妊娠合并脑血管疾病57例临床分析*

冯 娜，苏春宏，印贤琴，陈敦金，林 琳

(广州医科大学附属第三医院妇产科，广东省产科重大疾病重点实验室，粤港澳母胎医学高校联合实验室，广东省母胎医学工程技术研究中心，广州 510150)

脑血管疾病是各种病因导致脑血管发生病变引起脑部疾病的总称，临床上可分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病[1]。由于妊娠期特殊的生理状态，妊娠合并脑血管疾病是全球孕产妇的主要致死性疾病之一[1-3]。妊娠期妇女发生出血性脑血管疾病的病因有：高血压，动脉瘤，动静脉畸形，血管病变和血液系统疾病等[3-4]。缺血性脑血管病的病因有：先兆子痫和子痫，动脉、静脉血栓形成，血管病变，羊水栓塞及夹层动脉瘤等[3-4]。现通过回顾分析妊娠合并脑血管疾病的病因、临床表现、诊治及母儿预后，旨在加强医护人员对妊娠合并脑血管疾病的认识，为早期识别妊娠合并脑血管疾病及其临床诊疗提供临床思路。

1 资料及方法

1.1 资料来源 收集2009年1月1日至2021年7月30日于广州医科大学附属第三医院诊治的57例妊娠合并脑血管疾病患者的病例资料。纳入标准:本次妊娠中新发生的脑血管疾病，出院诊断包含脑室内出血、蛛网膜下腔出血、颅内静脉系统血栓形成、脑梗死。

1.2 方法 回顾分析患者的资料，包括一般情况、临床表现、发病孕周、病因、处理、妊娠结局及转归等。

1.3 统计学处理 采用描述性方法进行分析。

2 结 果

2.1 妊娠合并脑血管疾病患者的一般资料 57例妊娠合并脑血管疾病的患者中，出血性脑血管病41例，占71.9%，其中脑室内出血34例，蛛网膜下腔出血7例；缺血性脑血管病16例，占28.1%，其中颅内静脉系统血栓形成8例，脑梗死8例。出血性脑血管病与缺血性脑血管病患者的发病年龄中位数分别为33岁和27岁，既往脑血管疾病史者各有1例。妊娠合并出血性及缺血性脑血管病患者中，均以自然妊娠为主，且大部分为经产妇、不规律产检、由外院转诊入院者。出血性脑血管病发病时间主要在孕28～42周，缺血性脑血管病发病则主要为<28孕周，见表1。患者既往均否认吸烟饮酒及放射性物质接触史。

2.2 妊娠合并脑血管疾病的病因和临床症状 57例妊娠合并脑血管疾病患者中合并子痫前期或子痫者22例(占38.6%)，脑动静脉畸形者7例(占12.3%)，血液系统疾病者5例(占8.8%)，继发性凝血功能障碍者2例(占3.5%)，妊娠期急性脂肪肝者2例(占3.5%)，合并HELLP综合征者1例(占1.8%)，合并烟雾病者1例(占1.8%)。妊娠合并脑血管疾病常见的首发症状是头痛(23例，占40.4%)、意识障碍(16例，占28.1%)，其次是头晕、恶心呕吐、抽搐、乏力等。

2.3 妊娠合并脑血管疾病的诊断和处理 57例妊娠合并脑血管疾病患者，其中39例行电子计算机断层扫描(CT)检查，16例行磁共振成像(MRI)检查，4例行磁共振静脉造影(MRV)检查，7例行数字减影血管造影(DSA)检查进行确诊。影像学检查发现出血性脑血管疾病的单发性出血的部位依次为脑叶出血(25例)、蛛网膜下腔出血(7例)、基底节出血(4例)、小脑出血(3例)、丘脑出血(2例)；多发性出血部位常见为脑叶出血合并蛛网膜下腔出血(3例)。缺血性脑血管疾病的常见部位依次为脑静脉窦(6例)、脑小静脉(3例)、多发腔隙性(3例)、脑叶(2例)、大脑后动脉(1例)、部位不详(1例)。患者入院后均请专科会诊，指导专科诊疗。57例妊娠合并脑血管疾病的患者中38例行保守治疗，19例在全麻下行急诊手术治疗，手术方式主要为颅内血肿清除术和或脑室引流术，均未行非计划外二次手术，术后恢复效果良好者11例，其中9例行头颅手术的同时行急诊剖宫产终止妊娠。

2.4 妊娠合并脑血管疾病的母儿结局 57例妊娠合并脑血管疾病患者中位住院时间23.5d。因病情危重进入重症医学科进一步治疗者45例。57例患者有53例在确诊脑血管疾病后即终止妊娠，3例在孕足月后择期剖宫产，1例失访。终止妊娠患者中46例行剖宫产术，2例经阴分娩，2例人工流产，2例药物流产，1例自然流产。46例剖宫产中，4例剖宫取胎且死胎(未满28周)。2例阴道分娩是足月自然临产。围产儿共44例，其中43例存活且经随访未发生脑血管疾病，1例出生后1周因脑出血抢救无效死亡。57例妊娠合并脑血管疾病患者中出血性脑血管疾病患者41例，18例痊愈，5例有后遗症，10例产褥期内死亡(4例院内死亡，6例因病情危重、家属放弃治疗)，2例在产后两年内死亡，6例因失访预后不详。缺血性脑血管疾病患者16例，12例痊愈，2例产褥期内死亡(1例院内死亡，1例出院后预后不良死亡)，2例因失访预后不详。

3 讨 论

3.1 妊娠合并脑血管疾病的发生率及病因 妊娠合并脑血管疾病的发病率约25～34/100000[3]。子痫前期患者在妊娠合并脑血管疾病病例中占11%～47%[3]，其发生脑血管疾病的风险增加了80%[5]。本组病例合并子痫或子痫前期者占38.6%，与文献报道一致。妊娠期孕妇发生出血性脑血管病的病因有：动脉瘤、动静脉畸形、血管病变、高血压疾病、糖尿病、心脏病、镰状细胞贫血、血小板减少症、吸烟、系统性红斑狼疮等[1,3,6-8]。妊娠合并脑出血患者中子痫或子痫前期患者可占35.29%[9]，蛛网膜下腔出血常见病因是颅内动脉瘤和动静脉畸形，其次为高血压和血液病等，但蛛网膜下腔出血风险并不因妊娠而增加[10]。缺血性脑血管病常见有脑血栓形成、脑栓塞和短暂性脑缺血发作[1,6,11]。颅内静脉系统血栓形成的发病机制尚不完全清楚，可能是继发于病理妊娠的基础上，与妊娠期间凝血系统的变化以及分娩后血容量不足和创伤导致的高凝状态有关[3,12]。颅内静脉血栓形成的高危因素还有产后出血、剖宫产、妊娠前血栓病史、子痫前期和子痫、胎盘早剥等[13]。剖宫产可使围产期脑血管疾病风险增加3～12倍[1,3,14]。本组病例中大部分为子痫或子痫前期患者，高危因素与文献一致。

3.2 妊娠合并脑血管疾病的临床症状及诊断 妊娠合并脑血管疾病的常见症状有头痛、意识障碍、头晕、恶心、呕吐、抽搐等[1,5]。本组病例中40.4%的患者首发症状为头痛，其次是意识障碍，伴随症状为头痛的患者中大部分为子痫或子痫前期患者。考虑到妊娠生理的特殊性，一般认为妊娠合并脑血管疾病常见于中晚孕期及产后6周内[1]。本组病例中，发生于孕期者44例，占77.2%，发生于产后者13例，占22.8%。因此从本组病例来看，孕期发生脑血管疾病的风险更高。

脑血管疾病发生急且病情重，主要依靠影像学进行诊断[3]。但部分妊娠合并脑血管疾病患者并无明显症状或体征，若不进行影像学检查易导致漏诊或误诊[13]。CT检查时间比MRI短，且成本低，脑出血急性期CT优于MRI[1]，但MRI能显示血肿演变的过程[2,8,15-17]。脑血管造影DSA有助于显示异常血管及血管破裂的部位，是诊断脑血管疾病的金标准[18]，但为有创性检查[1]。颅内静脉系统血栓形成中，约20%的病例CT扫描正常，MRI比CT的敏感及准确更高，且无辐射，对妊娠期颅内静脉系统血栓的早期诊断更有价值[3，14]。本组病例中通过不同影像学的检查，发现脑出血的部位依次为脑叶出血、蛛网膜下腔、基底节出血、小脑出血、丘脑出血。妊娠合并脑血管疾病主要与子痫前期或子痫相鉴别[3,9,19-20]，两者首发症状大体相同，均以头晕、头痛为主要表现。妊娠合并脑血管疾病进展快速，子痫前期或子痫疾病进展可缓慢，一般2～4周，可根据影像学等辅助检查或临床疾病进展进行鉴别，避免脑血管疾病的漏诊或延诊。

3.3 妊娠合并脑血管疾病的处理 妊娠合并脑血管疾病时应多学科参与诊疗。妊娠并非药物或手术的禁忌证[1,7,18]，如合并重度子痫前期或子痫患者，应积极对症治疗，病情控制后尽快终止妊娠[2]。对于急性大量脑出血或脑积水导致颅内压增高或脑疝形成的患者，应紧急行颅内血肿清除术或脑室引流术，密切监测胎儿情况，根据胎儿的监测及胎儿的成熟情况决定是否终止妊娠[8]。颅内静脉血栓形成患者，如无并发脑出血，症状不严重且可控，尚未足月者，可予低分子肝素抗凝治疗，待足月或病情进展严重后终止妊娠，且建议在终止妊娠后继续抗凝至产后3～6个月[3]。动静脉畸形为脑出血患者的常见原因[21]，可导致21%～48%的妊娠期自发性颅内出血[22]。妊娠期和产褥期动静脉畸形患者并不增加出血风险，可在严密监测及医生评估下继续妊娠[11,18]。也有学者认为，妊娠期和产褥期动静脉畸形破裂的风险增加[23]。因此动静脉畸形患者是否继续妊娠，仍需个体化处理。对于动静脉畸形导致的脑出血，如孕周<34周，建议于2周内积极介入治疗，术中充分给予子宫屏蔽保护，降低暴露风险，术后密切母胎监护，尽量延长孕周。如孕周≥34周，建议终止妊娠后积极介入治疗[11]。本组病例中的动静脉畸形患者均在孕期发生了破裂出血，均以手术和对症治疗。妊娠合并脑血管疾病的患者中，66.7%的患者进行药物保守治疗，其中63.2%的患者保守治疗后好转出院；33.3%的患者进行急诊手术，约一半的患者在全麻下行急诊脑血管疾病手术的同时行急诊剖宫产终止妊娠。关于终止妊娠的方式尚有争议，有学者认为，除非有剖宫产的产科指征，一般选择阴道分娩[7,15]。本组病例终止妊娠者53例，有46例剖宫产术。剖宫产原因：(1)脑血管疾病病情急且重，无产兆，短时间内不能经阴道分娩；(2)经阴道分娩过程可能会加重脑血管疾病的病情，增加并发症[17]。值得注意的是，手术会明显增加脑血栓形成[16]。本组病例中，发生于产后的脑血管疾病13例，其中出血性8例，缺血性5例。

3.4 母儿结局 妊娠合并脑血管疾病的死亡率为26%，这与医生的诊断技术和治疗策略息息相关[1]。妊娠合并脑出血的死亡率为20%～40%[15,21]。本组病例中根据有效随访及临床资料统计，妊娠合并脑血管疾病的死亡率为24.56%，52.6%的患者无后遗症。其中脑出血患者的死亡率为29.3%。存在后遗症者12.2%，主要表现为记忆力减退，上肢感觉障碍，上肢乏力等，但都在5年内恢复正常。这些患者均无再次妊娠计划，原因是担心再次发生脑血管疾病。妊娠合并脑血管疾病终止妊娠的患者中，围产儿存活率占97.7%，产后均进入儿科治疗。活产的新生儿经有效随访，至今未出现脑血管意外。子痫前期或子痫增加了脑血管疾病发生的风险，建议应自我检测血压或定期门诊随诊至产后12个月[8,19]。妊娠合并脑血管疾病患者出院后应加强随访。

妊娠合并脑血管疾病在临床上罕见，一旦发生，病情急且重，需患者及时就诊，发生孕期头痛、头晕、意识障碍、呕吐等不适时及时就诊；医生具备多学科的专业知识，以及专业的护理团队，才能早发现、早诊断、早治疗，以改善母儿预后[1,11,24]。