四步法带教在初级妇科腹腔镜手术临床教学中的应用

裴美丽，王 丽，赵敏伊，江 玉，杨 婷，赵 娟，杨筱凤

西安交通大学第一附属医院妇产科， 西安 710061

妇产科是实践性极强的学科[1]，手术技能培训是妇产科培训工作的重要内容。由于具有创伤小、住院时间短、术后恢复快、疼痛少等优点[2]，腹腔镜技术已在中国包括县级等基层医院在内的绝大多数医院广泛开展。随着微创设备的不断更新完善和手术技能的逐步提高，70%以上的妇科手术都可通过腹腔镜完成，掌握微创手术已是妇科医师的必备技能[3]。

大量关于腹腔镜模拟培训平台甚至动物模型模拟培训的研究证明了临床前模拟培训或临床过程中模拟培训对于腹腔镜医师成长的重要性[4-5]。然而，完成模拟培训的学员要胜任初级腹腔镜手术还需经过充分有效的临床实践培训。目前，国内外尚无模拟培训后妇科腹腔镜临床实践培训具体方法或流程的相关报道，腹腔镜培训内容中临床实践操作所占比重也很少[6]。西安交通大学第一附属医院妇产科尝试将PGLS必备的操作技能进行细化拆分，形成“空间感培训—凝切培训—缝合培训—单纯卵巢囊肿剥除培训”四步法带教模式，并应用于PGLS临床教学中，获得了较好的效果，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年4月—2021年9月完成腹腔镜模拟培训考核合格但实操零基础的二年级和三年级住培医师/进修医师共计51人为研究对象，随机分为试验组(n=25)和对照组(n=26)。纳入标准：①有执业医师资格证；②二年级和三年级住培医师或进修医师；③经腹腔镜模拟培训后考核合格，能较熟练完成腹腔镜模拟平台的基本操作(简单操作：拾豆+传递+裁剪三角形；复杂操作：穿珠+皮片缝合+打结)；④腹腔镜手术实操零基础。

1.2 研究方法

1.2.1带教方法

①对照组采用传统方式带教学员参与分管患者的所有相关工作内容，跟随上级医师查房，参与患者的接诊、诊疗方案的制定、病情沟通与诊治性操作、手术。手术学习主要靠传统的“看、做、教”的方式，通过直接参与临床手术操作，从助手、扶镜手、举宫者做起，带教教师根据具体情况逐步“放手不放眼”带教具体实践操作类型。

②试验组采用四步法带教在传统带教基础上，指导教师按照“空间感培训—凝切培训—缝合培训—单纯卵巢囊肿剥除培训”的四步法流程进行带教。

第一步，空间感培训。学员在腹腔镜下，进行冲水、吸引、放置耗材、取纱布、装标本、配合提挪组织等自主操作，在镜下训练术者的空间感，为后续操作打好基础；同时进行腹腔镜器械自主连接、建气腹学习。

第二步，凝切培训。通过输卵管/卵巢/卵巢+输卵管/子宫全切术中对相关韧带及组织的电凝、剪切操作训练凝切技巧，为独立完成腹腔镜下异位妊娠手术或附件切除术打好基础。

第三步，缝合培训。在进行缝合打结实操前，学员先通过反复学习CTEC中国医疗技术培训中心出版的《腔镜下缝合与打结》视频，不断改进自身操作。打结实操阶段，带教教师术中缝合打结后，让学员再打一结，之后逐渐过渡到教师缝合学员自主完成打结；在阴道残端缝合实操练习阶段，带教教师行腹腔镜下子宫全切术(laparoscopic total hysterectomy,LTH)，在暴露良好保障安全的前提下，指导学员缝合阴道残端；在卵巢缝合实操阶段，带教教师完成卵巢肿瘤剥除术后，在暴露良好保障安全的前提下，指导学员缝合卵巢。

第四步，单纯卵巢囊肿剥除培训。在保障安全的前提下，选择单纯卵巢囊肿病例，带教教师以“放手不放眼”方式实施试验组学员独立完成LOC带教，重点培训学员对囊肿切口选择，剥除技巧(避免或减少囊液溢漏)，缝合进针出针点选择，以及卵巢保护(如图1所示)。

图1 四步法带教在妇科腹腔镜手术临床教学中的应用流程图

由实践和图1可知，第一步是基石，完成3例后开始第二和第三步的培训；第二步和第三步培训可同步或穿插进行；前三步均完成3例以上并达到基本掌握后可进入第四步培训的学习。后面步骤学习过程中遇到涉及前面步骤的操作时，见缝插针抓住机会进一步练习，不断增加操作经验。

1.2.2教学效果评价

培训结束后对两组学员进行腹腔镜实操工作量对比和理论知识、实操技能考核及问卷调查。

理论考核满分100分，包括相关解剖知识、手术技巧理论、术中常见故障的原因及处理、不同冰冻结果的处理四方面内容。

实操技能考核满分100分，包括自主建气腹、腹腔镜器械自主连接、凝切、囊肿剥除切口选择、囊肿剥除操作、缝合技巧、打结技巧、卵巢保护八方面内容。实操考核由学员所在的临床组+临床互助组的3名高级职称教师担任考官，不局限于在1台手术中完成考核，每名学员的实操考核限2 d内完成。

问卷调查调查学员对动手机会、带教方式、临床操作能力、临床应变能力、自我提高等五方面的满意度，采用5级分档法，即非常满意、满意、一般、不满意、很不满意。

1.2.3统计分析方法

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

此次纳入的51名研究对象均为女性。试验组(n=25)平均年龄为(25.88±3.54)岁，对照组(n=26)平均年龄为(26.58±3.48)岁；两组学员年龄、进修医师占比、腹腔镜模拟培训后考核成绩差异均无统计学意义(P<0.05)。两组均轮转妇科病房4个月，研究过程中正常参加科室临床工作，所在临床组病种及手术量无显著性差异(P<0.05)。

2.2 两组培训期间腹腔镜实操工作量对比

培训期间，两组学员所参与的腹腔镜下附件切除(laparoscopic adnexectomy,LA)、LOC、LTH手术量均无明显差异(P>0.05)。其中，试验组学员所参与操作的LA、LOC手术量，以及LTH术中自主行凝切操作和阴道残端缝合的手术量均明显高于对照组(P<0.05)；试验组学员中有18名学员独立完成了至少1例的LOC，对照组中仅有4名学员分别独立完成了至少1例的LOC，试验组学员人均独立完成的LOC手术量明显高于对照组(P<0.05)。如表1所示。

2.3 两组妇科腹腔镜理论及实操技能考核成绩对比

试验组学员理论成绩总分和实操考核成绩均明显高于对照组(P<0.05)，如表2所示。

2.4 两组问卷调查满意率比较

试验组学员对动手机会、带教方式、临床操作能力、自我提高四方面的满意率均明显高于对照组(P<0.05)；对临床应变能力的满意度高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，如表3所示。

表1 两组培训期间腹腔镜实操工作量对比

表2 两组妇科腹腔镜理论及实操技能考核成绩对比

表3 两组问卷调查满意率比较 n(%)

3 讨论

腹腔镜技术应用于中国妇科临床已有40年左右的时间[7]。由于具有视野更清晰、创伤小、出血少、住院时间短、恢复快等优势，妇科腹腔镜技术在中国发展迅速，已基本全面覆盖了区县级以上的医疗机构，可用于90%以上的妇科良性疾病和许多妇科恶性肿瘤的诊治，是妇科医师必备的技能[8]。LTH术是妇科医师从初级阶段向高级阶段过渡过程中必须掌握的手术基本功[9]，而LA及单纯卵巢囊肿的LOC则是妇科医师学习LTH术之前需要掌握的初级手术技能[10]。住院医师规范化培训和进修培训是毕业后医学教育的重要组成部分，培养学员胜任PGLS的能力是手术技能培训中的重要内容。

腹腔镜模拟培训可以减少手术室带教时间，但并不能代替实操培训。学员要胜任临床工作，仍需大量手术经验的积累。学习曲线是在不断学习中逐步完成并熟练掌握某一操作的过程，通常指不断重复练习，从而达到稳定的操作技术所需的练习量[11]。目前，国内外关于LOC术学习曲线的研究报道仅有10年前的1篇，即方淑芬等[11]通过对同一术者主刀的最初30例5～8 cm单侧卵巢囊肿行LOC术的临床资料进行分析，指出卵巢囊肿腹腔镜手术的学习曲线大约为20例，这还是在当年对卵巢保护意识不强、囊肿剥除后直接电凝止血的情况下。虽然许多研究显示，术中对住院医师进行手术技能培训并不影响患者手术效果和安全[12]，但由于培训时间有限、临床工作繁杂、手术室催台、目前的医疗环境等多方面因素，即使是有执业医师资质且完成了腹腔镜模拟培训考核合格的学员，有效实操培训时间和机会仍然非常有限。该研究显示，学员在培训期间参与的平均LOC手术量仅为接近20例，这其中还包括双侧或粘连严重等复杂囊肿剥除术，因此通过传统的足够手术量积累手术经验的方式让学员获得PGLS胜任力在实际临床带教中并不可行。

目前，国内外尚无标准化的能够提升妇科医师腹腔镜手术胜任力的流程，该研究将胜任PGLS必备的操作技能进行细化拆分，用“空间感培训—凝切培训—缝合培训—单纯卵巢囊肿剥除培训”四步法带教学员进行实操技术培训，试图为如何在有限的实际临床带教中培养更具腹腔镜手术胜任力的优秀妇科人才提供思路。空间感培训是腹腔镜实操的基石，术中冲吸、配合提挪组织、装标本等操作均可锻炼学员作为术者的空间感。凝切操作是异位妊娠、无生育要求的卵巢肿瘤、乳腺癌去势等情况下行微创手术时的主要操作，也是LTH或更高难度手术中的重要操作，在保障患者安全的前提下，带教教师可在大多数腹腔镜术中进行带教。缝合技术是腹腔镜手术的关键技能[13]，是手术速度和术中出血量的决定因素，也是影响术后恢复的关键因素[14]。传统妇科腹腔镜带教模式下，大都在学员能够胜任腹腔镜下异位妊娠手术、附件切除手术后才开始LOC术的培训学习，即先让学员学习囊肿剥除，再学习术中卵巢缝合，需要充足的可供学习的手术，但通常手术室实操学习时学员只能操作一些非关键步骤，难以获得足够的有效训练[12]。该研究所采用的四步法带教法，通过对学员阴道残端缝合能力的训练，最大限度地为学员争取了有效动手的操作机会。对《腔镜下缝合与打结》视频的反复学习有利于学员结合自己的实际操作思考如何不断改进。学员在前三步均完成3例以上并达到基本掌握后进入第四步的学习，选择单纯卵巢囊肿病例，在带教教师严格督导下，学员自主操作卵巢囊肿剥除和卵巢缝合，同时培训其独立建气腹能力。至此，才算完成了胜任PGLS所需的完整操作培训。

该研究显示，培训期间两组学员参与的LA、LOC、LTH手术量均无明显差异,而试验组在这三类手术中进行的主刀相关操作均明显高于对照组，说明新的带教方式切实提高了学员有效操作机会。培训结束后对学员进行考核，试验组学员理论成绩总分和实操考核总分均明显高于对照组，说明四步法培训确实有助于在实际临床培训中提高学员的PGLS胜任力。培训过程中学员独立完成LOC手术的统计结果和学员对教学满意度的评价结果也进一步佐证了这个结论。李小平等[15]通过腹腔镜胆囊切除术(LC)标准化培训体系完成了对18名乡镇卫生院医师的LC培训，认为模拟培训后的手术阶段带教是培训的关键，将LC手术细分为6个步骤进行带教，没有指定每个步骤的具体培训例数，而是通过严格考核，根据考核结果决定学员能否进入到下一步骤的培训，与笔者所采用的培训方法有着异曲同工之效，带教效果良好。

PGLS独立胜任力的培养是妇科医师临床培训的重要内容，对于培养合格优秀的住院医师、提高医疗质量至关重要。建立适应中国医疗教育体系的兼顾全局和机构个体化的妇科腹腔镜临床实践带教流程是大势所趋，难以一蹴而就。“空间感培训—凝切培训—缝合培训—单纯卵巢囊肿剥除培训”四步法带教，有利于在琐碎繁杂的临床工作、不甚宽松的医患环境、有限的手术实践机会中，切实增加学员实践操作机会，在模拟培训基础上进一步缩短PGLS的学习曲线，提高培训质量，是当前阶段妇科腹腔镜临床培训可供选择的一种具体化培训方法。