腰椎术后综合征的中西医诊治进展

过依莎，王辉昊，俞仲翔

(1. 上海中医药大学,上海 201203；2. 上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

腰椎术后综合征(Failed back surgery syndrome，FBSS)亦称腰椎术后残余痛，特指患者在一次或多次腰椎手术后，由于多种原因，腰骶部疼痛及下肢放射痛等症状仍然存在或反复发作。根据其病因的不同，可分腰椎手术失败综合征和腰椎术后残留症状，但目前国内临床上将两者统称为“腰椎术后综合征”。腰腿痛是现代社会极为常见且多发的病。随着科学技术的发展，脊柱外科手术率不断上升，FBSS患者数量随之增加。一般认为，其发生率在10%～40%之间[1]。FBSS患者因持续性腰腿痛，生活质量受到严重影响，且因疼痛顽固不易治愈，治疗费用也相对较高[2]。术后及时、有效的处理可以显著降低疼痛遗留率及复发率，提高患者满意度，减轻经济负担。研究显示，祖国医学及西方医学对腰椎术后疼痛的机制虽有不同的认识和治法，均取得了一定的疗效。现就中、西医诊治FBSS的临床研究进行归纳汇总，为今后治疗腰椎术后残余痛提供规范有效的参考。

1 祖国医学对FBSS的认识

祖国医学中并没有FBSS的病名，但因患者以腰腿部疼痛为主要症状，可归为“痹证”“腰腿痛”范畴，责之肝肾。《医学心悟》中有对“腰腿痛”的描述：“腰痛拘急，牵引腿足。”《丹溪心法·腰痛》认为腰痛的主要病因有5种，分别是湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积。综合文献古籍，FBSS的病因在中医学上系由“伤、瘀、虚”三者合而为病，以“伤”为因，“瘀”贯其中，以“虚”为本。FBSS的病机总属本虚标实，是一个由实转虚最后虚实夹杂的变化过程。术前以实为主，术后以虚为主，恢复后期又因虚致实，虚实夹杂。腰椎手术造成局部组织被破坏，筋断骨离，血络损伤，血溢脉外并滞留于经络之间，瘀血阻滞无以吸收消散，导致气滞血瘀，故“不通则痛”，可见腰腿部酸胀疼痛； 再者术中气血耗伤，加上术后瘀血不去，新血不生，最终气血亏虚无法濡养肢体肌肉，故“不荣则痛”，可见肢体皮肤麻木、萎软无力。临床根据患者年龄、术中出血量、手术时间及术后患者病情，FBSS主要可分气滞血瘀型、气血亏虚型及虚实夹杂型。

2 FBSS的中医治法

2.1中药内服 口服中药毒副作用小，根据患者在术后不同时期的临床表现辨证论治，效果优良。鲁嘉良等[3]对中药改善老年腰椎管狭窄症术后症状进行疗效观察，发现补阳还五汤组优于甲钴胺片联合洛索洛芬钠片组，认为补阳还五汤可促进神经组织修复，有效改善患者腰腿部疼痛、下肢麻木等症状。李丹勇等[4]的随机对照试验证实，身痛逐瘀汤可通络止痛，不仅显著缓解腰椎术后疼痛，还可减少西医止痛药的使用，降低肝肾毒副作用。彭博文等[5]研究表明，复元活血汤可显著降低术后血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、降钙素原(PCT)、高迁移率族蛋白-1(HMGB-1)、血小板计数(Plt)等水平，延长PT、APTT，说明复元活血汤有助于改善凝血功能，减轻术后炎症反应，降低术后疼痛感。外用法主要有外敷、熏蒸、熏洗，一般与针灸推拿等其他疗法联合使用，均有一定疗效。根据中医理论基础，FBSS以气滞血瘀为标，以肝肾亏虚为本，通过加减用药可活血化瘀、通络止痛以治标，亦可强筋健骨、补益肝肾以治本。

2.2中药外治 中药外治主要通过中药封包、热熨、熏蒸、塌渍等方法，使有效成分透过体表到达肌肉、骨骼、经络、脏腑来发挥作用。吴师机曾说“外治之理就是内治之理，外治之药也和内治之药同效，他们之间只是用药方法不同而已”。中药外治操作简单，效果良好，且可避免内服药物的肝肾毒性，具有“简、便、验”的优势。姜文明等[6]采用中药热盐包对腰椎孔镜术后出现椎旁疼痛的患者进行治疗(有效率92.50%)，效果优于单纯口服布洛芬缓释胶囊组(有效率75.00%)，认为热熨敷体现了中医“血得热而行”理论，将含有活血化瘀、理气止痛功效的中药通过热药盐引药入肾，在促进血液循环的基础上加快药物吸收的速度。中药外治多与针灸推拿等疗法联合使用，效果显著。程远东等[7]对腰椎间盘突出症术后患者行中药熏洗联合针灸治疗效果及预后进行分析，发现治疗后观察组总有效率95.00%远高于对照组67.50%，得出中药熏洗联合针灸确能减轻患者术后疼痛，改善功能。中药外治法理法并具，是祖国医学的瑰宝，用于治疗腰椎术后残余的各种不适症状疗效确切，值得推广。

2.3针灸治疗 针灸是中医特色疗法之一，具有无创、有效、不良反应少的多种优势，目前在临床上应用广泛。李凯明等[8]在其针灸治疗腰椎间盘突出症术后遗留疼痛的系统评价和荟萃分析中综合11篇文献，对比2组患者术后治疗总体有效率、VAS评分、JOA评分等，得出针灸对腰椎术后遗留疼痛的具有显著疗效，且安全性高。江烨[9]认为温针灸结合了传统针法与灸法优势，不但可以促进血液循环，消肿止痛，还可以缓解肌肉血管痉挛，改善腰椎功能。在其随机对照试验中，温针灸治疗腰椎间盘突出症术后后遗疼痛的总有效率为93.55%，而一般治疗组仅为73.33%，且实验组各项指标均优于对照组。徐枝等[10]临床观察发现，热敏灸能明显改善腰突症术后残余的神经症状，认为热敏灸通过感传激发患者的经络，使经气更顺畅地传至病所，疗效远优于传统艾灸。针灸简单易行且无创伤性，易被患者接受。同时可有效缓解腰椎术后患者的各种临床症状，因此在FBSS的治疗上应用价值较高。

2.4推拿手法 推拿是中医以脏腑、经络为理论基础，常用来医治伤病的方法，适用于各种痹证、痛症、痿证。FBSS患者术后气滞血瘀，不通则痛。推拿可加速局部血液循环，松解肌肉痉挛，从而实现舒经活络、行气活血，祛邪止痛。张兴国等[11]对27例腰椎间盘突出症术后早期残留臀部疼痛的患者采用松解、点拨、整理手法等治疗，优良率达88.89%，表明推拿手法具有镇痛作用，起效快，安全性高。李伟[12]研究证实，中医推拿联合中药外敷可减轻腰椎间盘突出症患者疼痛，改善腰椎功能。推拿手法治疗可调节人体神经递质，减少致痛物质的产生，加速炎症因子的代谢，因此阵痛效果显著。推拿手法以人疗人，以“持久、有力、均匀、柔和、深透”为基本要求，可缓解腰背肌痉挛、松解粘连、改善循环、促进炎症吸收，有效减轻FBSS患者症状及痛苦。

2.5功法锻炼 功法锻炼是具有中医特色的主动治疗方法。未进行或未能坚持科学的康复锻炼是造成术后不适的重要原因，因此功法锻炼在腰椎术后的治疗中具有重要的临床意义。安军伟等[13]通过实验得出石氏伤科强筋功法可减轻经皮穿刺臭氧消融术后患者的疼痛，还可以提高腰椎活动度及增强腰背肌力量，并且降低术后复发率。邱承玺等[14]的研究也发现功法锻炼可降低椎间孔镜患者术后的躯体痛感、提高直腿抬高高度、提高生活质量。腰椎术后进行功法锻炼可以有效地增强背部肌肉的最大力量，从而提高脊柱的稳定性，平衡背部肌肉力量的发展，减少腰背部受伤的风险，并减少术后腰腿痛的出现，是一种有效的治疗方法，值得推广。

2.6其他 除了传统中医药治疗方法以外，还有结合现代科技发展而来的中药离子导入、电针、畲医发痧法等。宁锋等[15]研究发现独活寄生汤通过口服及离子导入治疗对腰腿痛均有显著效果，但离子导入是通过“经皮给药”途径，不良反应少，治疗时间短且见效快，因此临床应用价值较高。马洪举等[16]对比电针腰三针穴与常规药物治疗腰椎间盘突出症术后残留症状，发现电针治疗可明显缓解术后残留疼痛症状，且效果维持时间比传统西药长，效果更好。金掌等[17]认为畲医发痧法可通利血脉，通畅筋脉、鼓动气血，将该法应用于腰椎椎间孔镜术后的患者，康复优良率达93.3%，能减轻术后疼痛，缩短康复时间。

3 现代医学对FBSS的认识

1991年，North等[18]首先提出了“腰椎手术失败综合征(Failed back surgery syndrome)”，并用该术语描述脊柱手术后复发下腰痛的病症。一直以来，FBSS的定义由于暗示手术失败及对术者指责的含义而存在争议，因此目前为避免不必要的医疗纠纷，更倾向于将FBSS译为“腰椎术后综合征”或“腰椎术后残余痛”。

目前西医认为FBSS的发病与患者本身、手术操作及术后恢复等多方面因素相互作用有关，但其具体作用机制尚不明确。Sebaaly等[19]研究表明，FBSS的病因主要可分为术前、术中和术后3个方面，医患双方的原因均有。①术前：患者有心理障碍(如焦虑、抑郁等)及社会问题(法律诉讼、工伤赔偿等)[20]；医者未向患者正确传达手术干预的目标，使患者期望过高。②术中：医者漏诊或误诊，选择了错误的手术方案或者受影像学检查误导而定位到错误的责任节段，未解决根本病因；减压不彻底，术后残留的突出物继续压迫神经或脊髓，使得腰腿痛等症状持续存在；破坏了骨骼和软组织的正常解剖结构，导致腰椎失稳继发一系列并发症；神经组织在电凝止血及磨除骨赘的过程中受损[21]。③术后：邻近节段退变、硬膜外瘢痕形成、自身免疫性炎症、感染等都将导致腰腿痛复发或长期存在的情况。

FBSS的病理过程主要和腰椎术后瘢痕修复有关。Liang等[22]认为，一方面伴随瘢痕生成而产生的炎症反应会直接刺激到神经根，引起明显的疼痛及神经症状；另一方面，纤维结缔组织不断增生，填充入组织之间，会引起硬脊膜、神经根及血管粘连，并且产生压迫。因此瘢痕体质的腰椎病患者相比于常人，术后得FBSS的风险更高。

4 FBSS的西医治法

4.1一般疗法 国外认为FBSS的治疗应采用多学科合作的疼痛管理模式，首先可尝试心理干预及物理疗法，再采用更具侵入性的方式。有效的心理干预可以减轻患者心理压力，通过改变其认知行为而减轻疼痛的主观感觉。孙晓梅等[23]对148例老年腰椎管狭窄症术后患者随机分组护理后，发现对患者实施心理护理干预后可有效加速康复、提高满意度并减少并发症。而物理疗法例如术后的功能锻炼，可以帮助患者优化步态和姿势，并改善肌肉力量和身体机能，有助于提高脊柱的稳定性[24]。最近的荟萃分析显示，腰椎手术后进行系统的功能锻炼联合常规术后康复在VAS评分、ODI评分、JOA评分及SF36量表评分均优于常规术后康复的患者[25]。

4.2口服药物 口服药物主要包括非甾体类抗炎药和阿片类药物，同时可配合肌松剂、营养神经药及抗抑郁药对症治疗。非甾体类抗炎药可有效减轻持续性下腰痛，但短期内大剂量服用有肝肾损害及消化道溃疡等不良反应，亦可影响关节软骨的再生，增加不愈合风险[26]。阿片类药物止痛效果极佳，常用于缓解术后严重疼痛，但因其具有明显成瘾性及恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等较多的不良反应，一般与非甾体类抗炎药联合使用来提高疗效并降低阿片类药物的不良反应[27]。另外对于存在肌肉痉挛的腰腿痛患者，肌松剂是良好的治疗选择。若合并有抑郁症，可对症使用抗抑郁药辅助治疗。

4.3微创介入

4.3.1硬膜外类固醇注射 硬膜外注射(ESI)通过经椎板间、经椎间孔和经骶管3种途径，将类固醇等药物注射到硬膜外腔，是治疗神经根型疼痛的常用方法。腰椎手术虽能移除对神经根造成压迫的组织，但炎症反应不会立即消失，且手术本身也会引起神经根充血水肿。有研究证实，类固醇可抑制多种促炎性介质的合成和释放而抗炎，减轻神经根血管通透性而消除水肿，抑制痛觉神经纤维的传递而止痛，因此ESI可有效提高手术的远期疗效[28-30]。Hu等[31]对60例行经皮内镜下椎间盘切除术的患者进行回顾性研究，发现术后硬膜外类固醇注射可明显缓解腰腿痛及促进功能恢复。孙启钊[32]研究发现，在PTED行髓核摘除后辅以硬膜外注射，可以减轻患者术后残留痛，提高早期疗效。其注射药物为甲钴胺、复方倍他米松和利多卡因的混合物，可营养神经、抗炎消肿、局麻止痛并缓解肌肉痉挛，3种药物共同起到了快速康复的效果。微创联合硬膜外注射，可直接将药物注入炎症较重的靶点部位，且可避免误伤硬膜囊，起到优势互补的协同作用。

4.3.2经皮粘连松解 经皮粘连松解术主要是通过将透明质酸酶等加入到局麻药、类固醇、高渗盐水等药物中一起注入至粘连的神经根处，以降低细胞间质的粘性、促进手术后局部水肿或血肿的消散，达到止痛的目的。腰椎手术后可形成硬膜外纤维化瘢痕，有20%～36%的FBSS患者因术后粘连及瘢痕组织压迫神经根导致腰腿疼痛。Kim等[33]的研究证实使用曲安奈德和透明质酸酶进行硬膜外注射的FBSS患者比单独使用曲安奈德或者单独使用透明质酸具有更长的减轻疼痛和改善功能的长期疗效。目前国内应用该方法治疗FBSS较少，临床效果有待证实。

4.3.3射频消融 射频消融技术可在诊断性注射后对目标神经进行损毁，从而阻断痛觉神经的传导，适用于腰椎小关节源性疼痛的FBSS患者。中老年人群因小关节退化，骨赘增生，易导致脊神经后内侧支受压而产生疼痛。李忠海等[34]认为下腰痛的产生可能来源于脊神经背内侧支受激惹，并通过随机对照试验得出脊神经背内侧支射频毁损术治疗腰椎术后慢性腰痛效果显著优于局部神经阻滞的结果。但由于小关节结构复杂，脊神经后内侧支定位较难，对操作者的技术要求较高。

4.3.4脊髓电刺激 脊髓电刺激用于治疗难治性慢性疼痛，FBSS为其主要适应证之一。其方法为将刺激电极置入硬膜外腔，通过电脉冲刺激脊髓后角的感觉神经元和后柱传导束，阻断疼痛信号传导而止痛。罗裕辉等[35]通过观察SCS对小鼠外周神经损伤引起的机械痛敏和热痛敏的缓解情况以及运动功能影响程度等观察发现，SCS可通过降低DGR中小神经元的兴奋性而抑制神经病理性疼痛。多项研究表明SCS可有效降低患者疼痛评分，提高生活质量及患者满意度等[36]。目前国内多见SCS用于脊髓损伤后神经源性膀胱，临床效果已得到广泛认同。

4.3.5椎间孔镜 椎间孔镜是一种新型的内镜微创技术，在局麻下通过微小的皮肤切口，应用脊柱微创手术器械及椎间孔镜成像和图像处理系统，能够彻底切除突出或脱垂的髓核，精准清除增生的骨质，纠正椎管狭窄和修补破损纤维环，并且最大限度地保持纤维环的完整性和脊柱的稳定性[37]。杜峰等[38]对比了椎间孔镜与传统手术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效，发现两种术式都可取得相近的良好疗效，但椎间孔镜组手术时间、术后住院时间及卧床时间更短，因而更利于患者快速康复。且孔镜不但麻醉风险低，而且对椎管内及其周围组织的破坏性小，近、远期效果均较为理想。对于术后复发单纯性腰椎间盘突出症患者，更推荐行经皮椎间孔镜下髓核摘除术。

4.4手术翻修 目前，传统手术治疗FBSS并不是最佳的选择，手术翻修次数越多手术成功率越低。并且手术翻修存在术后解剖层次混乱、感染率高、新生瘢痕粘连等问题。其绝对适应证为大小便失禁、严重的运动性肌无力、在完全卧床休息的情况下仍然存在进行性神经功能损害[39]。一般复发性椎间盘突出症选择微创椎间盘切除术，合并脊柱不稳时选择更彻底的植骨融合术。目前腰椎椎体间融合术(LIF)主要包括后路的LIF、经椎间孔入路的LIF、极外侧入路的LIF、侧前方入路的LIF、前方入路的LIF。手术方式的选择应综合考虑初次手术术式及再次手术前影像学资料的情况而定。

5 小结与展望

FBSS的治疗方法多样，中西医各有优劣。对于术后早期及无手术指征的患者，中医药治疗有显著疗效，操作简便、无创伤、价格低廉，易被患者接受。但其劣势主要为治疗时间较长，且尚无研究证实其远期疗效。西医止痛药效果立竿见影，但其对肝肾功能损害较大，不良反应多。目前微创治疗受到较多患者青睐，但也存在治疗不够彻底，容易复发的弊端。总之临床上医者应首先明确FBSS病因，结合相关影像学等辅助检查选择合适的治疗方法。中医药治疗FBSS效果确切，日后临床上应中西医结合优势互补，以期取得更好的疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。