非HPV感染相关宫颈腺癌的临床病理学研究进展

汪沙，段华，郭正晨

(首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇科微创中心，北京 100006)

宫颈癌作为发病率最高的妇科三大恶性肿瘤之一，其发生发展与高危型人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持续感染密切相关。根据组织病理学，宫颈癌可分为鳞癌和腺癌，绝大多数的宫颈鳞癌和腺癌由HPV感染引起，但约10%的子宫颈腺癌与HPV感染无关[1]。宫颈细胞学联合HPV检测可有效降低宫颈鳞癌的发病率和病死率，但由于目前的筛查方法对腺癌的敏感性和特异性均较低，宫颈腺癌的发病率和病死率不断升高；同时，以化疗为主的标准化治疗方案亦不能延缓宫颈癌进展，导致临床疗效不佳。2020年，美国国家综合癌症网络指南推荐的国际宫颈腺癌诊断标准与分类结合病因学和形态学将宫颈腺癌分为HPV感染相关和非HPV感染相关[2]。HPV感染相关宫颈腺癌主要为普通型腺癌，非HPV感染相关宫颈腺癌则根据不同组织细胞形态和排列结构进一步分为宫颈胃型腺癌、宫颈子宫内膜样腺癌、宫颈透明细胞癌、宫颈中肾管腺癌和宫颈浆液性癌[3]。非HPV感染相关宫颈腺癌临床罕见，具体病因尚不明确。现就非HPV感染相关宫颈腺癌的临床病理学研究进展予以综述。

1 宫颈胃型腺癌

1.1宫颈胃型腺癌的病理特征 宫颈胃型腺癌的发生率仅次于普通型子宫颈腺癌，在宫颈腺癌亚型中居第二位[3]。其平均发病年龄为42～50岁，与宫颈鳞癌类似，宫颈胃型腺癌的发生发展过程亦经历了良性、癌前及恶性病变，良性病变包括单纯性胃幽门腺化生、A型隧道样腺丛和小叶状宫颈内膜腺体增生；癌前病变包括不典型小叶状宫颈内膜腺体增生和胃型原位腺癌；虽然宫颈胃型腺癌为恶性病变，但其发生与HPV无关[4-7]。

宫颈胃型腺癌基本的组织形态学特点包括丰富的黏液性胞质、透明或淡嗜酸性胞质、胞界清晰。Pirog等[8]认为，宫颈胃型腺癌腺体呈乳头状生长，由小的、立方形或扁平状细胞构成，腺体中间夹杂着含浓稠嗜酸性、泡沫状胞质的杯状细胞。但宫颈胃型腺癌细胞形态学异质性较大，可表现为异型性小的高分化微偏腺癌到重度异型的低分化胃型腺癌。微偏腺癌细胞核圆，通常靠近腺体基底部呈单行排列，核仁清晰，染色质淡染均一；而胃型腺癌细胞则形状不规则，核增大、异型性显著增加、出现明显的大核仁以及基底部排列混乱；此外，宫颈胃型腺癌腺体的浸润方式也随分化程度不同而出现明显变异，可由单管状浸润、囊状浸润，到微偏腺癌的角状浸润，再到微囊状、延长、碎片状的组合浸润模式,并伴随大量结缔组织生成[8-9]。

1.2宫颈胃型腺癌的临床病理诊断 免疫组织化学染色标志物联合病理特征有助于宫颈胃型腺癌的病理诊断。①p16：虽然高危型HPV感染阳性的宫颈鳞癌和腺癌患者的p16均呈弥漫表达，但宫颈胃型腺癌患者的p16通常呈阴性或局灶性表达，甚至仍有弥漫表达，因此p16染色区分HPV与非HPV感染相关宫颈腺癌患者的特异度并非100%[4-10]。② 宫颈胃型腺癌与普通型子宫内膜腺癌(usual type of endometrial adenocarcinoma，UEA)的组织学成分可同时存在。研究显示，同时存在宫颈胃型腺癌与UEA组织学成分的患者免疫组织化学大多表现为宫颈胃型腺癌特征，少数呈UEA特征，目前尚无真正的混合免疫表型[11]。③HIK1083：HIK1083是一种特异性胃型黏液免疫标志物，可用于宫颈胃型腺癌的病理诊断。HIK1083表达于42%～90%的宫颈胃型腺癌患者[12]，在部分患者中呈局灶性表达。Yamanoi等[13]认为，HIK1083的表达水平随着肿瘤分化程度的降低而降低，与不典型小叶状宫颈内膜腺体增生、微偏腺癌和宫颈胃型腺癌患者相比，HIK1083在小叶状宫颈内膜腺体增生患者中的表达水平显著升高，由此推测HIK1083可能在宫颈胃型腺癌中发挥抑癌作用。④其他：研究显示，配对盒基因8(pair box gene 8，PAX8)在宫颈胃型腺癌中的阳性率约为68%[9]，因此可用于区分宫颈胃型腺癌与其他胃肠来源或胰胆来源的腺癌。虽然宫颈胃型腺癌的命名与胃癌具有同源性，但其免疫组织化学结果却与胰腺癌相似[8,12]。宫颈胃型腺癌与胰腺癌的细胞角蛋白7、癌胚抗原、糖类抗原199均呈阳性，伴有(或无)角蛋白20和细胞分裂素氧化酶/脱氢酶2阳性，但胰腺癌中的PAX8通常为阴性，因此PAX8阳性有助于区分宫颈胃型腺癌与胰腺癌[14-15]。但PAX8阴性并不能完全排除宫颈胃型腺癌，因此还需要进一步研究明确PAX8在宫颈胃型腺癌诊断中的作用。除上述形态学与免疫组织化学相似性外，宫颈胃型腺癌与胰腺癌还具有某些基因改变相似性。针对宫颈胃型腺癌组织的基因测序结果显示，肿瘤蛋白53(tumor protein 53，TP53)、细胞周期蛋白依赖性激酶抑制因子2A、人表皮生长因子受体2、人表皮生长因子受体3等基因存在体细胞突变[16]。无TP53基因突变的患者大多存在Kirsten大鼠肉瘤病毒原癌基因(Kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS)、BRAF(B-Raf proto-oncogene,serine/threonine kinase)基因突变，少数存在Smad4和磷脂酰肌醇-3-激酶催化亚单位α基因突变[17]。宫颈胃型腺癌与胰腺癌的相关性可以为明确宫颈胃型腺癌的发病机制提供新思路。

与UEA患者相比，宫颈胃型腺癌患者的预后相对较差，且与其他累及腹膜、大网膜和盆腔器官的腺癌亚型相比，肿瘤分期Ⅱ期及以上的宫颈胃型腺癌患者预后更差[18]。此外，宫颈胃型腺癌还可累及卵巢和输卵管，尤其应注意区别宫颈胃型腺癌与卵巢和输卵管原发病变，如卵巢黏液性囊腺瘤/交界性肿瘤或输卵管黏液性化生/瘤变[19]。由于宫颈胃型腺癌发病率较低，故目前相关临床数据较少，未来仍需多中心、大样本临床研究，以明确其临床特征、病理特征以及诊治规范。

2 宫颈子宫内膜样腺癌

2.1宫颈子宫内膜样腺癌病理特征 宫颈子宫内膜样腺癌是宫颈腺癌中的一种罕见类型，其平均患病年龄为43～50岁[20]。既往研究认为，发生于宫颈鳞柱状交接区的子宫内膜样腺癌均与HPV相关，而发生于宫颈上段和子宫下段的子宫内膜样腺癌均为HPV阴性[9-21]。宫颈子宫内膜样腺癌的病理特征主要包括肿瘤细胞黏蛋白缺乏和淡染的嗜酸性细胞质，与子宫内膜上皮细胞类似；结构上，细胞排列成较小的圆形或管状腺体，具有光滑的管腔轮廓或管腔内筛状生长；此外，还有一些肿瘤呈乳头状结构，具有较厚的纤维血管核，外生或浸润宫颈管壁生长[22]。

2.2宫颈子宫内膜样腺癌的临床病理诊断 2018年，国际宫颈腺癌诊断标准与分类进一步明确了宫颈子宫内膜样腺癌的诊断标准，包括局部低级别子宫内膜样腺体周围排列有柱状细胞、假复层核等，表明其仅存在中度异型性、鳞状上皮分化和(或)存在子宫内膜异位，缺乏与HPV相关的腺癌特征[3]。有研究应用世界卫生组织标准对371例子宫内膜癌患者进行病理诊断，结果大部分患者被诊断为宫颈子宫内膜样腺癌，但通过评估HPV相关性特征发现，仅有3例患者属于宫颈子宫内膜样腺癌；进一步通过荧光免疫原位杂交试验发现，该3例宫颈子宫内膜样腺癌患者组织中的HPV呈阴性[3]。另有报道显示，子宫内膜异位可能导致宫颈子宫内膜样腺癌的发生[23]。

宫颈子宫内膜样腺癌的免疫组织化学染色与UEA相似，肿瘤细胞表现强而弥漫的p16阳性、激素受体阴性；极少数起源于宫颈上段和下段的组织显示与宫颈子宫内膜样腺癌相似的免疫组织化学特征，呈雌激素受体和孕激素受体阳性、p16斑片状染色以及HPV阴性[24]。宫颈子宫内膜样腺癌与子宫内膜腺癌的鉴别需要使用免疫组织化学染色，雌激素受体阴性/孕激素受体阴性/弥漫性p16阳性结果支持原发性宫颈子宫内膜样腺癌诊断，罕见病例可呈混合/重叠的免疫组织化学染色特征，只有完整的分期手术才能确定肿瘤原发部位。总之，评估宫颈内膜黏蛋白缺乏的腺癌时，不应立即诊断为宫颈子宫内膜样腺癌，需要与UEA、宫颈中肾管癌和Ⅱ期宫颈子宫内膜腺癌等鉴别诊断。

3 宫颈透明细胞癌

3.1宫颈透明细胞癌的危险因素 宫颈透明细胞癌约占宫颈腺癌的3%[9]。患者诊断年龄>50岁，但己烯雌酚暴露患者的诊断年龄则<30岁，总体年龄呈双峰分布，为19～42岁[25]。阴道上1/3和宫颈外口是宫颈透明细胞癌最常见的发病部位。未接触己烯雌酚患者的发病年龄范围较广，覆盖了儿童至绝经后人群，主要累及宫颈内膜。一项针对己烯雌酚暴露患者长达40年的随访研究发现，宫颈透明细胞癌发生的累积风险为1/750，而将风险调整为包括相同出生队列和诊断年份的非暴露患者时，宫颈透明细胞癌发生的累积风险为1/520[25]。另有研究发现，在美国，己烯雌酚暴露的宫颈透明细胞癌女性死亡风险是10～34岁普通女性的27倍，是35～49岁普通女性的5倍，是50～65岁普通女性的2倍[26]。可见，宫颈透明细胞癌的发生与己烯雌酚密切相关，己烯雌酚可能是宫颈透明细胞癌发生的独立危险因素之一。

3.2宫颈透明细胞癌的临床病理特征 形态学上，宫颈透明细胞癌与卵巢或子宫内膜透明细胞癌类似，呈管状囊性、乳头状和实性生长，胞质糖原沉积呈透明状，核大深染，异型性明显；细胞呈管状、囊状和乳头状单层排列，突出于基膜，似鞋钉样；苏木精-伊红染色可见肿瘤间质中弥漫或局部致密嗜酸性玻璃样沉积[9]。

免疫组织化学显示，宫颈透明细胞癌的角蛋白7、PAX8、肝细胞核因子-1β和天冬氨酸蛋白酶A均呈阳性，p53和p16可呈阳性或阴性，而雌激素受体和孕激素受体呈阴性[27]。在所有宫颈透明细胞癌组织中，癌胚抗原均呈阴性，因此其可作为鉴别宫颈透明细胞癌与宫颈胃型腺癌的特异生物标志物；此外，还可通过过碘酸希夫淀粉酶染色法鉴别宫颈透明细胞癌与宫颈胃型腺癌，因为宫颈透明细胞癌的糖原会由于淀粉酶的加入而消失，而宫颈胃型腺癌的黏蛋白则不会；另外，宫颈透明细胞癌与宫颈中肾管腺癌的免疫组织化学表型相似，而天冬氨酸蛋白酶A仅在宫颈中肾管腺癌中呈阴性，因此其可作为鉴别宫颈透明细胞癌与宫颈中肾管腺癌的重要生物标志物[28]。

目前关于宫颈透明细胞癌分子生物学机制的报道较少。在所有己烯雌酚暴露的宫颈透明细胞癌患者和50%非己烯雌酚暴露患者中均检测到微卫星不稳定性(微卫星重复序列中的广泛突变)而无KRAS、Wilms瘤基因1、雌激素受体或TP53基因突变[29]。Mills等[30]研究发现，宫颈透明细胞癌组织虽然存在DNA错配修复蛋白表达缺失，但免疫组织化学却呈错配修复蛋白阳性，由此认为林奇综合征与宫颈透明细胞癌无相关性。研究者使用15种微卫星标志物检测微卫星重复序列的遗传不稳定性，采用聚合酶链反应对配对正常组织和肿瘤组织中的DNA进行扩增，以定量微卫星不稳定性，结果发现，所有己烯雌酚暴露的宫颈透明细胞癌患者以及50%非暴露患者均存在微卫星不稳定性，表明宫颈透明细胞癌存在DNA错配修复缺陷，而改变DNA修复可能是宫颈透明细胞癌发展过程的关键分子特征之一[31]。通过免疫组织化学检测发现，部分宫颈透明细胞癌患者存在人第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源基因丢失、磷酸化蛋白激酶B阳性以及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白阳性，其中1例患者人表皮生长因子受体2扩增[32]。但由于未进行明确的分子鉴定，因此其结果与实际突变的相关性目前尚不清楚。

4 宫颈中肾管腺癌

宫颈中肾管腺癌在宫颈腺癌中的占比低于1%[9]，是一种起源于中肾管残余组织的罕见恶性肿瘤。中肾管系统代表男性生殖道原基，可发育成精囊、输精管、射精管以及附睾。正常情况下，随着女性身体发育中肾管系统逐渐退化并消失，但残余组织可能仍存在并在宫颈后壁深处发生良性(中肾管增生)至恶性(中肾管癌)中肾性增殖，恶变组织可侵及中肾残余组织旁的正常宫颈组织[33]。因此，宫颈中肾管腺癌可发生于中肾性增生组织中且呈局灶性，也可呈弥漫性浸润，导致宫颈正常的解剖结构消失、子宫颈弥增厚，从而形成桶状宫颈。形态学上，宫颈中肾管腺癌呈导管样、乳头状、网状、性索间质状、实性和肉瘤样生长，管状结构由密集排列的小管组成，小管由立方细胞排列而成，胞质极少，管腔中可见密集的嗜酸性分泌物，与良性中肾管残余组织类似；宫颈中肾管腺癌细胞核呈卵圆形，核膜可规则，也可不规则，常有假包涵体凹槽，类似甲状腺乳头状癌[34-35]。临床可根据腺体拥挤程度、浸润性生长、有丝分裂活性增加以及腔内细胞碎片和核异型性鉴别宫颈中肾管腺癌与中肾增生；还可根据主要的结构类型，鉴别诊断宫颈透明细胞癌与浸润宫颈间质的子宫内膜样子宫内膜腺癌。此外，还有一种混合中肾高级别神经内分泌癌——肾管腺癌合并神经内分泌癌，肾管腺癌与神经内分泌癌均存在体细胞错义突变、单个核苷酸重复以及Myc家族中的MYCN扩增，但与HPV感染无关[36]。

宫颈中肾管腺癌的免疫组织化学染色特征包括PAX8和GATA结合蛋白3呈阳性，肝细胞核因子-1β、钙结合蛋白、甲状腺转录因子1和CD10则无显著特异性，雌激素受体、孕激素受体和癌胚抗原呈阴性，由于与HPV感染无关，因此p16免疫染色呈散在阳性或阴性[37-40]。

目前关于宫颈中肾管腺癌的分子遗传学改变尚存在争议。有研究发现，宫颈中肾管腺癌患者存在KRAS基因和神经母细胞瘤鼠肉瘤病毒致癌基因同源物(neuroblastoma rat-sarcoma viral oncogene homolog，NRAS)基因突变，染色质重塑基因——AT丰富结合域1A/B突变亦较常见[41]。与宫颈子宫内膜腺癌不同，宫颈中肾管腺癌未见磷脂酰肌醇-3-激酶催化亚单位α基因和人第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源基因发生变化，也未发现任何微卫星不稳定的患者[32]。此外，宫颈中肾管腺癌患者的染色体出现异常，最常见的为1q拷贝数增加、1p丢失以及第10号和第12号染色体数量增加[41]。一项针对10例中肾管组织增生患者的随访研究显示，未发现KRAS或NRAS基因的激活突变[42]。

5 宫颈浆液性癌

宫颈浆液性癌呈乳头状和(或)微乳头状结构，复层和假复层细胞中弥漫高度非典型细胞核[3]。类似于附件或子宫内膜的高级别浆液性癌，宫颈浆液性癌由TP53突变驱动，而不与其他部位并发浆液性癌相关。研究认为，宫颈浆液性癌呈双峰年龄分布，即<40岁或>65岁[43]。输卵管伞端的连续切片和广泛检查发现，部分宫颈浆液性癌由隐秘的附件肿瘤转移而来[44]。绝经后宫颈浆液性癌患者组织呈HPV阴性、Wilms瘤基因1阳性，预后较差；但绝经前患者HPV阳性、Wilms瘤基因1阴性，整体预后较好[45-46]。以上研究表明，真正的宫颈浆液性癌可能并不存在，绝经前已诊断的宫颈浆液性癌可能是HPV感染相关的UEA高级别乳头状形态学变异。

6 小 结

宫颈腺癌与高危HPV感染密切相关，但也有部分宫颈腺癌并非由HPV诱导。目前的宫颈细胞学检查难以发现宫颈腺癌，且仅通过HPV筛查无法检测发现，而病理学诊断是非HPV感染肿瘤的重要诊断标准。部分与HPV感染无关的宫颈腺癌亚型具有较强的侵袭性，且对标准化疗方案不敏感。即使《国际宫颈腺癌标准与分类：宫颈浸润性腺癌一种新的病理分类》对宫颈腺癌进行了更准确的分类[3]，其诊断仍存在困难。随着分子诊断技术的发展，p16、角蛋白7、PAX8、肝细胞核因子-1β等检测指标或可成为非HPV感染相关宫颈腺癌精准诊断的重要标志物，为非HPV感染相关宫颈腺癌患者的诊疗提供重要的临床依据。