加强吞咽障碍的早期筛查及康复指导对提升神经内科专科护士能力的教学探索*

谷海燕，谭家泽，范玉兰

(重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016)

吞咽障碍是临床常见的一组症状，由于引起吞咽困难的病因较多，而且涉及的科室较多，导致吞咽障碍的诊断和治疗较为困难。相对于其他科室，神经内科发生吞咽障碍的病种更多，如脑卒中、吉兰-巴雷综合征、阿尔茨海默症、帕金森综合征、重症肌无力等，其中51%～73%的脑卒中患者会发生不同程度的吞咽困难[1]。约1/3吞咽障碍患者会发生误吸，伴吞咽困难的脑卒中患者中因肺炎的病死率高达27%～37%[2]，严重影响预后。尽管如此，目前国内吞咽障碍的康复护理大多停留在对误吸的防范方面，存在吞咽障碍筛查、健康教育不到位，营养管理未达指南要求，康复治疗参与度低等问题[3]。神经内科累及吞咽障碍的急危重症较多，而专业的康复治疗师人手不足，无法满足各科室专科患者的临床需求，如果等待急性期病情稳定后再转入康复科治疗，将会错过早期康复的黄金时期。尽早开展对神经内科专科护士进行吞咽障碍的早期评估及康复护理方面的培训，旨在通过培训及早筛选出早期吞咽障碍的患者，以便进行早期吞咽障碍的康复训练或管饲饮食，降低相应并发症的发生率,促使吞咽功能尽早恢复。本文就神经内科专科护士如何对吞咽障碍患者进行早期筛查及康复指导进行教学探讨，以期提高专科护士对吞咽障碍的康复护理能力，促进专科护士的学科发展。

1 加强专科护士对吞咽障碍相关知识的培训与考核

目前，国内临床护理本专科教育对吞咽障碍的重视不够，吞咽障碍理论培训仅限于病情评估、饮食护理及防止窒息，不能满足现在多元化的临床需求。近年来，神经内科专科护士培训越来越多，对神经内科的系统性理论培训及专科教育进行了很好的推进及提高，但康复训练的培训目前主要集中在偏瘫的早期康复指导方面。因此建议在神经内科专科护士培训时，增设吞咽障碍的康复护理培训，围绕吞咽障碍的筛查及分级、吞咽障碍的康复训练及治疗设置培训课程，邀请神经科医师、康复治疗师进行专题讲座及操作示范，通过理论授课、技能操作示范，进行吞咽障碍基础理论知识、康复护理、吞咽功能技能培训等相关内容的培训，同时进行床边操作实训、学员间相互临床实践、录像观摩等。培训完毕后定期组织考核，制定统一考核标准，将吞咽障碍的筛查方法及早期康复指导纳入专科护士考核内容，成为神经内科专科护士除了偏瘫的康复指导外的必须掌握的康复内容之一。

2 规范吞咽障碍的筛查方法及康复护理措施

2.1遴选并规范吞咽障碍早期筛查评估的方法 做好吞咽障碍的早期筛查评估，是吞咽障碍管理的首要环节。以往研究提示，吞咽障碍的早期筛查可有效提高误吸防范效果，降低吸入性肺炎发生率[4]。在国外吞咽障碍的初期筛查工作多由护士进行。护士作为初筛者，如果能够准确评估患者的吞咽功能，将对吞咽障碍的管理起到举足轻重的作用，建议入院24 h内完成[5]。用于吞咽障碍早期筛查的评估方法较多，经过本科临床遴选，选取简便实用的洼田饮水试验联合指氧饱和度监测的方法作为初筛；洼田饮水试验评估可疑者，采用才藤氏吞咽障碍7级评估法进一步评估患者吞咽与进食情况。

2.1.1规范培训洼田饮水试验 洼田饮水试验联合指氧饱和度监测是判断误吸危险的安全简便方法之一[6]。筛查发现有误吸风险的患者，应尽早鼻饲，并尽早予以专业的康复指导。洼田饮水试验是让患者采取半坐位或坐位，依次饮下1～3汤匙水，若无呛咳，再嘱患者饮水30 mL。试验分为5级。Ⅰ级：1次顺利喝完无呛咳，可正常进食；Ⅱ级：分2次以上喝完，没有呛咳及停顿；Ⅲ级：能1次喝完但存在呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完且有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，很难全部饮完[7]。正常：Ⅰ级；可疑：Ⅱ级；异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。同时观察患者指血氧饱和度下降情况，下降大于2%则属于吞咽异常。洼田饮水试验Ⅱ级以上者行才藤氏吞咽障碍7级评价法进一步评估患者的吞咽与进食情况。但需注意的是，意识障碍患者和失语患者不适用洼田饮水试验，无症状误吸者也无法查出[8]。

2.1.2规范培训才藤氏吞咽障碍7级评价法 吞咽障碍程度分为7级。7级：摄食吞咽没有困难。6级：轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，口腔残留物较少，无误咽，这种程度不一定要进行咽下训练。5级：口腔问题。虽然无误咽，但存在吃饭时间延长，口腔摄食障碍，口腔内残留物较多，摄食时需要他人的提醒或监视，此期是吞咽训练的适应证。4级：机会误咽。有时误咽或咽部残留明显，经过一口食量的调整和调整进食姿势或咽下代偿后可以充分防止误咽，水和营养大多经过口腔摄入，可能需要间歇性的静脉营养补给，可以积极地进行咽下训练。3级：水的误咽。存在水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态后有一定效果，大多数情况下需要静脉营养支持，有可能进行直接咽下训练。2级:食物误咽，水和营养基本由静脉供给，可以尽管进行间接训练，直接训练需要专门设施进行。1级：唾液误咽。连唾液都产生误咽，无吞咽反射或呼吸状态欠佳，不能进行直接训练，必须进行持续静脉营养支持[9-11]。评分1～3级者遵医嘱鼻饲饮食，请康复科会诊，康复治疗师进行吞咽功能的直接训练；评分4～6级者可由经过培训的护士进行摄食训练和吞咽功能的基础训练。评分7级可正常经口进食。才藤氏吞咽障碍7级评估法现已大量应用于吞咽障碍患者临床诊断与康复治疗中，对于指导患者如何进食具有较好的临床实用价值[10]。

2.2做好心理护理及健康教育 吞咽障碍的患者常常因呛咳、进食困难、疲乏等出现焦虑、抑郁等情绪，甚至失去生活信心。护士应及时与患者和家属充分沟通，了解患者和家属的需求，及时给予心理疏导，并讲解早期康复的重要性及康复过程，展示吞咽障碍恢复成功案例，鼓励患者及家属尽早积极主动参与康复，严重焦虑抑郁者可寻求专业的心理治疗师帮助，必要时辅以药物治疗。

2.3摄食管理 吞咽困难患者常因摄食困难导致营养障碍，尽早进行进食方式的干预及个性化的健康教育，可最大限度地减少患者营养不良的发生。

2.3.1进食体位及食具选择 取坐位或半卧位，头略前倾，护理人员立于患者健侧喂食，进食结束后，抬高床头30°～45°，保持半小时，以防止食物反流发生的风险[12]，避免卧位进食或经偏瘫侧口腔进食。协助患者用经过改良的筷子或大手柄的勺子、有吸盘的碗进食，防止误吸[13]。

2.3.2食物类型选择 选择患者喜爱的营养丰富易消化的富含蛋白、低盐低脂、高维生素食物，可将食物调成糊状或制成软烂食物，做成患者喜欢的口味，如粥类、汤类、蛋羹、果汁类，有利于患者吞咽。液体食物易出现呛咳，尽量避免[12]。

2.3.3吞咽方法的指导 偏瘫患者吞咽时头偏向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内；行点头样吞咽动作，利于食物进入食道[14]。对不能自行吞咽的患者，应尽早鼻饲流质饮食，并加强留置胃管的护理。

2.4早期康复护理指导 如何进行吞咽障碍的早期功能训练是康复培训的核心，护士可早期对患者进行吞咽功能的基础训练。

2.4.1口腔周围肌肉的基础训练 指导患者发b、p、m音训练口唇的力量，通过发a、o、e等元音增强唇运动灵活性,并进行微笑、噘嘴、呲牙、缩唇吹蜡烛、吹口哨、吹泡泡等训练。

2.4.2舌部运动的训练 指导患者伸舌向上、下、前、后、左、右等各个方向的主动训练，也可用湿纱布包住患者的舌头，协助患者向各个方向做舌的被动运动[14]。每天3次，每次运动5～10 min。

2.4.3面肌训练 鼓励患者吮吸、鼓腮、露齿、空咀嚼或嚼口香糖[9]。鼓励患者最大限度地做咬合动作，肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍，也可让患者口含压舌板，护士或指导家属往外拔，患者尽量使之不被拔出[15]。这些运动可刺激颊肌、咬肌、轮匝肌，促进吞咽功能恢复。

2.4.4咽部冷刺激与空吞咽 用棉签蘸冰水刺激患者的咽后壁、上颚部、舌根部进行感觉刺激训练[16]，每天2～3次,每次5～10 min，然后嘱患者做空吞咽动作，如果出现恶心、呕吐须立即终止刺激[17]。

2.5制定吞咽障碍分级管理干预方案 设立由临床医生、康复治疗师、护士、营养医生、心理咨询师等组成的多学科合作团队，制定以护士为主导的住院患者吞咽障碍筛查与分级干预方案[18]。各病区管床护士首先应用洼田饮水试验进行初筛，若洼田饮水试验结果为Ⅱ级以上时，采用才藤氏吞咽障碍7级分级法进一步评估患者吞咽功能与进食情况。分级为7级，患者可正常经口进食；分级为4～6级时，由经过培训的吞咽护士进行摄食指导，包括食物的种类与调配，进食环境与顺序、进食器皿、进食姿势与体位等的指导[10]，并早期进食吞咽功能的基础训练；分级为1～3级时，立即汇报主管医生，根据医嘱留置胃管，并做好鼻饲饮食的规范护理，同时请康复科会诊，由康复治疗师指导进行吞咽功能进一步的康复训练。存在营养障碍风险较高的患者请营养科医生进行相应营养干预。焦虑抑郁明显，甚至存在轻生念头的患者及早请心理咨询师进行心理干预，必要时辅以药物治疗。

3 规范专科护理操作

吞咽障碍的患者病情较重，潜在风险较高，安置胃管，甚至气管切开、气管插管者较多。鼻饲饮食者鼻饲前需回抽胃液确定在胃内且残留物不超过200 mL方可喂食；抬高床头至少30°，鼻饲完毕后保持半卧位或坐位30 min以上以防止误吸或反流[19]。对留置胃管、气管切开或气管插管的患者每日行口腔护理3次，并严格做好气道管道护理的无菌技术操作。

4 成立吞咽障碍管理小组

设置1名吞咽质控员，负责管理科室吞咽护理工作，分享典型或特殊病例，进行经验分享、疑难解答，推送文献、学术前沿问题和相关资料，供小组成员学习和参考[18]。定期为不同层次的护士进行吞咽功能相关知识及技能的培训与考核，做好相关记录。按计划实施并用PDCA循环法坚持质量控制，保障吞咽障碍管理工作的持续完善和改进。成立科研兴趣小组，对吞咽障碍的相关问题及取得的成效进行进一步的总结和探讨。

5 延续性护理

对吞咽障碍者建立微信群，有条件的医院可设立专科护理门诊，专人管理并回答患者及家属的咨询，及时调整患者的治疗或康复方案。根据患者和家属的具体情况提供个性化的吞咽障碍健康教育[20]。定期随访了解患者的吞咽功能及营养状况、心理状况，及时给予正确的建议及指导，提高患者生活的质量，降低再次入院率[21]。

总之，以护士主导的吞咽障碍早期筛查，能尽早识别患者的吞咽问题，针对吞咽障碍程度及早进行康复分级干预，通过多学科团队合作，从病情治疗、营养管理、康复治疗、健康教育、心理干预等全方位管理患者，确保进食安全，保证营养的摄入[18]，促进吞咽功能尽早恢复，有效降低吞咽障碍并发症，显著改善患者临床预后。对专科护士而言，进行吞咽障碍的早期筛查及分级干预的相关培训，提高了护士吞咽障碍康复护理的相关技能及知识，拓宽了临床护士工作职能范围和知识面，提升了专科护士的整体综合能力，促进了护理专科的整体发展，满足了多元化的临床护理需求。