俞氏溃结汤加减：茯苓30g，败酱草25g，半枝莲、半边莲各20g，蒲公英、黄芪、炒白术、党参各15g，黄芩、丹参、莲子、焦山楂、益智仁各10g，木香6g。5剂，日1剂，分两次，水煎服。于清热祛湿、通络止血中又添黄芪、党参益气健脾，益智仁补益肝肾，木香理气活血，莲子收敛温脾止泻，山楂消食和胃。后患者大便逐渐成形，色黄，日1次，出院后坚持中药联合美沙拉嗪治疗，3个月后复查肠镜提示：原乙状结肠、直肠黏液附着处可见散在糜烂及白色疤痕，较前明显愈合，余各项指标均较前好转，目前患者仍坚持口服中药，控制尚可。