“两步四法”治疗不全流产体会*

骆诗灵 赵宏利 褚 蕴

杭州市中医院 浙江 杭州 310007

不全流产，亦称“不完全性流产”，是指部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克，临床常见阴道出血不止，或兼见腹痛，影像表现宫腔内妊娠囊已排出，残留有不均质高回声团或少许液性暗区[1]。临床上多用期待疗法、药物或手术治疗，然各有弊端，或宫内残留组织难除，或有阴道出血难止，或创伤宫腔而继发近远期并发症等，困扰患者。中医学诊治此疾历史悠久，经验累硕，临床应用广泛。

不全流产大致属中医学“堕胎”“小产”等范畴。汉代《金匮要略》中就已提及“半产”之名，至隋代《诸病源候论》有“妊娠堕胎后血出不止候”专论。此后至明代张景岳、清初傅山等人，治方颇多，立意独到。恩师赵宏利主任中医师熟谙仲景之法，精研傅山之学，系第四批全国中医临床优秀人才、第四批全国老中医药专家学术经验继承人、浙江何氏妇科流派主要传承人，在临床中体悟颇丰，疗效明显。笔者有幸跟师侍诊，现将其诊疗不全流产之法略做总结，以飨同道。

1 胎殒早期，化瘀消癥

1.1 重剂化瘀，下胎益母：与“堕胎、小产”略有不同的是，此胎殒虽堕，却堕而不全，残滞瘀阻胞宫，血不归经行于脉外而漏下，瘀阻不通而作痛，当从速促其下胎，免生他证。赵师以傅青主之生化汤、张介宾之脱花煎为底，取何氏脱花煎化瘀重剂之意[2-3]，自拟“加味生化汤”（方含当归、川芎、桃仁、红花、益母草、泽兰、米仁、炮姜、山楂炭、炙甘草、莲房炭、川牛膝、肉桂、车前子）。全方重用当归30g养血逐瘀，于补血之中行逐瘀之法，使气血不耗，瘀亦得消；以益母草、川牛膝为将，活血下胎；川芎、桃红行血祛瘀；车前子、米仁、泽兰通利水道，所谓“血不利则为水”[4]；炮姜、肉桂温阳止痛；莲房炭收敛止血；山楂炭化瘀消癥，张景岳谓山楂“善入血分，为化瘀血之要药”，制炭以强收涩之效。全方在底方基础上，强化了化瘀、消癥、利水、止血之功，使行不伤正，止不留瘀，温凉并进，血水同治。

1.2 寒温燥补，舒畅气血：临床有论妊娠堕胎先补益，“于产后须多服养气血之剂，以固胎元而补其虚”[5]。赵师指出胎堕后非血不足，当是瘀血未散，应审因论治，无论药食调养，切不可犯虚虚实实之戒。小产虽以瘀血为要，亦有寒热虚实之分。赵师辨证论治，立寒下、温下、燥下、补下四法。见盛年或保胎日久者，气血充旺，“气旺则胎牢”[6]，多胎堕难全，残留难除，赵师加用下瘀血汤（《金匮要略》）合抵当丸（《伤寒论》）破瘀消癥，然两方寒凉霸道，损耗正气，需谨慎斟量用之。或见畏寒足冷，脉沉滑者，在加味生化汤基础上，去莲房炭，逐量增加肉桂、炮姜6～9g，以添温阳之力。若见气滞腹满、舌苔白腻者，加用平胃散破气燥下，方出宋代《太平惠民和剂局方》，历代多有下胎之说，《达生篇》谓平胃散“治胎死腹中用佛手散后胎尤未下，即服此方立效”；或有气郁血结者，予香附、乌药辛温解郁，调气和血。有漏下时久，或残留日久未消者，化瘀之力有过，多伴见体倦乏力，面少血色，舌淡苔白，脉沉缓，可用王清任之开骨散养血补肾开骨，亦或傅山之救母丹益气养血下胎。

2 转经复原，通补奇经

瘀血得下，新血续生，经水如期而至。此时，赵师嘱在行经第1～3天加用活血利水之方，期借天然之机，应时而下，邪随经去，新血复生。若见气滞郁结者，选血府逐瘀汤；若偏寒瘀者，拟少腹逐瘀汤；若寒热无明显偏颇者，予自拟方——化冲汤（当归、川芎、三角胡麻、泽兰、丹参、丹皮、卷柏、山楂炭、川牛膝、五灵脂、蒲黄、醋香附）化瘀行血。待经净邪去，及时调补复旧。赵师认为，小产者多有胞宫冲任损伤，或经少，或淋漓不尽，甚者闭经、难孕，临床B超多提示子宫内膜偏薄，或薄型子宫内膜。自创通补奇经之法，拟厚胞汤（当归、川牛膝、王不留行、龟甲、鹿角片等），以填精养血，通补奇经，助胞宫温煦得养，摄精易孕。

3 医案举隅

患者梅某，女，38岁。2021年3月15日首诊。主诉：药流术后反复阴道出血。现病史：患者孕2月余，B超提示胚胎停育，于2021年3月6日起行药流术，3月8日排出妊娠组织。后阴道漏红至今。刻下：左下腹近腹股沟处不适。面略油略红。既往史：2018年孕10周余胚胎停育行药流术，后行清宫术，2018年底行宫腔镜下粘连松解术。自诉既往曾有2次人流术史，1次意外妊娠后药流史。0-0-4-0。2天/30天。末次月经（LMP）：1月8日，量少，无痛经。体格检查：舌淡红边有齿痕、苔白润略腻，脉缓滑。辅助检查：2021年3月8日B超：宫内稍高回声：药流不全考虑（大小约1.3cm×1.1cm×0.9cm,CDFI显示周围短条状血流）；2021年3月14日血激素：血人绒毛膜促性腺激素（HCG）2522.0IU/L，雌二醇（E2）184pg/ml，孕酮（P）1.4nmol/L。西医诊断：不完全性流产，中医诊断：堕胎，辨证：瘀血留滞，治法：活血化瘀，利水消癥。方拟：加味生化汤加减：当归、川牛膝、益母草、米仁各30g，川芎、红花、山桃仁各10g，泽兰、莲房炭、山楂炭各15g，车前子12g，炮姜9g，肉桂、炙甘草各3g。7剂。每日1剂，分2次服。

3月22日二诊：仍有少许阴道漏红，余无明显不适。前方续服7剂。

3月29日三诊：少许阴道漏红，色褐，余无明显不适。赵师行破血下瘀、利水消癥之法。在前方基础上加用下瘀抵当汤加减：当归、川牛膝、益母草、米仁各30g，川芎、红花、山桃仁各10g，泽兰、莲房炭、山楂炭各15g，车前子12g，炮姜9g，制大黄、地鳖虫各6g，肉桂、烫水蛭、虻虫、炙甘草各3g。4剂。每日1剂，分2次服。

4月5日四诊：诉前方服后漏红已止，余无明显不适。4月5日B超提示宫内稍高回声，CDFI显示边缘条状血流，予前方续服7剂。

6月17日再次复诊时，述4月17日已转经。LMP：5月28日。6月4日B超：子宫内膜双层厚约0.4cm，宫内未见残留物。予厚胞汤加减填精养血，通补奇经。

按语：该患者正值壮年，且首诊前曾药物保胎治疗，胞胎牢而难堕，瘀血难消，血不行经而反复漏下，方拟加味生化汤加减祛瘀下胎益母。至三诊时仍有少许漏红，久瘀不去，血溢脉外，加用下瘀抵当汤，制大黄峻猛攻下，地鳖虫、虻虫、水蛭之属逐瘀破血，该方量简力宏，不可多服，仅予小剂，中病即止。待血净邪出，经水复来，则予厚胞汤调理冲任，通补奇经。如此，首尾得序，再孕有期。