王琦教授过敏性哮喘的体质三级预防方案探析*

邵冬梅，王琦，孙鹏程，王济

（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心，北京 100029；3.北京中医药大学中医学院，北京 100029）

过敏性哮喘是主要由辅助T淋巴细胞2（Th2）介导，以IgE、外周血嗜酸性粒细胞和2型细胞因子水平增高为主要表现的全身性免疫反应[1]。其作为最易被识别的哮喘表型，占成人哮喘的50%以上，在儿童哮喘中高达80%以上，且本病致残率高、病死率高、病程长、治疗成本高，占中国居民死亡原因的第4位[2-3]。目前西医学临床治疗主要通过患者教育、避开过敏原、药物及免疫疗法等，尚不能彻底治愈[1]。

中医药“治未病”思想对本病的防控具有独特优势。中医体质学认为体质类型决定了疾病发生与否及发病倾向，为疾病发生的“共同土壤”，而过敏性疾病则与过敏体质这一“土壤”因素相关[4-5]。中国工程院院士、国医大师王琦教授以“治未病”这一纲领性原则为出发点，从调体拒邪、调体防病及调体防变3个演变层次入手提出了体质三级预防理论，将预防的重心由“病”转向“人”，体现中医学“以人为本、因人制宜”的思想。本文从体质三级预防理论出发，以过敏体质的调理为轴线，采用未病先防、欲病救萌、已病防变及病后防复的管理措施，探析过敏性哮喘的中医体质预防方案，为实现过敏性哮喘的群体及个体预防提供方法和途径。

1 过敏性哮喘的一级预防

一级预防即病因预防，针对易患过敏性哮喘的危险体质人群。王琦教授指出过敏性哮喘发作病因为禀赋不耐，异气外侵，引动伏痰，郁而化热[6]，其中禀赋不耐为本病发生的根本原因，是由先天性及遗传因素造成的一种体质缺陷，即过敏体质[7]。通过中医体质量表、兼夹体质判定雷达图等体质辨识工具锁定风险人群，采用相应的措施避免致病因子侵袭，积极改善过敏体质，通过“未病先防”的管理措施，实现过敏性哮喘的病因预防，达到调体拒邪及调体防病目的。过敏体质的调理可从先后天两方面入手[4]。

1.1 先天调理，防病于亲代 过敏体质可由亲代遗传所得。当父母均为过敏体质时，其后代有70%几率获得过敏体质，只有母亲是过敏体质者，其后代有50%的遗传机会，只有父亲是过敏体质，其后代有30%的遗传机会[5]。6%的特禀质人群易患有肺系疾病，其中哮喘占5.3%[8]。宋朝许叔微《普济本事方·卷一》中“此病有苦至终身者，亦有母子相传者”，指出哮喘具有先天遗传特征。在儿童哮喘患者中遗传因素的影响占48%～79%，为儿童哮喘发生的主要病因[9]。有项研究调查结果显示患有过敏性疾病的父母其中一方或双方接受免疫治疗后，相比于未接受免疫治疗的父母，其后代过敏性疾病和哮喘的患病率显著降低[10]。积极调理并干预亲代的过敏体质及过敏性疾病，可减少子代获得几率，实现优生优育。

1.2 后天调养，非药物干预

1.2.1 饮食起居调养 过敏体质者宜清淡饮食，忌生冷、辛辣、肥甘厚腻之品。哮喘可由饮食因素而诱发，清朝何梦瑶《医碥·哮喘》中云：“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”过食肥甘厚腻、生冷、辛辣之品易损伤脾胃，失于运化，痰浊内生，上犯于肺，诱发本病。过敏性哮喘具有随感而发、随季而发及“伏邪”为患的特征，易受外感病邪引动，因而过敏体质人群因应根据自身情况注意饮食起居调养，随季节交替增减衣服，避免外邪侵袭。

1.2.2 调摄情志 体质是由特定躯体素质与心理素质相结合的统一体，人的心理状态是由先天禀赋和后天各种因素相互作用而形成[4]。《黄帝内经》主张“形神一体观”，《素问·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”过敏体质者性格较为内向，容易产生敏感、多疑、焦虑及抑郁情绪[11]。紧张、焦虑的情绪为过敏性哮喘常见诱因，120例过敏性哮喘患者中有2.5%因紧张焦虑而诱发[12]。通过支持性心理疗法及行为矫正疗法可有效预防哮喘的发作[13]。过敏体质者应注意调摄情志，保持积极乐观心态，避免情绪激动，必要时接受心理辅助治疗。

1.2.3 运动锻炼 过敏体质的形成与先天禀赋不足有关，伴有气血阴阳失衡。通过体育锻炼，增强体质，提升人体正气。《素问遗篇·刺法论》言：“正气存内，邪不可干”。具体可通过练习“六字诀”中“吹”字功，以培补元气，改善过敏体质，同时应避免在春季及季节交替时长时间在野外锻炼，防止哮喘急性发作，根据自身情况进行适当的体能锻炼，避免剧烈运动，采用低强度、多频次的运动方式，如游泳、散步、慢跑、骑车等有氧运动，有助于改善心肺功能[11]。

1.2.4 经络穴位调理 过敏体质的经络调理主要选择督脉穴及膀胱经穴祛风固表、调体脱敏；选用手太阴肺经、阳明经穴及部分定喘常用穴以预防哮喘，常用腧穴有身柱、肺俞、风门、中府、云门、尺泽、鱼际、合谷、天突、膻中、定喘穴等。以上穴位若配合以推拿手法，胸背部穴位宜采用一指禅推法，上肢穴位采用指揉法[11]。若需增强体质干预力度，可采用针灸、刺络、拔罐等法。清朝叶天士《临证指南医案·哮》中讲：“此症若得明理针灸之医，按穴灸治，尤易根除。”可见针灸疗法在哮喘治疗中占据着重要地位。现代医学亦表明针灸可通过改变机体特异性及非特异性免疫功能而防治变态反应性疾病[14]。“扶正兼以清透伏邪”可做为针灸调理过敏体质的主要治法，选取背俞、原穴、任督穴及足三里等配以灸法提高机体免疫能力，采用大椎、曲池、合谷等清热的腧穴配合以刺络放血、拔罐等疗法清透经络、脏腑伏郁之邪，免于外邪引动而发病[15]。

1.3 药物干预，积极纠正 药物干预是避免疾病发生的有效途径。“过敏康”及“特禀调体方”均为王琦教授拟定纠正和改善过敏体质的临床用方。过敏康由乌梅、首乌藤、防风、天麻、灵芝、蝉蜕组成[16]。该药自问世以来，治愈了国内外众多花粉过敏患者，疗效好且无不良反应[17]。过敏康调理过敏体质可降低患者外周血IL-4、IL-5、IL-13等Th2型细胞因子水平[18]。特禀调体方可降低过敏体质量表评分值，改善过敏症状，降低部分食入性过敏原阳性率[19]。

2 过敏性哮喘的二级预防

二级预防即针对过敏性哮喘高危人群制定的体质预防方案。《素问·八正神明论》言：“上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之……。”当过敏性哮喘已处于“萌芽”状态时，采用“欲病救萌”的管理手段，防患于未然。过敏体质为过敏性疾病发生的“共同土壤”，当该土壤已“孕育”出其他过敏性疾病，此时即为过敏性哮喘所处的高危状态环节，通过调理患者过敏体质、积极治疗已出现的其他过敏性疾病，阻断过敏进程，从而阻止过敏性哮喘发生，以达调体防变之效。

2.1 体质为本，脱敏固本 王琦教授治疗过敏性疾病常以“辨体”为先，并将体质的调理贯穿疾病治疗始终。“脱敏调体方”为王琦教授调理过敏体质的基础用方，方由乌梅、蝉蜕、灵芝、防风四味药物组成[6]。蝉蜕疏风清热、透疹止痒，具有“清”“透”伏邪之效，防风为祛风圣药，辛散而不温燥，主以驱散外邪，两药同用，轻清宣透，内外邪气皆去，配以乌梅酸收、敛肺生津，以免防风辛散太过而伤津，又合蝉蜕驱散伏热之邪兼养阴生津，共同调节肺卫之功，灵芝益气扶正固本，增强机体主动抵御外邪能力。4味药合用，散中有收、扶正驱邪、脱敏固本，紧扣过敏体质正气不足及“伏邪”为患、外邪侵袭特征而投。

2.2 病证为标，标本兼顾 对于过敏性疾病，王琦教授常于辨体用药基础上，结合辨病、辨证用药，选用针对疾病的主导方剂，并根据证的变化加减，既能缓解疾病发作症状，同时兼顾调理过敏体质。“脱敏止嚏汤”“脱敏定喘汤”“脱敏湿疹汤”等均为王琦教授辨体-辨病-辨证诊疗思想的结晶[20-22]。

2.2.1 兼见过敏性鼻炎表现 过敏性哮喘常合并有过敏性鼻炎（AR），AR是过敏性哮喘发生的独立危险因素。有流行病学调查显示AR和哮喘之间存在正向中度相关性[23]。积极治疗AR可以减少哮喘发作，改善肺功能、降低气道高反应性[24]。现代医学认为两者均为气道的变态反应性疾病，属“一个气道、一种疾病”[25]。鼻为肺之外窍，外界病邪入侵，首先犯之，继而内传与肺。因而于哮喘未发之时积极治疗AR，可减少哮喘发病率。

“脱敏止嚏汤”为王琦教授治疗AR发作期有效验方[20]。其中辨体用脱敏调体方，辨病用苍耳子散加减，辛夷、细辛、苍耳子、白芷等药宣通鼻窍，缓解鼻炎症状；黄芩、百合清肺养阴，清透肺中伏热。若兼有鼻痒、眼痒者，加百部、鹅不食草等杀虫止痒；对冷热空气过敏者加玉屏风散益气固表[26]。本病缓解期着重于过敏体质的调理和巩固，根据鼻炎患者常伴有气虚的表现特征，以脱敏调体方配以玉屏风散，益气固本、脱敏调体[27]。此外，患者平素可服用药膳“葱白红枣鸡肉粥”以预防鼻炎发作，由粳米100 g，红枣10枚、连骨鸡肉100 g，葱白、香菜各少许组成。加水适量，鸡肉、姜片大火煮开，放入粳米、红枣熬45 min左右，加葱白、香菜少许服用，具有养血祛风之效[11]。

2.2.2 兼见特应性皮炎表现 特应性皮炎（AD）亦为过敏性哮喘发生的主要危险因素之一。持续性AD发作是导致呼吸道过敏的独立危险因素[28]。AD使过敏性哮喘的风险增加7倍以上，重度AD患儿未来发生哮喘的概率超过60%[29]。AD诱发过敏性哮喘的机制可能与皮肤屏障受损、表层微生物失调导致的全身Th2反应和过敏性肺部炎症有关[30]。肺脏在体合皮，其华在毛，皮毛为一身之表，抵御外邪侵袭。《素问·咳论》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”外邪侵袭，可从皮毛而入，内传肺脏。特应性皮炎的早期干预治疗可有效降低哮喘发病风险[31]。

王琦教授自拟“脱敏湿疹汤”治疗特应性皮炎，方由脱敏调体方配以重楼、土茯苓、薏苡仁、紫草等药清热解毒、燥湿止痒。若渗液多者，酌加马齿苋、苦参、冬瓜皮增强清热利湿之效；若瘙痒严重者，酌加白鲜皮、夜交藤、白蒺藜、徐长卿等祛风通络止痒；若皮肤潮红出血，酌加水牛角、牡丹皮清热凉血；皮损增厚干裂酌加当归、生地黄等养血润燥[26]。本病缓解期以皮损肥厚粗糙、抓痕结痂及色素沉着为主要表现，于脱敏调体方配以四物汤养血活血治疗[26]。过敏体质易发皮肤过敏者平素可服用药膳“固表粥”调理，由乌梅 15 g，黄芪 20 g，当归 12 g，粳米100 g组成，将乌梅、黄芪、当归放于砂锅中加水煎开，后用小火慢煎成浓汁，取出药渣，加水煮粳米成粥，放冰糖少许趁热食用，具有养血消风，扶正固表之效[11]。

2.2.3 兼见食物过敏表现 食物高度敏感的患者可能诱发严重的过敏性哮喘，尤其对多种食物过敏者[1]。王琦教授调理患者过敏体质同时，常加入广藿香、苏叶、银花、连翘等，清透胃肠郁热，以调节阴阳平衡，同时嘱患者在规律服药1个月后，少量食用单一过敏食物，若未有不适，可逐渐加量或尝试食入其他种类的过敏物[32]。

3 过敏性哮喘的三级预防

三级预防针对已出现喘息、胸闷、咳嗽等哮喘典型临床症状者或通过现代医学肺功能等检测已确诊为过敏性哮喘的患病人群，采用“已病防变”及“病后防复”的管理措施，通过早期干预治疗，预防哮喘复发，防止并发症，降低致残率及病死率，提高患者生活质量。

3.1 体病同治，既病防变 清朝徐灵胎《兰台轨范·疗》言：“一病必有主方，一方必有主药。”王琦教授沿用徐灵胎“主病主方”思想并将其定义为一病多方中高度针对贯穿整个疾病始终的主导病机的方剂[33]。辨病论治时首要辨清疾病的主导病机，根据主导病机确定治法方药。哮喘患者发作时的喘息、气促、咳嗽等症状皆为肺气上逆的表现，王琦教授认为导致肺气上逆的本质为“怫郁于肺中之热”，因而临证时抓住“肺气郁闭，肺热内蕴”的关键病机，确立宣肺泄热为治法，以麻杏石甘汤作为哮喘发作期的主方，同时兼顾调理患者过敏体质。“脱敏定喘汤”[6]即由麻杏石甘汤合“脱敏调体方”组成，具有清热化痰，宣肺平喘，脱敏调体之效[21]。本方体病同治，标本兼顾，既治过敏病，又治过敏人，是一种针对病因的疗法，为实现从源头防治本病提供了根本途径，通过对患者过敏体质的调理，防止病邪进一步传变。

3.2 证由人见，随证加减 过敏性哮喘临床中可分为诸多证型，而王琦教授临证时抓住“郁闭之热”这一病机本质，以麻杏石甘汤为主方宣肺泄热，而后兼顾辨证用药。若兼见咳痰清稀等肺寒之象，酌加干姜、细辛、五味子、紫菀、款冬花等药温肺散寒；若痰热壅盛者，酌加金荞麦、射干、浙贝母等药清热化痰；若咳喘剧烈，呼吸困难者，酌加射干、地龙解痉平喘[21]。

此外，还需注意到哮喘为过敏性疾病中病情较重者，若发作严重时可危及患者生命。因而在临证中应坚持守方治疗，每日1剂，规律服药2～3个月以巩固疗效，切忌擅自停药，有可能导致病情反复。

3.3 瘥后防复，食养尽之 待疾病进入恢复期或缓解期，则着重调理患者的过敏体质，此时用药宜精简而轻巧，避免加重脾胃负担，予脱敏调体方加减固本调体善后，此时可减少服药频次，如隔日1剂或2～3 d 1剂，缓慢调理，不可操之过急。对有季节性发作者，还须注意在下次季节发作前2～3个月服药，以预防发作。此外，在药物干预同时可加入药膳以增强调体力度，患者平时可食用“过敏苏叶灵芝粥”以增强体质调理作用。该食疗方由灵芝6 g，半夏3 g，紫苏叶6 g，厚朴 3 g，茯苓 9 g，粳米 100 g组成。将灵芝、半夏等药均放入锅中，清水煎煮两次，每次加清水约1000mL，大火煮沸后用小火煎30min，弃渣取汁，将两次所煎药汁合并，再将粳米放入锅中，加清水和药汁，大火煮沸后小火煮20 min，放入冰糖，待冰糖完全化开后关火，早晚热食，具有调体固本、化痰平喘之效[11]。此外，一级预防中的非药物干预措施同样适用于此，可从饮食、起居运动、精神及经穴等全方位调理和防护。

4 讨论

过敏性哮喘的发病率逐年上升，但大众群体对本病的发生、发展及预后知之甚少。哮喘及其并发症给诸多家庭带来了医疗负担，增加了病死率，然而哮喘具有可防、可控的特点，早期预防、规范化治疗及管理可有效降低本病发病率，达到临床控制标准，减少病死率。

中医体质学认为人体体质参与并影响疾病证候与病机的形成，同时影响着疾病的病程与转归[4]。过敏性哮喘受自身体质及外界环境影响，属于一种典型的体质相关病。中医治未病从调节过敏体质入手防控哮喘，具有突出的优势，有助于将防控的关口前移。对具有过敏体质而未发病人群，通过体质调养或药物干预，增强机体抵抗力，防止过敏病发生，做到“未病先防”；对已患病者则根据疾病的病机及证候特征采取相应的治疗措施，同时兼顾体质调理，将辨体、辨病与辨证相结合，体病同治，标本兼顾，从根本上改善证候，阻断疾病进展，防止病情复发，实现“已病防变”及“病后防复”，体现中医药防治过敏性哮喘的优势。

因而，建立中医“治未病”辨体、辨病、辨证相结合的诊疗模式，为过敏性哮喘的早期防治提供群体及个体化防控方案，为本病的病因预防、治疗及康复提供切实可行的方法和途径，进一步丰富中医“治未病”思想。此外，体质学说及理论的普及，可提高大众群体对过敏性哮喘的早期预防意识，了解过敏体质及其发病趋向，找到适合自身体质的养生方案，并熟知过敏体质相关病的发生、发展及演变规律，做到疾病的早期防治，提高患者接受规范化诊疗意识及服药依从性，以期达到哮喘临床控制标准。