林谦教授治疗急性心肌梗死围手术期患者的经验

李宇轩 燕荣锟 李 鹏 李 冬 崔晓云 逯金金 刘佳霖 林 谦 李 岩

1.北京中医药大学东方医院心内科，北京 100078；2.北京中医药大学东方医院脑病科，北京 100078；3.北京中医药大学东直门医院心内科，北京 100070

心血管病死亡率高居我国居民疾病死亡首位，其 中以急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最为危急。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是指南推荐的治疗AMI 的首选治疗方法[2-3]，可有效减轻心肌缺血造成的损伤，但PCI 术后易出现支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）[4-6]，也有研究发现近一半的AMI 患者恢复血液灌注后会导致心肌缺血再灌注损伤（ischemia reperfusion injury，IR）而出现心肌顿抑、无复流、冠状动脉微循环障碍等[7-9]，影响术后患者恢复效果及生活质量。因此提高PCI 治疗效果，降低ISR、IR，减少主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的发生，同时改善患者术后生活质量是当前临床上亟待解决的问题。中医药治疗AMI 围手术期患者具有一定优势，与PCI 治疗配合可提高治疗效果。林谦教授为北京中医药大学东直门医院副院长、博士生导师、国家中医药管理局心血管重点专科全国协作组组长、国家中医药管理局中西医结合临床重点学科带头人、首都名中医，享受国务院政府特殊津贴，从事中西医结合心血管临床、科研、教学工作30 余年，擅长应用中医气血理论治疗冠心病、高血压、慢性心力衰竭、心律失常等心血管疾病，主张运用整体辨证与局部论治结合的“益气活血、凉血生肌”之法治疗AMI 围手术期患者以提高治疗效果，笔者有幸跟师学习，现将林谦教授临证经验浅析如下。

1 AMI 的病因病机

1.1 古代医家对AMI 病因病机的认识

AMI 属于祖国医学“真心痛”的范畴，《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死，”所描述“真心痛”的发病症状与AMI 高度吻合。《金匮要略》记载其病机：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，提出其病机为“阳微阴弦”。《诸病源候论》提出真心痛的发生与六淫邪气相关，“寒气客于五脏，因虚而发，伤之而痛为真心痛”。陈无择在《三因极一病证方论》中提出“皆脏气不平，喜怒忧郁所致”，认为情志因素也是导致真心痛发生的重要因素。

1.2 现代医家对AMI 围手术期病因病机的认识

伴随现代医学的进展及现代技术的应用使中医四诊信息进一步延伸，对疾病的认识进一步深入，现代科学的发展拓展了中医的治疗领域[10-11]，在传统辨证论治的基础上，局部辨证、微观辨证的思想在疾病治疗中越来越多的得到应用[12-13]。AMI 首选PCI 治疗，AMI 围手术期是中医药治疗的新领域，中医学者们对此也提出了新的认识，PCI 围手术期患者易出现术后胸痛、PCI 手术前后抑郁和/或焦虑状态均会降低PCI治疗效果，影响患者生活质量。因此，更多的医家重视对PCI 围手术期患者进行辨证论治，希冀提高PCI 治疗效果，提高PCI 围手术期患者生活质量[14]。邓铁涛教授认为PCI 可以归纳于中医“祛邪”之法，起活血破瘀之效，能快速开通犯罪血管，但会损伤脉络，伤及正气[15]，此时AMI 患者以本虚为主，精气夺则虚，邪气盛则实，正气不足，邪气所凑，因此部分AMI 患者术后会出现胸闷、胸痛等不适，为本虚标实之证，强调应调和阴阳气血，以扶正补虚为主。史载祥教授[16]从中医理论出发，认为PCI 术后的改变与手术损伤和机体原有的病变均有关系，进而提出对PCI 术中操作损伤导致的血瘀、瘀热互结和冠心病原有的病机都应重视。张敏州教授则提出对冠心病PCI 治疗的术前、术中及术后进行辨证论治，提出了益气养阴、理气活血、温阳化痰等治疗方法[17]。

2 林谦教授对AMI 围手术期病因病机的认识

林谦教授传承首都国医名师廖家桢教授学术思想，将气血理论结合中医外科创伤修复理论及对于AMI 患者PCI 围手术期的理解，强调AMI 患者应重视其基本病机，以益气活血为主，加以理气活血化瘀、清热化痰等治法以治其本，并且对于AMI 围手术期患者应兼顾其局部损伤之标，以清热凉血、化瘀生肌等方法标本兼治，最终整体局部辨证治疗。

2.1 整体以气虚血瘀为本

《乾凿度》云，“气形质具，而疴瘵由是萌生”，《素问·六微旨大论》云，“无形无患”，人生有形，不离气血，疾病难免，强调了气血贯穿疾病治疗的始终。气血理论源于《内经》，是中医理论极为重要的组成部分。林谦教授在临床中强调气血理论对于AMI 的重要性，提出AMI 的基本病机与气虚所致血瘀密切相关，认为气在气血关系中处于主导地位，气为血液运行的动力，强调气对于血的推动作用，认为心气不足则鼓动无力，将致血脉瘀滞，不通则痛，若心气鼓动不力，血行不畅，则嗜食肥甘厚味或外感寒邪等痰湿血瘀等有形之邪更易壅滞导致血脉不通。林谦教授解读《金匮要略》所载“阳微阴弦”，认为这是对AMI 的高度概括，上焦代指心肺二脏，心主血脉，肺主一身之气，二者结合才能鼓动血行，若二脏虚衰则血行不畅，导致阴盛，阴盛之象多见于痰湿血瘀等，所以临床中在气虚血瘀的基础上常夹杂寒凝、痰湿等因素，但林谦教授仍强调气虚血瘀为AMI 的基本病机，中医证候规律研究也表明气虚血瘀证是AMI 发病过程的主要证候[18]，在临床治疗中应当重视气血在其中的作用。林谦教授认为PCI 治疗注重局部干预，但对患者整体关注不足，应重视对AMI 患者病机根本，若患者气虚血瘀的基础病机仍在，则气虚血行不畅，而嗜食肥甘厚味或熬夜过劳等所产生的有形之邪更易壅于血中，加重血液黏稠，在局部更容易壅滞痰浊、血瘀等有形之邪加重局部损伤，可能会导致支架内狭窄等可能，最终再发MACE，因此治疗中应根据患者症状整体辨证，以气虚血瘀为本。

2.2 局部以瘀热互结为标

明代外科大家陈实功于《外科正宗》记载：“盖托里则气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛，”指出病灶的启发、成脓、溃出皆赖于气血盛壮，其中医外科治疗思想之一即是扶助正气、托毒外出，以使病灶启发，避免毒邪扩散和内陷，补助正气同时也可助养新生，使创伤部位早日愈合。强调了气血与创伤修复之间的密切关联。中医外科创伤修复理论认为机体遭受外来创伤打击后会使气血凝滞，营气不从，进而经络阻塞，损及脏腑，经络阻塞亦可使瘀而化热，使围手术期患者表现为热证与血瘀证并存，并且机体遭受重大打击后正气不足，气血虚衰而表现为虚证。

林谦教授传承廖家桢教授学术思想，将气血理论结合中医外科创伤修复理论及对AMI 和PCI 的认识，提出了“创伤修复理论”以整体局部辨证治疗AMI围手术期患者，认为在针对AMI 患者原有的中医病机同时，应当重视患者的局部论治。所谓“诸病于内，必形于外”，痰浊、瘀血等不同性质的病理产物壅滞于局部，可造成气血运行不畅，脉道不通，经络阻塞，郁而化热，造成局部损伤，进而引起全身气血津液的变化。这也结合了对于PCI 的理解和认识，林谦教授认为PCI 操作时球囊扩张会对血管内膜造成撕裂和损伤，这其中涉及复杂的细胞生物学反应过程，若修复不良或失控将导致严重的管腔狭窄[19]与血管慢性重构，中医角度讲AMI 患者的基本病机是气虚血瘀，血行不畅，并且PCI 术中操作损伤脉道，造成局部损伤，脉络受损，易造成血瘀。脉络受损难以抵御外邪侵袭，血中有形之邪与局部损伤共同致病，加重了脉络中瘀血、痰浊等有形之邪的停聚，且有形之邪凝滞会导致局部郁而化热，局部创伤难以生肌愈合，这也可能与活跃的炎症反应相关，最终瘀热互结，表现出不同程度的瘀热实证，并且后续创伤修复会不断损伤正气，导致正气更虚[20]，且由于气虚不固，时时汗出，动则益甚，气虚不能濡养四肢肌肉、清阳不升，则头晕乏力，精神不振，也严重影响AMI 围手术期患者的生活质量[21]。“正气存内，邪不可干”，当正气不足时有形之邪更易侵袭脉络，则脉络不通，不通则痛，导致日后发生支架内再狭窄等，发为胸痛，进而发生心血管不良事件。局部创伤由于气虚血瘀、瘀热互结而难以修复，导致正气不断损耗，如此进入恶性循环，气虚血瘀贯穿疾病始终，而局部损伤成为AMI 围手术期患者恢复缓慢、生活质量差的关键，故而为改善患者生活治疗同时强调重视局部论治，以瘀热互结为标。

3 林谦教授治疗AMI 围手术期的论治经验

3.1 整体辨证以益气活血治本

气虚血瘀是冠心病的基本病机，气虚为本，血瘀为标。AMI 的发生也与气虚所致血瘀密切相关，心气不足则鼓动无力，血中痰浊、瘀血等外邪易壅滞，血液黏稠，更易于壅滞，并且由于正气不足难以抵御外邪侵袭，侵袭脉络，壅滞于局部，造成血脉瘀滞，由于郁而化热，瘀热互结，不通则痛，因此气虚血瘀为AMI患者PCI 术后的基本病机，故而林谦教授在治疗AMI围手术期患者时主张以补气为根本之法，意在补气以行血，正如《血证论》中所提“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧”，临床中患者由于气虚出现神疲、乏力、心悸、憋闷等严重影响生活质量，只有在心气充盛得以推动血的运行才能改善患者生活质量，这也与王清任于《医林改错》中提出的“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻”理论相符。同时林谦教授认为血瘀是AMI 围手术期患者最为常见的病理因素，因此林谦教授在补气的同时配合活血，常用益气活血方以治其本，方剂组成：党参、黄芪、当归、川芎、赤芍、郁金、丹参、磁石、远志。方中以党参、黄芪为君药，补气以行血，气行则血行，补气的同时兼以活血；以当归、赤芍、丹参益气活血，行血化瘀、郁金、川芎以行气解郁；磁石、远志以镇静安神定志。乏力明显者黄芪可加至40～90 g，气滞血瘀者应理气活血化瘀，常加用柴胡、枳壳，痰瘀互结者应宽胸化痰、活血化瘀，常用瓜蒌薤白半夏汤加味，若胸痛感寒加重者加用姜黄、薤白等。因此在治疗AMI 围手术期患者时首先以整体辨以明确其基本病机，以益气活血治本。

3.2 局部辨证以凉血生肌治标

《医宗金鉴》云：“痈疽皆因荣卫不足，气血凝结，经络阻隔而生。”中医外科创伤修复理论认为气血亏虚于局部易造成气血凝滞，经络阻塞，局部毒邪扩散内陷，难以生肌愈合，故痈疽治疗大法当以“清热解毒活气血”，借鉴此治疗思路，廖家桢教授与林谦教授提出了“创伤修复理论”，认为PCI 操作时由于球囊在冠状动脉血管中扩张造成内膜撕裂和损伤，从而损伤脉道，脉络受损。林谦教授综合了中医外科创伤修复理论“盖托里则气血壮而脾胃盛，……新肉自生”“宜大补气血，调和荣卫为君，祛毒为佐……行其郁滞”，认为AMI 围手术期患者在支架置入后，局部创伤，患者本因气虚血瘀，正不胜邪，局部气血易凝滞，营卫不和，经络阻塞，郁而化热，热毒凝滞不散，瘀热互结，创面愈合不良，难以生肌愈合。因此治疗上除考虑患者本气血亏虚外，也应考虑局部的创伤与经络阻隔毒邪易于扩散、内陷密切相关。故而治疗方面在整体辨证同时配合局部以清热解毒凉血，以使邪热不能鸱张，并和营化瘀、扶正内托，可使气血通畅，托毒外出，以免毒邪扩散、内陷，从而养新生肌以促进创伤愈合。因此局部以“清热凉血，化瘀生肌”之法，“生肌”取促进局部创伤愈合，助养生新之意，据此创制了益气凉血生肌方，方剂组成：黄芪30 g、丹参15 g、牡丹皮15 g、金银花15 g；治法：益气活血、凉血生肌。黄芪能够益气升阳，托毒生肌，丹参、牡丹皮两者合用能够凉血活血，清解内蕴之毒，金银花清热解毒，和营凉血，四药合用能够补气不留瘀，祛瘀而不伤正，在血管局部清解壅滞热毒，将瘀热蕴结之毒托透，促进创伤愈合，祛瘀生新，共奏凉血生肌之功。乏力明显者生黄芪可酌情加至40～90 g 或加用党参、人参等；若血瘀较重可加川芎、当归、赤芍以养血活血，疼痛甚者可加鸡血藤、姜黄活血止痛，若血瘀更甚，冠状动脉病变较重的患者可加地龙、全虫、水蛭等以加强活血之功；阴虚明显者，加生地、麦冬、五味子以清热养阴。治疗过程中应注意标本兼顾、通补兼施，切忌过于活血太过，耗气伤正。在治疗AMI 围手术期患者时注重局部辨证，以清热化瘀治标。

临床中本方应用于AMI 围手术期患者以术后第一天开始应用最佳，应用时间点也与本方治法相关，只有尽早地使瘀热蕴结之毒托透才可尽快改变AMI围手术期患者疾病进展过程，以促进患者正气恢复，并保护血管内皮以降低支架内再狭窄率。林谦教授团队的临床研究也证实，冠心病PCI 术后服用凉血生肌方药能降低联合心血管事件发生的概率和累积风险[22]，能够改善患者气虚血瘀症状，提高生活质量[23]。最新的一项随机对照试验结果显示：益气凉血生肌方能够减少冠心病PCI 术后气虚血瘀、痰热互结证患者MACE 发生[24]。既往的一项临床课题在平均随访十年后证实：益气凉血生肌方能够较西药显著降低PCI 术后复发心绞痛、支架内再狭窄，使患者生存获益[25]。

4 验案举隅

患者，男，66 岁，因“间断胸痛2 年，加重10 h”就诊，患者诉2014 年起活动时出现心前区压榨样疼痛，向肩背部放射，伴胸闷、汗出，无心慌及头晕头痛，每次发作持续约10 min，服用硝酸甘油片后可缓解。此后2 年来患者胸痛不断发作，未予重视及诊疗。2016 年8 月清晨患者散步时出现心前区压榨性疼痛，向肩背部放射，伴胸闷、出大汗，持续发作30 min，自行服用硝酸甘油后症状未见明显缓解，上述症状间断持续10 h，遂就诊于北京中医药大学东方医院急诊科。既往高血压病史10 余年，规律服用缬沙坦80 mg，1 次/d，自诉血压控制尚可；2 型糖尿病病史10 余年，皮下注射“优泌林胰岛素”，自诉血糖控制不佳。入院后患者急查心电图示：急性前壁心肌梗死，TNI：2.13 ng/ml，迅速送至导管室行急诊PCI，造影示：冠心病三支病变，前降支近段100%完全闭塞，回旋支中段50%局限性狭窄，钝缘支开口处80%局限性狭窄，右冠中段50%～55%局限性狭窄，罪犯血管为前降支，开通后见前降支中远段70%～80%弥漫性病变，于前降支近段植入药物涂层支架1 枚，术后于CCU 观察。患者术后仍间断发生胸痛、胸闷，伴心慌、心烦，神疲乏力，偶有口干、口苦，纳可，眠差，二便调，舌暗，苔微黄，脉弦细。

中医诊断：真心痛、气虚血瘀证；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死PCI 术后，高血压2 级，2 型糖尿病；中医治疗以益气活血，凉血生肌为法。方以益气凉血生肌方，处方：黄芪30 g、丹参15 g、牡丹皮15 g、金银花15 g。西医治疗以抗凝、抗血小板、调脂稳定斑块、控制血压、血糖等对症治疗为主。

入院第3 天查房，患者已服益气凉血生肌方3 剂，神清，精神可，未诉明显不适，无心慌胸闷，无胸痛及肩背放射痛，纳眠可，二便调。

入院第7 天，复查冠脉造影，评估患者非心梗急症状态下冠脉血管情况，见前降支中远段弥漫性病变，钝缘支血管细小，考虑进一步PCI 治疗效果不佳，患者当前无明显缺血症状，建议继续冠心病二级预防治疗，并持续服用益气凉血生肌方，嘱患者1 年后复查冠状动脉造影。

患者出院后持续服用益气凉血生肌方2 月余，出院后1 年不间断随访，患者偶有胸闷，无胸痛，无心慌心烦，无气短乏力，纳眠可，二便调。出院1 年后患者于北京中医药大学东方医院复查冠状动脉造影结果示：支架内未见再狭窄，其余病变基本同前。出院5 年后随访患者未再发心绞痛，未发生MACE。

按：廖家桢教授最早提出“辨病与辨证”相结合。该患者既往活动时出现心前区压榨样疼痛，向肩背部放射，每次发作持续约10 min，服用硝酸甘油片后可缓解，为稳定型心绞痛，属中医“胸痹”范畴，辨证为气虚血瘀证，若未发生本次急性心肌梗死，此时病情相对稳定，以本虚为主，邪实不盛，可予益气活血之法，以补益心气，促进气血运行，改善患者基本病机为主，釜底抽薪，“正气存内，邪不可干”，可改变患者发展与转归。本例患者未予重视及诊疗，本虚致病为本，邪实致痛为标，最终发生此次急性心肌梗死。入院前患者散步时出现心前区压榨性疼痛，向肩背部放射，伴胸闷、出大汗，持续发作30 min，结合入院时辅助检查与临床表现可明确为AMI。患者行急诊PCI 术后转至CCU。此时PCI 治疗以局部干预为主，但患者术后仍间断发生胸痛、胸闷，伴心慌、心烦，神疲乏力，上述症状整体辨证考虑患者气虚为本，鼓动无力，将致血脉瘀滞，不通则通，且患者PCI 治疗时球囊扩张损伤血管内皮，脉道受损。随病情进展患者术后出现口干口苦，舌暗、苔微黄，脉弦细，考虑气虚血瘀、瘀热互结之象，若不加以干预，气虚血瘀本就易壅滞痰浊、瘀血等有形之邪，且脉道受损，瘀血更易壅滞于局部，气机不畅，郁而化热，瘀热互结，久而耗伤患者正气，进一步加重气虚血瘀，因此应及时予整体局部论治之法促进局部损伤愈合。原方药简力专，重用黄芪为君，补一身之气，丹参活血养血，助君药行气活血以改善患者胸痛、胸闷、神疲乏力的症状，故为臣药。牡丹皮配以丹参清热凉血，活血散瘀，以清解托透内蕴之毒。金银花久煮以清热解毒、凉血和营祛瘀，配牡丹皮可入血分清热凉血改善口干、口苦之症状，化瘀生肌以改善术中局部脉道受损，防治毒邪扩散、内陷，促进创伤愈合，养新生肌，共为佐药，全方共奏益气活血，凉血生肌之功。患者局部创伤愈合既能够减轻患者症状，又可使患者正气来复，改善患者预后，长时间随访可知对于支架内再狭窄等亦有预防效果。本例患者使用益气凉血生肌基础方的考虑出于部分PCI 术后患者需接受扩管、抗凝、升压等静脉用药，此时可有恶心呕吐、食欲不振等不良反应，对中药接受力度差，故而使用基础方，原方药简力专，中药剂量相对较少，患者易于接受，且本例患者症状较为典型，使用后症状较前明显缓解，无明显不适主诉，此时可根据“以有测无，以多测少”之原则，无症状者遵从已有症状者辨证，同类疾病行同类治疗，因而此时以辨病为主，故后续两个月治疗仍沿用基础方，若仍有症状未明显缓解者，可随证加减。林谦教授团队既往临床试验行十年随访时发现术后长期应用益气凉血生肌基础方较仅应用冠心病二级预防用药患者可明显提供生活质量、改善患者预后[25]。本案例分享也希望能为临床治疗中便捷应用提供思路。

5 总结

林谦教授传承廖家桢教授学术思想，运用整体局部辨证治疗AMI 围手术期患者，以气血理论为指导整体辨证，在整体益气活血使心气充足，帅血运行有力，主明下安，以创伤修复理论为指导局部论治，在局部将瘀热蕴结之毒托透，促进创伤愈合，祛瘀养新生肌；以益气活血、凉血生肌为基本治法，AMI 围手术期患者应用益气凉血生肌方能够缓解胸闷、胸痛、神疲乏力等症状；既往的随机对照研究多年随访患者可发现，益气凉血生肌方能够有效改善患者症状，防止发生支架内再狭窄，或MACE 事件，使患者生存获益。基础研究表明益气凉血生肌方可改善冠状动脉内皮功能，推测其改善AMI，还可能与减少IR 损伤、促进血管新生等因素有关[26]，益气凉血生肌方为治疗AMI围手术期患者具有一定临床价值。