吴育宁从“痰瘀毒热互结”论治子宫腺肌病经验

祁 君 赵 葳 吴育宁

首都医科大学附属北京中医医院妇科，北京 100010

子宫腺肌病是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，并因激素的作用定期发生出血和纤维结缔组织增生，在子宫肌层形成病灶。多发于30～50 岁经产妇[1]。其典型临床表现为“三联征”，即加重性痛经、经量过多、子宫均匀增大[2]。西医常采用促性腺激素释放激素激动剂或左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，但激素治疗不良反应较多，停药后症状可复发[1]。对于症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，全子宫切除术可从根本上解决问题，但不适合年轻或有生育要求的患者。子宫楔形切除术、子宫腺肌瘤切除术，不能完全切净病灶，复发率高，手术后妊娠有子宫破裂的风险[3]。腹腔镜病灶切除联合促性腺激素释放激素激动剂、促性腺激素释放激素激动剂联合左炔诺孕酮宫内缓释系统、微波消融联合促性腺激素释放激素激动剂与左炔诺孕酮宫内缓释系统、高强度聚焦超声联合当归芍药散、高强度聚焦超声联合地诺孕素等多种治疗方法联合使用，是近年文献报道使用较多的方法[4-11]。子宫腺肌病是雌激素依赖性疾病，只要卵巢功能尚在，就是不可治愈之顽疾。所以治疗目的不是“杀灭”，而是消除各种疼痛，减少经量，控制子宫腺肌病的增长，提高生活质量。中医药可发挥其特殊优势，改善临床诸症，适于慢性病的长期治疗。吴育宁教授是首都医科大学附属北京中医医院主任医师，国医大师柴嵩岩学术继承人，首都国医名师，北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医50 余年，治学严谨，博采众长，致力于妇科疑难病的研究，尤其擅长治疗号称“良性癌症”的子宫腺肌病。形成了从“痰瘀毒热互结”论治的理论，提出分期论治，用药独到，临床疗效显著。笔者有幸拜师侍诊，现将吴教授治疗子宫腺肌病的经验总结如下。

1 病因病机

中医古籍并无子宫腺肌病的记载，据其临床表现，可归属于“癥瘕”“痛经”“月经过多”等范畴。《景岳全书·妇人规·血癥》记载：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，……余血未净，而一有所逆，则留滞日积而以渐成癥矣。”指出瘀血是癥瘕的基本病机，为后世活血化瘀法治疗本病奠定了理论基础。近代妇科医家亦认为瘀血阻滞为其基本病机，多从瘀论治[12-14]。本病多有人工流产术、剖宫产手术、各种宫腔操作等诱因，金刃损伤冲任胞宫，痰湿毒热之邪乘虚侵袭；离经之血流注胞宫并蓄积，导致气机不利，则津血运行不畅，使湿邪内生，湿久成痰生热。痰湿余血结聚，与毒热搏结煎灼，而成顽痰瘀滞，滞留于胞络、胞宫，瘀阻不化，日久渐成癥瘕。胞络瘀阻，不通则痛，发为痛经、慢性盆腔痛或性交痛。癥瘕日渐增大，瘀滞逐年加重，每逢经期气血下注冲任，壅塞于胞络，引起胞宫收引挛缩，则痛经愈甚。胞宫损伤，血溢脉外，瘀血阻于胞脉，血不归经；加之毒热之邪扰动血海，迫血妄行，以致经行量多，或经期延长。吴教授认为子宫腺肌病表现为加重性痛经，月经量增多，基础体温基线偏高，病灶持续增长，停药后复发，病势活跃。这从本质上来说是一种阳证、实证，基本病机是痰瘀毒热互结，病位在胞络、胞宫。胞宫之病易入难出，邪毒无出路而解，胞络壅阻更甚，病情缠绵反复。

2 治疗

吴教授强调分期论治，不同时期侧重点不同。非经期治本，以逐瘀祛痰、解毒消癥为主，兼顾调节月经周期。月经期治标，以“调经方”活血化瘀、止痛调经为主，月经过多、经期延长者兼以凉血止血。

2.1 非经期治本

2.1.1 以攻为主，化其瘀阻 吴教授常用当归、丹参、郁金、香附、茜草炭、三棱、莪术以活血化瘀。当归补血活血、调经止痛。明代《本草正》记载：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”丹参活血化瘀、通经止痛。现代药理研究表明，丹参有扩张血管及抗血小板聚集等作用[15]。郁金活血止痛，香附行气止痛，两药相配可增强行气活血止痛之效。茜草炭既可祛瘀通经，又可凉血止血，用其化瘀滞、清血热、固周期。三棱为破血消癥之良药，张锡纯赞曰：“性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功。”常与莪术配伍使用，消冲脉之瘀血。研究表明，三棱、莪术具有抗血小板聚集、抗血栓、镇痛等作用[16]。子宫腺肌病患者常病程日久，病重药轻，药不胜病，吴教授常几味药相须使用，以增强化瘀消癥之力。

2.1.2 善用虫药，攻坚破积 虫药善动走窜，药性峻猛，可入里入络，搜剔疏拔，直捣病邪[17]。正如叶天士所言：“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪。”吴教授常用水蛭、土鳖虫破血消癥，有愈顽疾起沉疴之力[18]。《本草经百种录》载：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”《神农本草经》谓土鳖虫“血积癥瘕，破坚，下血闭”。药理研究发现，水蛭和土鳖虫提取物都有较好的抗凝血作用[19-20]，而水蛭素是具有最强抗凝活性的天然凝血酶抑制剂[21]。虫类药多有小毒，吴教授每两周交替使用，既可达到破血消癥之功用，又可避免不良反应。若患者有生育要求，备孕当月应忌用。

2.1.3 清热解毒，祛痰散结 吴教授常从3 个方面加强散结消癥之力：①清热解毒，利湿散结。针对毒热常选夏枯草、连翘、土茯苓、蒲公英等。夏枯草清肝泻火，散结消肿。连翘清热解毒、散结消肿。土茯苓解毒、除湿、通利关节，《本草正义》言其可“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，促使毒热痰湿之邪排出。蒲公英清热解毒、消肿散结。②软坚散结。用生牡蛎，《本草纲目》曰：“化痰软坚，清热除湿……消疝瘕积块，瘿疾结核。”其又有收敛固涩之效，兼可固冲止血，控制经量，亦可防活血之品使月经提前。③祛痰散结。土贝母、浙贝母、海藻、昆布，吴教授视患者痰湿轻重，选其一二用之。浙贝母祛痰散结、解毒消痈。土贝母解毒、散结、消肿，“治外科痰毒”。《本草新编》云：“海藻，专能消坚硬之病，盖咸能软坚也。”《玉楸药解》描述昆布可“泄水去湿，破积软坚”。

2.1.4 清热固冲，顾护周期 子宫腺肌病患者往往伴有经期延长、月经提前或不规则出血。吴教授认为毒热迫血妄行所致，治疗应兼顾清热养阴，凉血止血，固冲调经。常用生地黄、地骨皮、黄芩炭、生牡蛎等。生地黄清热凉血、养阴生津。地骨皮可清虚热、凉血热。两药合用，增强了止血固经之力。黄芩清热燥湿、泻火止血，炒炭后吸附力增加，止血作用增强[22]。生牡蛎收敛固涩中有散结之力，不用顾虑其有敛邪之弊。此类患者当减少或减量动血走下之品，如当归、三棱、水蛭等，加入茜草炭、三七粉等化瘀止血，待瘀去热减，血海平静，经调后逐渐增强活血逐瘀消癥之力。

2.1.5 扶正祛邪，保护胃气 本病迁延日久，损伤正气，治疗应注重祛邪与扶正兼顾。如舌嫩红者，吴教授常选北沙参、玉竹、阿胶珠、当归、白芍等滋阴养血之品。“冲为血海”“冲脉隶属于阳明”，北沙参、玉竹归阳明二经，养肺胃之阴，可使血海充盛，又不会有鼓动肾气之弊。阿胶用蛤粉炒成珠后，减其滋腻碍胃之弊，增其滋阴润燥之功，可补血止血。当归补血偏于温阳，其性动而主走；白芍补血偏于养阴，其性静而主守。两药相伍，寒温同用，动静结合，共奏养阴补血活血之功。对久病耗气伤阴者，阴损及阳，表现为舌暗偏淡，乏力气短，需加微寒太子参、或性平党参，或性温黄芪等益气生津养血。脾胃为后天之本，气血生化之源。慢性病需长期治疗，应顾护胃气，方中常加砂仁、陈皮等。非经期方药力较重，需在月经前2～3 d 停用，改服“调经方”。既可提高经期疗效，又可防止破瘀药和清热固涩之品影响月经。

2.2 月经期治标

2.2.1 运用经方，化瘀止痛 月经期用“调经方”加减治疗，主方：当归、土炒白芍、五灵脂、蒲黄、香附、乌药、元胡、川楝子、炙甘草等。方中联合使用了失笑散、金铃子散及芍药甘草汤。失笑散为理血剂，方中蒲黄、五灵脂活血化瘀、散结止痛。研究表明，失笑散可明显增加子宫血液灌流量，扩张血管，抑制血小板聚集，舒张平滑肌，止痛效果明显[23]。金铃子散为理气剂，川楝子苦寒，可行气止痛、清泄肝火；元胡性温，可佐川楝子寒凉之性。《本草纲目》 记载元胡“专治一身上下诸痛”，与川楝子配伍可加强行气活血止痛之功。芍药甘草汤可养血柔肝、缓急止痛。经期常用土炒白芍，可缓其酸敛之性，利于经水通畅，与炙甘草配伍可解除平滑肌痉挛，镇静止痛。三方相合，共奏活血通经、化瘀止痛之功。

2.2.2 以通为顺，温经止痛 吴教授认为经期当因势利导，排除瘀滞，化瘀方可生新，常用当归、香附、乌药、荔枝核等行气活血、调经止痛。香附专入气分，“气为血之帅”，气行则血行，为调经要药。研究发现，香附可调节中枢神经，松弛子宫平滑肌，具有镇痛作用[24]。当归性温，养血活血、通经止痛。经血“得温则行，得寒则凝”，以性温乌药、荔枝核行气止痛、温经散寒，兼以散结。痛经严重者常伴有恶心呕吐，予高良姜温中止呕、散寒止痛；砂仁化湿开胃、醒脾止泻。两药相合，既可温中止呕，又可温化痰湿。

2.2.3 化瘀止血，控制经量 子宫腺肌病伴经量过多，吴教授常用蒲黄炭、茜草炭、三七粉、血竭面，化瘀止血，防止疏泄过度，耗伤气血。蒲黄炒炭后活血成分减少，止血成分相对增加[25]。1，3-二羟基蒽醌有明显的止血作用，茜草炒炭后此成分含量明显增高，是茜草炭主要止血成分[26]。《医学衷中参西录》记载三七“善化瘀血，又善止血妄行……化瘀血而不伤新血，允为理血妙品”。血竭面活血定痛、化瘀止血，《本草纲目》曰“专入血分”“散血滞诸痛”。常配合小剂量柴胡，取其理气升阳之力，以提升气机，协助止血。阴虚内热者，吴教授注重顾护阴血，常选二至丸滋阴止血，阿胶珠补血止血。

3 典型医案

患者，32 岁，以子宫腺肌病多方求医无效，于2021 年1 月29 日到首都医科大学附属北京中医医院初诊。主诉：痛经加重，慢性腹痛，月经量多9 年。舌肥暗嫩红，齿痕，苔薄灰黄干，尖边红少苔，脉细弦尺弱。患者自12 岁初潮起痛经，月经略后错，平素量多。2012 年分娩后胎膜残留行清宫术，此后痛经明显加重，伴恶心呕吐，肛门下坠感明显，持续5 d，须每日服用芬必得；月经第2～4 天量极多，伴大血块。曾用中药、针灸治疗3 年效果欠佳。2020 年1 月放置“曼月乐”后阴道不规则出血伴腹痛，2020 年6 月取出。后用地诺孕素治疗1 月余，血量增多，腹痛不减。2020 年8 月20 日注射亮丙瑞林，2020 年9 月27 日注射第2 针后出现潮热汗出，心悸胸闷，烦躁易怒，周身关节疼痛，膝关节尤甚，仍有经血来潮，痛经严重。因副作用大，2020 年10 月停用。末次月经：2020 年12 月29 日，痛经程度和经量同前。平素下腹隐痛，性交痛。2020 年8 月12 日B 超提示：子宫腺肌病。2021 年1 月29 日查：糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）73 U/ml，血红蛋白95 g/L。诊断：子宫腺肌病、慢性盆腔痛、月经过多、继发性贫血。中医辨证：痰瘀毒热互结，兼有阴血亏虚。患者月经将至，予“调经方”加减养血活血，行气止痛，化瘀止血。方药：当归10 g、醋元胡15 g、香附10 g、蒲黄炭10 g、五灵脂10 g、乌药10 g、荔枝核10 g、土炒白芍20 g、血竭面3 g（冲）、砂仁3 g（后下）、吴茱萸2 g、茜草炭10 g、阿胶珠12 g、炙甘草6 g、柴胡6 g、川楝子9 g、三七粉6 g（冲）备用。2021 年2 月9 日月经来潮，经量明显减少，痛经减至3 d。经后治以逐瘀祛痰、解毒消癥，兼以滋阴养血。方药：玉竹12 g、当归10 g、白芍10 g、生地黄6 g、丹参15 g、郁金10 g、三棱10 g、水蛭6 g、茜草炭15 g、生牡蛎30 g（先煎）、连翘15 g、夏枯草10 g、土茯苓30 g、浙贝母10 g、鳖甲30 g（先煎）、醋元胡10 g、阿胶珠12 g。依此方案加减治疗，每3 个月复查CA125 及B 超。2021 年6 月8 日CA125 最高至170.6 U/ml。B 超示子宫三条径线相加达24 cm，肌层不均，呈点线样偏强回声，后壁增厚。2021 年9 月17 日就诊，非经期腹痛已消失，月经来潮量中，痛经可忍。CA125 回落至123.4 U/ml，B 超子宫三径相加为23.4 cm，较前略缩小。继续按此方案分期治疗，2021 年12 月18 日复查CA125 水平降至115.7 U/ml，B 超子宫三条径线相加为22.1 cm，进一步缩小。痛经可忍，月经量中，非经期未再出现腹痛，自觉心情舒畅。

按语：患者子宫腺肌病，严重痛经、慢性盆腔痛，并伴有月经量多、继发贫血，曾尝试多种治疗方法均失败。采用中医分期治疗方案：月经期临床症状加重，治疗以“调经方”缓解疼痛，减少出血为主。方中当归、醋元胡、香附养血活血，行气止痛为君药。蒲黄炭、五灵脂活血止痛、逐瘀止血；土炒白芍、炙甘草缓急止痛；乌药、荔枝核行气止痛，温经散寒为臣药。佐以茜草炭、血竭面活血定痛、化瘀止血；阿胶珠滋阴润燥、补血止血；柴胡理气提升，减少出血；吴茱萸散寒止痛、降逆止呕；砂仁行气和胃止呕。川楝子入肝经，行气止痛，引入少腹为使药。备三七粉量多时冲服，以散瘀止血，又有止痛散结之功。非经期以治本为要：逐瘀祛痰、解毒消癥。方中当归、三棱养血活血，破瘀消癥为君药。水蛭攻坚破积；夏枯草、连翘、土茯苓清热解毒、利湿散结；生牡蛎软坚散结、收敛固经；浙贝母清热化痰散结共为臣药。佐以玉竹、阿胶珠、白芍、生地黄滋阴养血、凉血固冲；醋元胡活血行气止痛；丹参、茜草炭活血化瘀、凉血止血；鳖甲软坚散结、滋阴通经。郁金入肝经，活血止痛、行气解郁为使药。吴教授按照月经周期辨证论治，注重虫药，破中有固，扶正祛邪，使患者慢性盆腔痛消失，痛经减轻，经量减少，病灶缩小，生活质量明显改善。

4 小结

近年来，子宫腺肌病成为困扰女性的常见难治疾病，对患者的性生活质量、身体健康、正常工作和生活均造成不利影响[27]。该病既需活血化瘀，又需固冲止血，治疗上十分棘手。吴教授主张中医辨证与西医辨病相结合，证治用药与中药药理相结合[28]。结合中医理论及数十年的临床经验，总结出“痰瘀毒热互结”的病机、分期论治的学术思想。非经期治本，兼顾逐瘀、消癥、祛痰、解毒、清热、散结，善用虫药事半功倍，同时顾护经期，注意保护胃气。月经期治标，活血止痛、化瘀止痛、温经止痛，注重化瘀止血，控制经量。消补兼施，扶正祛邪，独具特色。该病迁延难愈，给患者带来很大的心理负担，诊疗时注重心理疏导，使其建立信心，减轻焦虑情绪，方药中亦会酌加疏肝解郁之品。患者痛苦得以减轻，生活质量得以提高，并使重症子宫腺肌病患者避免手术创伤。中医药治疗子宫腺肌病有其独特优势，值得临床进一步推广。