静脉和局部联合应用氨甲环酸对老年股骨粗隆间骨折患者围术期失血的影响

林小平 李亚伟 周迎光 苗得成 邱良 杨骏

(南京中医药大学附属连云港中医院骨伤科，江苏 连云港 222000)

股骨粗隆间骨折通常由摔倒等低能量损伤导致，在老年人群中较常发生，股骨近端防旋髓内钉置入术(PFNA)是临床常用的手术治疗方式〔1〕。尽管PFNA具有内固定牢固、手术耗时少、创伤小等优点，但其仍存在较多的围术期隐性失血，增加手术风险，影响术后康复进程〔2〕。输血虽可迅速增加患者血容量，挽救生命，但也存在疾病传播、免疫反应等问题〔3〕。荟萃分析〔4〕显示，使用氨甲环酸(TXA)可明显减少全膝关节置换术(TKA)患者总失血量，降低输血率。TXA为纤溶抑制剂，可通过与纤溶酶原相拮抗，使纤维蛋白(Fb)不被纤溶酶原吸附、激活和分解，从而减少出血〔5〕，是血液管理的抗纤溶治疗的首选药物〔6〕。但TXA的使用剂量和方式仍有争议，不合理的使用将增加急性血栓事件发生风险〔7〕。静脉注射TXA是临床常用且确定有效的方式，可迅速达到治疗浓度，减少总失血量〔8〕；局部应用TXA可直接满足出血部位止血的药物浓度需求〔9〕。有研究〔10〕指出TXA静脉和局部联合应用在髋关节置换术(THA)患者中的疗效较单独使用更好。本研究旨在探究静脉和局部联合应用TXA对老年股骨粗隆间骨折患者PFNA围术期失血和术后疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月至2021年6月南京中医药大学附属连云港中医院收治的100例老年股骨粗隆间骨折患者。纳入标准：(1)患者及家属知情自愿参与研究，且签署同意书；(2)经相关检查明确为股骨粗隆间骨折，符合手术指征，择期行PFNA治疗；(3)年龄>60岁；(4)闭合性骨折；(5)受伤至手术时间<10 d；(6)术前彩超检查明确双下肢静脉无静脉血栓，凝血功能正常；(7)骨折闭合复位成功；(8)无TXA禁忌证或过敏史。排除标准：(1)病理性骨折，合并其他部位骨折者；(2)术前评估发现存在手术禁忌证者；(3)有髋部外科手术、器官移植手术或血栓史者；(4)合并血液系统疾病、免疫系统疾病或急慢性感染者；(5)近3个月内有抗凝药物治疗史者；(6)合并其他有出血倾向疾病者；(7)合并严重精神疾病、智力障碍等，无法配合完成调查者。本研究经医院医学伦理委员会审批。随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组50例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2干预方法 所有入组患者由同一组医师完成PFNA手术治疗，采用气管插管全身麻醉，常规方法进行骨折闭合复位及PFNA固定。对照组在术前15 min予以20 mg/kg TXA(5 ml∶0.5 g，云南永安制药有限公司，国药准字：H20065839)+100 ml 9% NaCl静脉滴注；观察组在术前15 min予以20 mg/kg TXA+100 ml 9% NaCl静脉滴注，在术中安放髓内钉前予以1.0 g TXA+50 ml 9% NaCl注入髓腔，在切口关闭后经引流管逆行注入2 ml 2% TXA+18 ml 9% NaCl。两组术后常规使用抗菌药物预防感染，按指南进行抗凝治疗，当患者血红蛋白(Hb)<70 g/L时或出现头晕、精神萎靡、面色苍白等明显贫血症状时，予以输血治疗，术后48 h除去引流管。

1.3观察指标 (1)红细胞参数及凝血指标：于术前、术后24 h时检测两组Hb、血细胞比容(Hct)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原降解产物(FDP)。(2)围术期失血：记录两组围术期总失血量、显性失血量、隐性失血量。总失血量=术前血容量×(Hct术前-Hct术后)+输血量；术前血容量=K1×身高+K2×体重+K3，K1=0.366 9男、0.356 1女，K2=0.032 19男、0.033 08女，K3=0.604 1男、0.188 3女；显性失血量=术中纱布净质增加量+冲洗引流瓶净质增加量+术后引流量；隐性失血量=总失血量-显性失血量。(3)术后疼痛：于术前，术后12、24、48 h 时使用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评估两组疼痛程度。VAS 0～10分，评分越高提示患者疼痛感越强烈。(4)静脉血栓性疾病(VTE)发生率：术后7 d时使用血管彩超检查两组双下肢有无深静脉血栓的形成，肌酸VTE发生率。(5)炎症因子：于术前、术后24 h使用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测两组血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6水平。

1.4统计学方法 使用SPSS24.0统计学软件进行t检验、方差分析、χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结 果

2.1两组手术前后红细胞参数及凝血指标比较 术前，两组红细胞参数及凝血指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组Hb、Hct均较术前明显降低，FDP较术前明显增高(P<0.05)；且观察组术后Hb、Hct明显高于对照组，FDP明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后红细胞参数及凝血指标比较

2.2两组围术期失血及输血率比较 观察组围术期总失血量、显性失血量、隐性失血量明显低于对照组(P<0.05)。观察组输血率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组围术期失血及输血率比较

2.3两组术后VAS评分比较 两组术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后12、24 h时均呈明显上升趋势，在术后48 h时呈下降趋势(P<0.05)；且观察组术后12、24、48 h VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组VAS评分比较分)

2.4两组VTE发生率比较 观察组VTE发生率为4.00%(2/50)，对照组为2.00%(1/50)，组间比较差异无统计学意义(P=1.000)。

2.5两组手术前后炎症因子比较 术前，两组血清CRP、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组均较术前明显提高(P<0.05)；但观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后炎症因子水平比较

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年人常见意外损伤，多因滑倒摔伤所致，临床常以PFNA内固定为其主流治疗手段，具有手术时间短、锁定牢固、创伤小、恢复快等优点。但PFNA作为创伤性手术，不可避免导致患者围术期失血，且股骨粗隆间骨折部位属疏松骨质，血运丰富，骨折后失血量大，加之老年人代偿能力减退，自身纠正血容量更加困难，而大量失血会导致贫血、增加心脑血管事件和DVT等发生风险，延缓康复进程，增加死亡率〔11〕。因此，加强老年股骨粗隆间骨折PFNA围术期血液管理尤为重要。

围术期显性失血不可避免，施术者可通过避免扩骨髓腔、减少软组织损伤、术中仔细止血等措施进行有效控制。而隐性失血则较难控制，通常认为与骨折处血供丰富、外伤及手术引发氧化应激反应导致系统膜通透性增加而出现溶血、术中血液进入组织间室和肌肉间隙而非体循环等有关〔12〕。研究显示，PFNA内固定围术期失血主要是因隐性失血，且PFNA导致的隐性失血量大于动力髋螺钉，这可能与PFNA难以清晰检查内出血、彻底止血等弊端有关〔13〕。TXA可通过抑制Fb降解来发挥减少出血的作用，其作用时间可长达17 h，并可促进组织间血凝块沉积来提高血凝块稳定性〔14〕。本研究结果表明静脉和局部联合应用TXA可更有效减少老年股骨粗隆间骨折PFNA患者围术期失血。这可能是因为术前静脉滴注TXA不仅可在手术等刺激激活纤溶系统的起始阶段进行阻止，还可到达局部用药难以到达的组织处，及时有效发挥止血效用〔15〕；增加TXA的局部使用又可直接作用于骨折断端、局部髓腔等，与创面直接接触，局部组织对TXA的吸收增加，因而可更好与创口附近的纤溶酶相结合，发挥更好的止血效果〔16〕。本研究结果也进一步证实了静脉和局部联合应用TXA的抗纤溶效果更好。但本研究中，观察组输血率虽低于对照组，但组间比较差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较小有关。

围术期疼痛管理也是影响患者康复进程的重要因素之一。正常情况下，机体中的促炎、抗炎因子呈动态平衡状态，而外伤、手术创伤则可破坏这一平衡，诱发应激反应、炎症反应〔17〕。疼痛信号也会活化中枢神经元，促使神经递质的释放，再经相关信号通路对疼痛相关免疫细胞因子进行调控，进而使炎症因子在受创的局部组织中表达增加〔18〕。因而炎症反应也是机体创伤应激、疼痛的体现之一。本研究结果表明静脉和局部联合应用TXA可有效减轻老年股骨粗隆间骨折PFNA患者术后疼痛和炎症反应。既往研究发现，TXA的抗纤溶作用会因其用量的增大而增强，且TXA可显著降低KTA患者术后炎症因子表达〔19〕。蔡安烈等〔20〕、Syrovets〔21〕研究也发现TXA可通过抑制单核细胞活化、补体C3激活、炎症细胞移行、FDP分解、炎症因子释放等多种途径来减轻手术局部组织的水肿和炎症，进而有助于疼痛的缓解。

理论上，增加TXA的用量会增加静脉血栓的发生风险，但既往研究发现增加TXA的使用会增加静脉血栓性疾病的发生率〔22〕。本研究结果也表明静脉和局部联合应用TXA不会增加静脉血栓发生率。这可能与TXA的作用靶点在于创伤部位，而非激活血管中的凝血系统有关。本研究结果提示静脉和局部联合应用TXA对PT等凝血指标无影响，与Yang等〔23〕研究结果一致。