陆灏教授基于“补脾升阳泻阴”原则治疗瘿病经验总结

曲笑啸 陈清光 陆 灏

1.上海中医药大学附属曙光医院内分泌科，上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院糖尿病研究所，上海 201203

瘿病相当于西医的甲状腺相关性疾病，包括瘿气（毒性弥漫性甲状腺肿、格雷夫斯病）、瘿病眼病（格雷夫斯眼病）、瘿痛（亚急性甲状腺炎）、瘿虚（甲状腺功能减退症）、瘿瘤（甲状腺结节、甲状腺腺瘤）等[1-2]。临床西医诊疗体系虽已成熟规范，但存在用药单一、药物副作用多、部分治疗手段（131I、手术切除等）造成的损伤不可逆及临床非特异性症状改善不明显等问题[3-4]。中医治疗注重整体观念和辨证论治，能够因人施治，用药可随证加减，兼顾主证、兼证和变证，在治疗瘿病方面有着独特优势[5]。陆灏教授系上海中医药大学附属曙光医院内分泌科主任医师、教授、博士生导师，师从上海市名中医丁学屏、全国名中医蔡淦等，从事内分泌方向临床、科研、教学工作多年。陆灏教授熟读经典，临证推崇补土派代表李东垣“内伤脾胃，百病由生”的学术思想，认为瘿病多为饮食、劳逸、情志等原因导致的脾胃虚弱，元气亏损，中气不足，气机升降不利，日久气郁、痰凝、瘀血蕴结于颈部，发为瘿病[6-7]。治疗以补脾胃、升清阳、泻阴火为主要原则，临证变通，效果卓著。笔者随师侍诊，感悟验案，现将陆教授辨治瘿病之理论总结如下，并附医案一则，以飨读者。

1 瘿病病因病机概要

1.1 百病皆由脾胃衰而生

李东垣在《脾胃论》提出“百病皆由脾胃衰而生”的学术观点。陆教授历观诸篇而参之，十分推崇其“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”的观点[8]2，认为脾胃为元气之本，元气是维持人体生命活动的物质基础，故临床尤重顾护脾胃。陆教授认为当今社会环境下人们由于情志不畅、饮食不节、劳逸失调等原因，脾胃内伤的现象普遍存在，脾胃之气既损，则元气不能充，气机升降不利，诸病之由所生。瘿病之初起多因情志内伤，《诸病源候论》中就有“瘿者，由忧恚气结所生”的记载[9]，木失舒达，气机郁结，乘脾犯胃；或饮食劳逸失调，损伤脾胃，以致脾运失健，津液无以敷布，凝聚为痰，壅结颈部[10]。若病迁延日久，气滞痰壅，血行不畅，郁阻于内，临床表现为咽部不适、颈部肿大或异物感、刺痛等证候。

1.2 中气不足，清阳不升

《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”[8]66脾胃主气机升降，居于中焦而斡旋，为人体精气升降运动之枢纽[11]。《内外伤辨惑论》有云：“夫元气、谷气……皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。既脾胃有伤，则中气不足……是六腑之元气病也。”陆教授认为脾胃在整个运化水谷的过程中，升清以滋周身，降浊以传糟粕，其病机核心为脾胃有伤，胃气不能滋养元气，以致中气不足，清阳不升，气郁、痰凝、瘀血等浊邪运化难散，郁结颈前。气、痰、瘀三者交阻愈深，火热愈盛，进一步加重瘿病进展。

1.3 阴火发越，心肾不交

《内外伤辨惑论》云：“气伤脏乃病……五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺，上乘阳分……其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。”陆教授通过对李东垣《内外伤辨惑论》和《脾胃论》的深入研究，认为“阴火”实质上是脾胃气虚，致中气不足，气火失调，主要指继发于脾胃内伤后“相火”“君火”，以及其他脏腑“邪火”[12-13]。正如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中记载：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，喜怒忧恐，损耗元气，即脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”[8]31由此可见，饮食失节、劳逸失调、情志刺激等均为阴火之因，脾胃乃伤为其本，脾虚不受令，心气至而不去，下焦相火起而代之，以致心肾不交。陆教授认为瘿病“阴火”之证是相对于“外伤风寒，六淫客邪”导致外感“有余之病”的“阳证”而言。外象似“有余”，如目赤面红、四肢烦热、遍身壮热、浑身燥热、心烦不寐、手心热甚于手背、骨髓中热；实为“不足”之病，如精神困顿、怠惰嗜卧、肢体沉重、气高而喘、烦渴不止、口唇干裂等，此乃瘿病转归关键时期。

2 瘿病辨治法则及用药特点

2.1 辨治法则

陆灏教授基于《脾胃论·脾胃胜衰论》建立了独特的瘿病辨治体系。《黄帝内经·六节脏象论》中云：“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也。”“至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也。”治疗当于本经药中加泻心火之药。“所不胜乘之者，水乘木之妄行而反来侮土。”治疗当于本经药中加泻肾水之浮及泻阴火伏炽之药[14]。“所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。”治疗以升举脾胃为要，兼以疏肝泻火。“所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肃之气伤。”治疗当以本经药中兼泻肺之体及补气、理气之药为法。

2.2 用药特点

《脾胃论》中“心火亢盛，乘于脾胃之位”以黄连（君）、黄柏（臣）、生地黄（臣）、知母（佐）、黄芩（佐）主之；“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干”以柴胡（君）、防风（臣）、升麻（使）、羌活（佐）主之；“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病”以人参（君）、黄芪（臣）、白术（佐）、甘草（使）主之；“肾水反来侮土，所胜者妄行”以干姜（君）、白术（臣）、苍术（佐）、肉桂（佐）、茯苓（佐）、泽泻（使）主之。

陆教授取李东垣“‘诸甘温药’或‘辛甘微温之剂’生阳气”之法，以党参、黄芪、白术、甘草等补益脾胃，兼消阴火。概“阴火”之病机为脾胃亏虚、脾不升清，令精微不能上呈心肺，心肺阴虚生热，精微下流，闭塞下焦，酿成湿热，扰动相火[15]，故寄其阳生阴长，阳旺阴血生，使阴火得灭。其次，风药质地清扬，适脾气升发之性而助脾运。《脾胃论·脾胃胜衰论》载：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气升，上出于阴分。”[8]11故风药升散之性亦有泻阴火以滋肝胆之效。脾为阴土，喜燥恶湿，易受湿邪，《脾胃论》曰：“诸风药，皆是风能胜湿也。”[8]12风药能治湿性重浊黏腻，宣畅三焦，故辅之柴胡、升麻、防风等风药，可以升阳、泻火、除湿同治[16]。陆教授强调“权衡之法”，随证加减，酌情配以甘、苦、寒药等。如阴火发越者另佐黄芩、黄连清上焦君火，生地、黄柏平相火以滋肾水，水旺而心火自降。若久病则入血分或伤及血络[17]，并四物汤以养血，桃仁、红花、苏木活血。诸药合用，脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，上下相通，阴阳相交，荣养于身，百骸俱安[18]。

3 医案举隅

患者，32 岁，女，原发性甲状腺功能亢进症，2021 年7 月28 日至上海中医药大学附属曙光医院内分泌科就诊。主诉：阵发性心悸半月。现病史：患者有原发性甲状腺功能亢进症病史1 年余，平素口服赛治片10 mg qd。半月来因熬夜加班后心悸时作，烦热，动辄汗出，口渴，乏力易困，夜寐欠安，纳可，二便尚调，舌红苔薄，脉细弦。西医诊断：原发性甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病之瘿气（气阴两虚，心神不安证）。治法：益气养阴，凝心安神。处方：党参15 g、生黄芪15 g、生白术30 g、北沙参15 g、玄参15 g、炙鳖甲15 g、夏枯草15 g、当归15 g、白芍15 g、柴胡9 g、香附9 g、白芥子30 g、僵蚕9 g、生牡蛎30 g、百合15 g、知母12 g、菝葜30 g、半枝莲15 g、白花蛇舌草15 g。28 剂，1 剂/d，分两次水煎服。

二诊（2021 年8 月25 日）：症情稍缓，乏力仍存，胃纳欠佳，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：党参15 g、生黄芪15 g、生白术30 g、炙甘草9 g、柴胡9 g、升麻9 g、防风9 g、细辛3 g、黄连9 g、干姜6 g、知母12 g、黄柏9 g、肉桂6 g。28 剂，1 剂/d，分两次水煎服。

三诊（2021 年9 月29 日）：原发性甲状腺功能亢进症状稳定，心悸，乏力改善，舌红，苔薄白，脉细。处方：上方减干姜，加川芎10 g、白芍15 g、当归15 g、生地黄15 g、红花6 g、苏木9 g。28 剂，1 剂/d，分两次水煎服。

按语：陆教授认为该患者素体气虚，加之熬夜工作损耗阴液，导致气阴两亏之象，迁延数日，虚火内生，热灼津液，故见烦热，口渴；热扰心神，故见夜寐欠安；血脉失利，内阻于心，故见心悸。舌虽红，脉却非洪大，结合患者临床烦热口渴，心悸难寐之症可知此乃“阴火”。瘿病发作期，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼故脾胃中泻火之亢甚，治以清热养阴，健脾宁心。陆灏教授以白术为君，党参、生黄芪为臣健脾益气，补脾之源，以泻心之阴火，佐以北沙参、玄参健脾清热、养阴生津，以缓肺胃津亏之口渴；夏枯草、炙鳖甲、生牡蛎软坚散结，潜阳安神[19-21]；当归、白芍、柴胡、香附理气养血，通利血脉；白芥子、僵蚕理气化痰，散结通络，中温脾阳以杜生痰之源[22]；百合、知母清热滋阴，宁心安神；菝葜、半枝莲、白花蛇舌草等具有抗炎、调节免疫的作用[23-25]，三者叠用，既能增清热解毒之功，亦可调节甲状腺自身免疫功能。

二诊热象已除，仅见乏力，胃纳欠佳，遂缓清热之力，以健脾助运为主则，参、芪、术为基。其中白术为君，黄芪、党参为臣，并佐柴胡、升麻、防风顾护脾之升发以助运，并取辛温升散之细辛同助脾运；黄连、干姜辛开苦降，共奏宣畅气机、交通阴阳之功；知母、黄柏、肉桂配伍，交通心肾，清心火，而滋肾水，预防阴火再次发育。炙甘草为使，调和诸药，亦助脾运。

三诊患者诸症皆平，是以减干姜，防温燥太过。考虑前症有虚火耗损阴血之虞，故以补血活血之品缓之，加四物汤以养血营阴，同时佐以红花、苏木活血以防血蓄成瘀，血脉和利，精神乃居[26]。夏枯草在《滇南本草》中有“治目珠肿痛，消散瘰疬，周身结核”的记载，故佐之以清泻肝之火热，散瘀之热结[27]，预防突眼及甲状腺结节的发生。三诊后患者症情稳定，嘱控制饮食，调畅情志，避免高强度工作，定期门诊随访。

4 结语

陆教授治疗瘿病，常定一方，临证加减活其用，以补脾胃，升清阳，泻阴火为主要治则，同时益元气而营阴血，能兼顾从证、变证，灵活化裁，始终秉承“药必应症，凝练精准”的原则[28]，其注重区分疾病所处时期证型差异，遵循“急则治标，缓则治本”之法。发作期，若阴虚火热之象显著，则先治其标，以清热滋阴为重，兼顾脾胃；若临床热象不显，则重其本，以顾护脾胃为纲，升发清阳为要。通过补脾胃、升清阳、助元气，使清升郁解，虚热自消。缓解期，则在健脾、益阴基础上兼顾理气活血，取通利之意，以达补而不滞的目的，同时还能做到未病先防，及早预防相关并发症的出现。陆教授治疗瘿病，虽一方而随证变幻，活一方而活诸病，其思其法，效如桴鼓。笔者研习陆教授瘿病临证经验，望今之感悟日后更多效验于临床。